劉玉環(huán) 路笑穎 唐麗娟 馬小焱 楊語嫣 曹亞景 孫紀(jì)新

心血管病是威脅我國(guó)居民健康的重大公共衛(wèi)生問題之一，據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》報(bào)道，心血管病死亡率居首位，尤其是缺血性心臟病與缺血性腦卒中作為主要的心血管疾病，其死亡率在不斷增加[1]?？寡“孱?、他汀類等藥物作為心血管病二級(jí)預(yù)防的主要措施，可以有效降低心血管病死亡率[2,3]。但目前我國(guó)二級(jí)預(yù)防藥物的使用率并不理想，一項(xiàng)基于31個(gè)省的調(diào)查顯示，在自報(bào)有缺血性心臟病和(或)缺血性腦卒中疾病史人群中，僅有34.2%的人服用抗血小板和(或)他汀類藥物[4]。目前對(duì)河北省心血管二級(jí)預(yù)防用藥情況的研究較少，周筠等[5]于2017年對(duì)河北省農(nóng)村腦卒中患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示患者二級(jí)預(yù)防合理用藥率較低且服藥依從性不佳。本研究基于2014至2019年河北省心血管病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項(xiàng)目(簡(jiǎn)稱“高危篩查項(xiàng)目”)所采集的數(shù)據(jù)，評(píng)估河北省社區(qū)人群中既往患有心血管疾病患者的二級(jí)預(yù)防用藥情況，并且明確其與個(gè)體特征之間的關(guān)聯(lián)聯(lián)系。有利于對(duì)重點(diǎn)人群實(shí)施綜合化的個(gè)體干預(yù)措施，為河北省心血管病二級(jí)預(yù)防提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 心血管病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項(xiàng)目(簡(jiǎn)稱“高危篩查項(xiàng)目”)是財(cái)政部和國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(現(xiàn)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì))于2014年立項(xiàng)資助的重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目[6]。2014年9月至2019年11月，高危篩查項(xiàng)目綜合考慮地理環(huán)境、人口結(jié)構(gòu)(民族分布)以及暴露風(fēng)險(xiǎn)因素和疾病模式等因素，同時(shí)考慮當(dāng)?shù)厝丝谝?guī)模、人口穩(wěn)定性和項(xiàng)目支持能力，在河北省選取了11個(gè)項(xiàng)目點(diǎn)(覆蓋河北省11個(gè)地級(jí)市，分別為張家口市宣化區(qū)、邯鄲市大名縣、邢臺(tái)市清河縣、石家莊市裕華區(qū)、廊坊市三河市、承德市承德縣、保定市曲陽縣、衡水市神州市、滄州市黃驊市、唐山市遵化市、秦皇島市撫寧區(qū))開展該調(diào)查。調(diào)查對(duì)象的年齡35～75歲，且過去12個(gè)月在該地區(qū)至少居住6個(gè)月。調(diào)查對(duì)象均簽署了知情同意書。見圖1。

