任燕 汪婷 周嵌 李海峰 李孛 黃治物

老年性聾是老年人常見的感覺障礙之一,主要表現(xiàn)為雙耳高頻對稱性聽力下降、嘈雜環(huán)境下的言語識別能力降低、聲源定位困難以及耳鳴[1，2]。老年性聾可能會導(dǎo)致交流困難、孤獨(dú)、社會孤立、認(rèn)知功能下降甚至癡呆[3～5]。老年性聾人群認(rèn)知功能障礙發(fā)生率是健聽人群的1.4～1.6倍[6]，聽力損失越嚴(yán)重，發(fā)生認(rèn)知障礙的可能性越大、程度越重[7]。因此，精準(zhǔn)及時(shí)地評估老年性聾患者的認(rèn)知狀況，有利于盡早給予針對性的聽力及認(rèn)知干預(yù)，延緩認(rèn)知障礙的發(fā)展進(jìn)程，同時(shí)，在為老年性聾患者驗(yàn)配助聽器前評估認(rèn)知功能，可對助聽器的驗(yàn)配效果進(jìn)行初步評估，增加患者及其家屬對助聽器驗(yàn)配后效果的滿意程度。目前臨床上常用的認(rèn)知評估量表有MoCA、MMSE、臨床癡呆評定量表（Clinical Dementia Rating，CDR）；全科醫(yī)生認(rèn)知評價(jià)量表（The General Practitioner A assessment of Cognition，GPCOG）；老年人認(rèn)知功能篩查量表（Cognitive Abilities Screening Instrument，CASI）等。本研究通過應(yīng)用MoCA和MMSE量表對老年性聾患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評估，比較兩種量表在篩查老年性聾人群中認(rèn)知障礙的差異和優(yōu)劣勢。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年1月～2021年8月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院確診老年性聾的106例患者，其中男59例，女47例，年齡60～95歲，平均年齡75.97±8.47歲，其中60～69歲27例（25.5%），70～79歲41例（38.7%），80歲及以上38例（35.8%）。受教育程度：初中及以下33例（31.1%），高中26例（24.5%），大專及以上47例（44.3%）。平均耳聾時(shí)間5.74±4.23年。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②受教育程度小學(xué)及以上，能聽懂并講普通話；③聽力較好耳的平均聽閾≥20 dB HL。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有耳科基礎(chǔ)疾病，如中耳炎、聽神經(jīng)瘤等。②嚴(yán)重的視力障礙、言語語言障礙、肢體障礙等明顯影響檢查或不配合檢查者；③患有其他可影響認(rèn)知的疾病，如帕金森、腦炎、癲癇、腦中風(fēng)、腦腫瘤、多發(fā)性硬化癥、精神病等。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織2021年推薦分級標(biāo)準(zhǔn)[8]，本研究將所有研究對象以較好耳的平均聽閾（PTA）分3組，其中中度組（35dB HL≤PTA＜50dB HL）19例（17.9%），中重度組（50dB HL≤PTA＜65dB HL）54例（50.9%），重度及以上組（PTA≥65dB HL）33例（31.1%）。

1.2 聽力學(xué)檢查

所有受試者均接受鼓室導(dǎo)抗圖測試和純音測聽，在本底噪聲＜25 dB (A) 的標(biāo)準(zhǔn)隔聲室內(nèi)進(jìn)行。鼓室導(dǎo)抗圖測試采用Interacoustics Titan生產(chǎn)的聲導(dǎo)抗儀進(jìn)行。純音測聽使用Madsen Astera生產(chǎn)的聽力計(jì)，測試方法按國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T 16403-1996進(jìn)行，以500、1000、2000、4000 Hz 4個(gè)頻率氣導(dǎo)聽閾的平均值作為平均聽閾（PTA）。

1.3 認(rèn)知評估方法

采用北京版MoCA量表[9]和MMSE量表分別對患者進(jìn)行認(rèn)知功能評估。MoCA[10，11]量表包括8個(gè)分項(xiàng)，分別是視空間與執(zhí)行能力、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向力，總分30分，得分≥26分為正常。若受試者受教育年限≤12年，MoCA總分加1分。MMSE[12]量表包含定向力、記憶力、注意力及計(jì)算力、回憶能力以及語言模塊，總分30分，得分≥27分為正常。為了對兩個(gè)量表的各個(gè)維度進(jìn)行比較，本研究將MoCA和MMSE量表中的項(xiàng)目分為視空間與執(zhí)行能力、定向力、注意力和計(jì)算力、語言與命名以及記憶力5個(gè)維度進(jìn)行分析及探討。每個(gè)維度涉及的詳細(xì)項(xiàng)目見表2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)處理過程中應(yīng)用配對卡方檢驗(yàn)（McNemar檢驗(yàn)）分析兩量表篩查認(rèn)知功能障礙患者比例的差異，以及聽力損失程度、年齡對篩查結(jié)果的影響。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聽力損失情況

