張紅英,徐煒煒

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,陜西 咸陽 712000)

瘢痕子宮是指行肌壁間肌瘤剝除術(shù)或剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮，由于瘢痕部位肌纖維愈合不良，導(dǎo)致患者子宮收縮能力下降，二次剖宮產(chǎn)出血量明顯增加[1-2]。產(chǎn)后出血是造成產(chǎn)婦死亡的主要因素，增強(qiáng)子宮收縮并快速止血是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵所在。臨床上通常采用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血，其在非瘢痕子宮患者中表現(xiàn)出較好的療效，但對(duì)于瘢痕子宮患者二次剖宮產(chǎn)的預(yù)防效果并不理想[3]?？ㄇ傲兴匕倍∪甲⑸湟簩?duì)子宮平滑肌有較強(qiáng)的收縮作用，可預(yù)防和減少孕產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮出血[4]，且其具有起效時(shí)間短、生物活性強(qiáng)、止血效果好等優(yōu)勢(shì)，對(duì)其他止血方式無效的產(chǎn)后出血控制效果得到了臨床醫(yī)師的普遍認(rèn)可，但其最佳使用時(shí)機(jī)尚無定論[5]。基于此，本研究對(duì)不同時(shí)機(jī)給予卡前列素氨丁三醇預(yù)防瘢痕子宮患者再次剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的應(yīng)用效果進(jìn)行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年6月至2019年6月于陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)伴產(chǎn)后出血傾向的產(chǎn)婦140例為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎足月妊娠；(2)瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦；(3)自愿加入本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎等原發(fā)性疾病者；(2)合并前置胎盤、兇險(xiǎn)性前置胎盤、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病者；(3)凝血功能異常者；(4)有卡前列素氨丁三醇禁忌證者。根據(jù)卡前列素氨丁三醇注射時(shí)機(jī)將患者分為對(duì)照組(n=63)和觀察組(n=77)。對(duì)照組：年齡20～43(29.35±6.02)歲，孕37～42(38.52±1.68)周；觀察組：年齡20～45(29.84±6.17)歲，孕37～42(38.64±1.58)周。2組患者的年齡、孕周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法2組患者均在胎兒娩出后立即給予縮宮素(廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44025245)20 U，加入至500 mL 生理鹽水靜脈滴注，每分鐘30～50滴。同時(shí)，觀察組患者預(yù)防性注射卡前列素氨丁三醇(美國Pharmacia & Upjohn 公司，批準(zhǔn)文號(hào) H20120388)250 μg；對(duì)照組患者在出現(xiàn)宮縮乏力等出血征兆時(shí)，于子宮體或子宮下段注射卡前列素氨丁三醇 250 μg。宮縮乏力判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者產(chǎn)程延長(zhǎng)，宮縮無力，宮腔內(nèi)壓力<4 kPa，伴有陰道出血陣發(fā)性增多、子宮輪廓不清等表現(xiàn)。觀察2組患者注射卡前列素氨丁三醇后的出血情況，酌情考慮是否進(jìn)行重復(fù)注射，2次給藥間隔15～30 min，注射總劑量<2 mg。

1.3 觀察指標(biāo)(1)記錄2組患者術(shù)中及產(chǎn)后2、24 h出血量。采用面積法、稱質(zhì)量法和容積法計(jì)算各組患者的出血量，取均值。面積法：計(jì)算產(chǎn)婦生產(chǎn)及產(chǎn)后紗布、敷料的浸染面積，按照10 cm2=10 mL進(jìn)行換算；稱質(zhì)量法：稱取輔料的質(zhì)量，按照出血量=(濕敷料質(zhì)量-干敷料質(zhì)量)/1.05進(jìn)行計(jì)算；容積法：采用容器收集血液，并倒入量筒中進(jìn)行測(cè)量。(2)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：檢測(cè)2組患者產(chǎn)前及產(chǎn)后24 h時(shí)心率(heart rate，HR)及平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)。(3)術(shù)后恢復(fù)情況：記錄2組患者首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及平均住院時(shí)間。(4)產(chǎn)后出血：參考世界衛(wèi)生組織與國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟關(guān)于產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷是否有產(chǎn)后出血。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦胎兒娩出后失血量≥1 000 mL，并排除胎盤因素、凝血功能障礙、軟產(chǎn)道損傷等，即為產(chǎn)后出血[6]。記錄2組患者產(chǎn)后出血例數(shù)，并計(jì)算產(chǎn)后出血發(fā)生率。(5)不良反應(yīng)：記錄2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者出血量比較結(jié)果見表1。觀察組患者術(shù)中及產(chǎn)后2、24 h出血量均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者出血量比較

2.2 2組患者HR和MAP比較結(jié)果見表2。2組患者產(chǎn)前HR、MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組患者產(chǎn)后24 h時(shí)HR高于產(chǎn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者產(chǎn)后24 h時(shí)HR與產(chǎn)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者產(chǎn)后24 h時(shí)MAP均低于產(chǎn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。產(chǎn)后24 h，觀察組患者HR低于對(duì)照組，MAP高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表 2 2組患者產(chǎn)前和產(chǎn)后24 h時(shí)HR和 MAP比較

2.3 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較結(jié)果見表3。觀察組患者首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及平均住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.4 2組患者產(chǎn)后出血情況比較對(duì)照組患者中17例(26.98%)發(fā)生產(chǎn)后出血，觀察組患者中10例(12.99%)發(fā)生產(chǎn)后出血；觀察組患者產(chǎn)后出血發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.103,P<0.05)。