圖1 調(diào)查對(duì)象入選流程圖

1.2 數(shù)據(jù)收集及研究變量定義 每個(gè)調(diào)查對(duì)象均被測(cè)量血壓、血脂、血糖、身高和體重。血壓測(cè)量時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)的電子血壓計(jì)(Omron HEM-7430)，在調(diào)查對(duì)象靜坐5 min后，測(cè)量其右上臂血壓2次，如果2次收縮壓差值>10 mm Hg，則測(cè)量第3次，最終血壓為后2次測(cè)量血壓的平均值。與美國(guó)JNC和中國(guó)指南中的定義[7-9]一致，高血壓被定義為平均收縮壓≥140 mm Hg或平均舒張壓≥90 mm Hg，或自報(bào)在過去2周內(nèi)服用降壓藥物。測(cè)量身高和體重之前，囑調(diào)查對(duì)象脫去外套、鞋帽，根據(jù)中國(guó)肥胖工作組的建議[10]，體重指數(shù)(BMI)被定義為體重(kg)/身高(m)的平方，BMI在18.5～23.9 kg/m2為正常體重，BMI<18.5 kg/m2為低體重，BMI在24～27.9 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2被定義為肥胖。經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員通過自主設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查來收集調(diào)查對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)特征、生活方式、疾病史和藥物使用情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SAS 9.4(版本)和R3.4.1(版本)軟件，描述患有缺血性心臟病和(或)缺血性腦卒中患者使用抗血小板藥物或他汀類藥物的總體的使用率和不同亞組人群的使用率。分析不同性別、城鄉(xiāng)、不同教育程度、不同家庭收入、有無高血壓病史、有無糖尿病史下各個(gè)年齡層(35～44歲，45～54歲，55～64歲和65～75歲)人群的藥物[他汀和(或)抗血小板藥物]使用情況。使用多變量混合效應(yīng)模型，以社區(qū)水平作為隨機(jī)截距效應(yīng)，分析患者個(gè)體水平的特征與二級(jí)預(yù)防藥物使用的關(guān)聯(lián)。分析的因素包括年齡、性別、城鄉(xiāng)、教育水平、職業(yè)、家庭年收入水平、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、BMI分組及診斷年限。獨(dú)立變量是缺血性心臟病和(或)缺血性腦卒中患者自報(bào)服用抗血小板藥物和(或)他汀類藥物。本研究排除了年齡，家庭年收入，教育程度或BMI變量中存在缺失值的調(diào)查對(duì)象。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象特征 在126 331名調(diào)查對(duì)象中，有4 496名報(bào)告有缺血性心臟病和或缺血性腦卒中，其中有缺血性心臟病40.19%(1 807)，有缺血性腦卒中57.45%(2 583)，兩種都有2.36%(106)。診斷平均年限5.7年(IQR：2～7)。在患有心血管病的調(diào)查對(duì)象中，男2 371例(52.7%)，平均(61.7±7.7)歲，其中吸煙21.31%，診斷高血壓59.90%，診斷糖尿病22.00%。見表1。

表1 患缺血性心臟病和或缺血性腦卒中調(diào)查對(duì)象特征 例(%)

2.2 心血管病患者中二級(jí)預(yù)防藥物使用情況 在4 496 名調(diào)查人群中，自報(bào)服用抗血小板藥或他汀類藥物的比例是26.33%。在四種服藥類型中，缺血性心臟病患者服用任何兩種二級(jí)預(yù)防藥物和抗血小板藥的比例低于缺血性腦卒中患者，但是服用他汀類藥物和同時(shí)使用兩種藥物的比例高于缺血性腦卒中患者。二級(jí)預(yù)防藥物使用率隨著年齡增加而升高(P=0.03)。男性服用二級(jí)預(yù)防藥物比女性更常見(29.10% vs 23.25%，P<0.01)。城市比農(nóng)村地區(qū)抗血小板藥或他汀類藥物使用率更高(P<0.001)。教育程度較高的抗血小板藥或他汀類藥物使用率更高(P<0.001)。農(nóng)民使用率明顯低于非農(nóng)民(P<0.001)。收入較高群體抗血小板藥或他汀類藥物使用率更高(P<0.001)。高血壓(P<0.001)或糖尿病(P<0.001)人群使用率更高。隨著BMI增加使用率越高(P=0.004)。在吸煙、飲酒、診斷年份中的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。缺血性心臟病和缺血性腦卒中人群中二級(jí)預(yù)防藥物使用率在不同的個(gè)體特征間略有差異。見表2、3。

表2 患缺血性心臟病和或缺血性腦卒中調(diào)查對(duì)象特征二級(jí)預(yù)防藥物使用情況 例(%)

表3 患缺血性心臟病或缺血性腦卒中服用抗血小板藥或他汀類藥物患者特征 例(%)

2.3 個(gè)體特征與二級(jí)預(yù)防藥物使用的相關(guān)性 在混合模型中，我們發(fā)現(xiàn)女性(OR=0.76,95% CI 0.62～0.94)、農(nóng)村地區(qū)(OR=0.28,95% CI 0.13～0.60)、既往診斷心血管疾病>7年(>7年：OR=0.69,95% CI 0.52～0.91)的調(diào)查對(duì)象報(bào)告服用抗血小板藥或他汀類藥物的可能性更低。教育程度越高(初中：OR=1.27,95% CI 1.02～1.59大學(xué)及以上：OR=1.82,95% CI 1.14～2.90)、患有高血壓(OR=1.37,95% CI 1.14～1.66)的調(diào)查對(duì)象服用抗血小板藥物或他汀類藥物的可能性更高。見圖2。