所有受試者聽力較好耳的平均聽閾見圖1。所有受試者的平均聽閾為36.25～83.75 dB HL。

圖1 所有受試者聽力較好耳的平均聽閾

2.2 MoCA量表與MMSE量表得分情況

MoCA量表平均得分24.43±2.95分，MMSE量表平均分27.94±3.41分。MoCA量表篩選出的認(rèn)知障礙患者54例（50.9%）高于MMSE量表篩選出的認(rèn)知障礙患者20例（18.9%），經(jīng)配對卡方檢驗(yàn)可知兩者存在顯著性差異（P<0.05）。

表1 MoCA 與MMSE 各維度項(xiàng)目列表

MoCA量表各項(xiàng)得分與MMSE量表各維度得分情況見表2和表3。進(jìn)一步分析，兩量表在語言與命名能力、視空間與執(zhí)行能力以及記憶力維度上得分未達(dá)滿分的比例有顯著性差異（P<0.05），而在定向力、注意力與計(jì)算力上無顯著差異 (P＞0.05)。

表2 MoCA 量表與MMSE 量表定向力、注意力與計(jì)算力、語言與命名能力比較（例）

表3 MoCA 量表與MMSE 量表視空間與執(zhí)行能力、記憶力比較（例）

2.3 聽力損失程度對MoCA與MMSE量表篩查的影響

不同聽力損失程度組兩量表所篩選出認(rèn)知障礙患者的比例見圖2。經(jīng)配對卡方檢驗(yàn)可知（見表4），中度組、中重度組、重度及以上組兩量表篩查出認(rèn)知障礙患者的比例均存在顯著差異（P<0.05），且隨著聽力損失程度的加重，兩量表篩查出的認(rèn)知障礙比例有上升趨勢。

圖2 不同聽力損失程度組兩量表所篩選出認(rèn)知障礙患者比例

表4 不同聽力損失組兩量表得分結(jié)果分析（例）

2.4 年齡對MoCA與MMSE量表篩查的影響

不同年齡組兩量表篩選出認(rèn)知障礙患者比例見圖3。經(jīng)配對卡方檢驗(yàn)可知（見表5），3組患者兩量表篩查出認(rèn)知障礙患者的比例均存在顯著差異（P<0.05），且隨著年齡的增大，兩量表篩查出認(rèn)知障礙比例有上升趨勢。

圖3 不同年齡組兩量表所篩選出的認(rèn)知障礙患者的比例

表5 不同年齡組兩量表得分結(jié)果分析（例）

3 討論

65歲以上老年人約有三分之一患有老年性聾。目前我國65歲以上老年人口已達(dá)到1.9億，隨著我國老齡化的加劇，老年人口日益增多，老年性聾患者的數(shù)量也逐漸增加。老年性聾是認(rèn)知障礙的高危因素，提早對老年性聾人群進(jìn)行認(rèn)知篩查，可以盡早發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙，進(jìn)行干預(yù)。目前臨床上常用的認(rèn)知篩查量表有MoCA和MMSE。MMSE量表由Folstein等[12]編制，廣泛應(yīng)用于認(rèn)知功能篩查，主要對定向、記憶、語言、計(jì)算和注意等功能進(jìn)行簡單評定，耗時(shí)短，對受試者文化程度要求不高。對中重度癡呆和多個(gè)認(rèn)知域受損的認(rèn)知障礙篩查較敏感，但所涵蓋的認(rèn)知域較少,對單個(gè)認(rèn)知域受損的篩查不敏感。MoCA量表是Nasreddine等[10]在2004年根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并參考MMSE的認(rèn)知項(xiàng)目設(shè)置和評分標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上改良制訂，涵蓋認(rèn)知域更全面，分值配比更合理，可更準(zhǔn)確地反映患者記憶力情況，對單個(gè)認(rèn)知域受損的篩查更敏感，但需患者具有一定的文化水平和配合能力，且受教育程度低的患者不能配合完成部分領(lǐng)域測試，耗時(shí)相對較長，對測評結(jié)果有一定影響。與MMSE量表相比，MoCA量表評價(jià)的認(rèn)知領(lǐng)域更多更復(fù)雜，強(qiáng)調(diào)對執(zhí)行功能和注意力方面認(rèn)知功能的評估，增加了抽象能力測試。一些研究表明MoCA篩查出輕度認(rèn)知障礙的敏感性高于MMSE[13]，但應(yīng)用于老年性聾群體方面的研究甚少，本研究探究兩種問卷在篩查老年性聾患者認(rèn)知功能障礙的作用。