2.5 2組患者不良反應(yīng)比較對(duì)照組患者發(fā)生惡心嘔吐5例，胸悶3例，一過性血壓升高1例，呼吸困難2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.46%(11/63);觀察組患者發(fā)生惡心嘔吐4例，胸悶2例，呼吸困難1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.09%(7/77)。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.166,P>0.05)。

3 結(jié)論

產(chǎn)后出血是瘢痕子宮再妊娠的常見并發(fā)癥，大量血液在短時(shí)間內(nèi)流失會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命安全。臨床上常用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血，該藥屬于多肽類激素藥物，可以刺激子宮上段發(fā)生規(guī)律性收縮，從而減少患者的出血量[7]。縮宮素半衰期較短，常采取靜脈滴注的方式持續(xù)給藥，但其受體位點(diǎn)飽和后，即使增大用藥劑量也無法強(qiáng)化其治療效果[8]，且大劑量使用縮宮素后會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓升高、胸悶等不良反應(yīng)，增加患者發(fā)生水中毒的風(fēng)險(xiǎn)[9]?？s宮素對(duì)宮頸及子宮下段的刺激作用較差，臨床上多配合使用麥角新堿、前列腺素制劑等提高其作用效果[10]。

卡前列素氨丁三醇是前列腺素F2的甲基衍生物的氨丁三醇鹽，與常規(guī)前列腺素制劑區(qū)別在于其甲基取代其15號(hào)位羥基，增強(qiáng)其對(duì)抗15-羥脫氫酶作用，增強(qiáng)其生物活性的同時(shí)延長(zhǎng)了其作用時(shí)間[11]。有研究指出，卡前列素氨丁三醇可以刺激子宮發(fā)生節(jié)律性收縮，并可釋放凝血因子閉合胎盤附近血竇及血管，起到快速止血的效果[12]；其機(jī)制在于卡前列素氨丁三醇促進(jìn)機(jī)體分泌內(nèi)源性前列腺素，上調(diào)細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，抑制環(huán)磷酸腺苷形成并激活肌漿球蛋白輕鏈酶，促進(jìn)子宮平滑肌間隙形成，有助于增加子宮收縮力度及其頻率[13]；卡前列素氨丁三醇還可以促進(jìn)血竇閉合與宮腔內(nèi)部開放，不僅可以快速控制患者的出血情況，還能促進(jìn)子宮有力收縮。該藥物起效較快，注射后約 3 min起效，用藥15～30 min血藥濃度可達(dá)峰值，且維持時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)宮體及子宮下段均有較好的刺激效果[14]。楊曼春[15]研究發(fā)現(xiàn)，卡前列素氨丁三醇與縮宮素聯(lián)用可以增加子宮肌層縮宮素受體數(shù)量，不僅可以促進(jìn)子宮收縮，還有利于胎盤剝離，對(duì)減少患者產(chǎn)后出血，改善機(jī)體高凝狀態(tài)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定均有積極意義。

卡前列素氨丁三醇預(yù)防產(chǎn)后出血的療效得到了許多臨床研究的證實(shí)，但其使用時(shí)機(jī)尚未得到統(tǒng)一定論。陳麗萍等[16]研究指出，產(chǎn)婦于第三產(chǎn)程開放子宮血竇，若此時(shí)產(chǎn)婦發(fā)生宮縮乏力，則容易出現(xiàn)產(chǎn)后出血；胎兒娩出后立即注射卡前列素氨丁三醇可以縮短第三產(chǎn)程時(shí)間并有效降低患者產(chǎn)后2 h出血量，維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。劉芳[17]比較了胎兒娩出后即刻與產(chǎn)后出血超過200 mL 時(shí)注射卡前列素氨丁三醇預(yù)防產(chǎn)后出血的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胎兒娩出后立即預(yù)防性注射卡前列素氨丁三醇可以有效預(yù)防宮縮乏力性產(chǎn)后出血，并縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。王愛菊等[18]、劉海榮[19]、葉肖云等[20]均在不同時(shí)機(jī)給予患者卡前列素氨丁三醇，探究其防治產(chǎn)后出血的效果，結(jié)果均提示應(yīng)盡早為患者預(yù)防性注射卡前列素氨丁三醇來防治產(chǎn)后出血，晚用藥可能會(huì)降低宮體對(duì)藥物的敏感性，影響藥物作用。本研究分別在胎兒娩出后(觀察組)與產(chǎn)婦宮縮乏力時(shí)(對(duì)照組)2個(gè)時(shí)機(jī)給予患者卡前列素氨丁三醇，結(jié)果表明，觀察組患者各階段出血量、產(chǎn)后出血發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，與何維華等[21]研究結(jié)果一致，提示胎兒娩出后給予瘢痕子宮患者卡前列素氨丁三醇在控制患者產(chǎn)后出血方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。另外，觀察組患者術(shù)后恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。本研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者產(chǎn)后24 h HR高于產(chǎn)前，觀察組患者產(chǎn)后24 h HR與產(chǎn)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組患者產(chǎn)后24 h MAP低于產(chǎn)前，觀察組患者HR低于對(duì)照組，MAP高于對(duì)照組，說明觀察組患者M(jìn)AP、HR改變幅度較對(duì)照組低，提示胎兒娩出后給予患者卡前列素氨丁三醇有助于維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明卡前列素氨丁三醇在胎兒分娩后給藥不會(huì)增加患者不良反應(yīng)，安全性高。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇可以刺激子宮進(jìn)行節(jié)律性收縮，能夠有效防治瘢痕子宮患者再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，減少患者的出血量，有助于維持患者的血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。推薦在胎兒娩出后立即注射卡前列素氨丁三醇，以確保獲得較好的治療效果。