圖2 多變量回歸模型評(píng)估個(gè)體特征與報(bào)告使用二級(jí)預(yù)防藥物之間的相關(guān)關(guān)系

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，在126 331名調(diào)查對(duì)象中，有4 496名報(bào)告有缺血性心臟病和(或)缺血性腦卒中，其中自報(bào)服用抗血小板藥或他汀類藥物的比例是26.33%。二級(jí)預(yù)防藥物使用率隨著年齡和BMI的增加而升高，并且在男性、城市、高教育程度、非農(nóng)民、收入較高、高血壓、糖尿病人群中服藥率較高。缺血性心臟病和缺血性腦卒患者的服藥情況在不同的個(gè)體特征間也存在差異。我們將女性，農(nóng)村地區(qū)人口，既往診斷心血管疾病>7年患者作為重點(diǎn)人群，以便對(duì)其實(shí)施心血管病二級(jí)預(yù)防用藥的重點(diǎn)干預(yù)。

本研究結(jié)果中抗血小板和他汀類藥物的服藥比例與2004至2008年在中國(guó)的一項(xiàng)大規(guī)模研究相比都大大提高(21.6%vs 10.6%,15.8%vs 1.4%),這與2009年的醫(yī)療改革有著密不可分的關(guān)系[11]。但本研究結(jié)果中抗血小板藥或他汀類藥物的服藥比例26.3%明顯低于同期該項(xiàng)目基于11個(gè)省的調(diào)查水平34.2%[4],提示與全國(guó)水平相比河北省仍有很多不足。本研究中性別、城鄉(xiāng)、教育程度、高血壓史、心血管疾病診斷年限作為影響心血管病二級(jí)預(yù)防用藥可能性的因素，與岳贊等[12-14]的研究相似。高學(xué)歷人群服藥可能性高無疑與其受到的高等教育有著密不可分的關(guān)系，而高血壓作為心血管疾病的主要致病因素[15]，因?yàn)榛颊咴诜酶哐獕核幬飼r(shí)會(huì)同時(shí)服心血管疾病藥物，從而導(dǎo)致服藥可能性高。女性、農(nóng)村地區(qū)人口、既往診斷心血管疾病>7年的人群服藥可能性較差，因此我們要將其作為重點(diǎn)人群并加大干預(yù)措施。對(duì)于既往診斷心血管疾病>7年的患者，由于長(zhǎng)期的患病使其服藥意識(shí)降低，相關(guān)研究表明，缺血性腦卒中5年內(nèi)平均復(fù)發(fā)率>40%[16,17]，對(duì)此我們要定期隨訪詢問其服藥情況并對(duì)未按規(guī)定服藥者進(jìn)行健康說教，從而提高服藥可能性。

在以社區(qū)水平為隨機(jī)截距效應(yīng)的混合模型中，與多因素Logistic回歸相比可以更好的分析在基線水平差異下患者個(gè)體水平變量與服藥之間的關(guān)系，從而為河北省心血管病二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀提供有力依據(jù)。但本研究還有許多局限性值得我們注意：(1)研究對(duì)象疾病史來自患者自報(bào)，會(huì)存在漏報(bào)率從而對(duì)二級(jí)預(yù)防用藥造成影響。但有研究發(fā)現(xiàn)心血管疾病的自我報(bào)告與病例診斷數(shù)據(jù)之間有較強(qiáng)的一致性[17]，因此由患者自報(bào)確定的研究對(duì)象對(duì)本研究也有一定的價(jià)值。(2)研究對(duì)象的用藥情況也來自調(diào)查對(duì)象自我報(bào)告，會(huì)存在回憶偏倚從而降低二級(jí)預(yù)防服藥率。(3)缺乏主觀原因的收集，例如研究對(duì)象對(duì)心血管病二級(jí)預(yù)防用藥的認(rèn)識(shí)態(tài)度，以致無法分析服藥率低的直接原因。

綜上所述，在患有缺血性心臟病和(或)缺血性腦卒中的研究對(duì)象中有26.3%的人自報(bào)服用抗血小板藥或他汀類藥物，總體服藥率較低，特別是在女性、農(nóng)村地區(qū)、既往診斷心血管疾病>7年的患者中。我們要加強(qiáng)心血管病二級(jí)預(yù)防的干預(yù)，尤其對(duì)重點(diǎn)人群制定個(gè)性化的干預(yù)，健全完善心血管疾病患者的隨訪系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，使河北省心血管病二級(jí)預(yù)防得到提升。