3.1 兩量表篩查結(jié)果比較

本研究發(fā)現(xiàn)，MoCA和MMSE量表篩查出的老年性聾認(rèn)知功能異常的比例存在顯著差異，MoCA量表篩查出認(rèn)知障礙的比例（50.9%）顯著高于MMSE量表（18.9%），提示MoCA敏感性更優(yōu)。孫偉銘等[14]對72名腦外傷患者的認(rèn)知功能篩查中發(fā)現(xiàn)，MoCA量表的篩查率（95.8%）高于MMSE（86.1%）；Alvaro等[15]對36位纖維肌痛患者進(jìn)行認(rèn)知功能篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MoCA（55.6%）比MMSE（13.9%）更加敏感；Ciesielska等[16]的meta分析認(rèn)為MoCA比MMSE更適合60歲以上的老年人群篩查輕度認(rèn)知障礙，均與本研究一致。MoCA與MMSE相比有大量的改進(jìn)，增加了關(guān)于執(zhí)行功能和注意力方面的評估項(xiàng)目[10]，強(qiáng)調(diào)對以上能力方面的認(rèn)知功能評估，因此敏感性更高。

兩量表在視空間與執(zhí)行能力、語言與命名以及記憶力3個(gè)維度得分未達(dá)滿分的比例有顯著差異，在定向力、注意力和計(jì)算力兩個(gè)維度無顯著差異。MoCA量表設(shè)計(jì)中有幾個(gè)特點(diǎn)解釋了它與MMSE量表之間的差異。與MMSE回憶3個(gè)詞語相比，MoCA的記憶測試包括更多的單詞，更少的學(xué)習(xí)試驗(yàn)，以及更長的回憶延遲，且MoCA在執(zhí)行功能、高級語言能力和復(fù)雜的視覺空間處理能力等方面評估的任務(wù)比MMSE多，要求更高[10]。與MoCA相比，MMSE在評估復(fù)雜的視空間、執(zhí)行功能和抽象推理等認(rèn)知功能損害方面存在缺陷[17]。相比MMSE，MoCA更易發(fā)現(xiàn)卒中患者在視空間與執(zhí)行功能、延遲回憶方面的不足[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，在老年性聾群體中，MoCA量表在評估視空間與執(zhí)行能力、語言與命名以及注意力和計(jì)算力等認(rèn)知功能方面更有優(yōu)勢，且MoCA量表還對患者的抽象功能進(jìn)行評估，優(yōu)于MMSE量表。

3.2 聽力損失程度對認(rèn)知功能的影響

目前關(guān)于聽力損失導(dǎo)致老年人發(fā)生認(rèn)知障礙的機(jī)制尚無明確定論[19]。信息退化假說認(rèn)為，外周聽覺器官受損會導(dǎo)致聽覺輸入退化，在這種情況下，需要更多的認(rèn)知資源處理聽覺信息。然而許多認(rèn)知資源模型認(rèn)為大腦的信息處理資源在任何特定的時(shí)間中可以處理、保存內(nèi)存中和使用的信息量有限[20]。有限的認(rèn)知資源被用于聽覺信息處理后，認(rèn)知資源重新分配，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能下降[21]。

聽力損失越重，認(rèn)知障礙的發(fā)生率也會越高[7]。Davies等[6]對老年人回顧性研究發(fā)現(xiàn)，重度聽力損失人群認(rèn)知障礙的發(fā)病率是常人的1.6倍，中度聽力損失人群認(rèn)知障礙的發(fā)病率是常人的1.4倍。本研究結(jié)果表明，聽力損失越重，兩量表篩查出的認(rèn)知障礙的比例越大，且當(dāng)聽力損失到達(dá)重度及以上時(shí)，兩量表對認(rèn)知障礙的篩查率有顯著提升，與以往研究結(jié)果一致。重度聽力損失患者認(rèn)知障礙的發(fā)病率高，原因在于患者的聽覺輸入減少，社交行為受限，造成社交孤立、孤獨(dú)，隨后導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[22]。提示應(yīng)盡早關(guān)注老年性聾患者的認(rèn)知功能。聽力損失程度越重，越需要重視對聽覺功能的干預(yù)，以免造成認(rèn)知功能下降。此外，MoCA量表篩查認(rèn)知障礙的比例顯著高于MMSE量表，即不同的聽力損失程度，兩量表篩查出的認(rèn)知障礙存在顯著差異。表明在聽力損失人群中，使用MoCA量表進(jìn)行認(rèn)知障礙篩查，能夠提高認(rèn)知障礙的篩查率。

3.3 年齡對認(rèn)知功能的影響

老年人的認(rèn)知功能隨年齡的增加呈現(xiàn)非線性的下降趨勢，且年齡越大，認(rèn)知功能下降的速度越快[23，24]。原因可能是老年人的大腦結(jié)構(gòu)和功能會隨著年齡增加而產(chǎn)生顯著變化，進(jìn)而影響其中樞功能[25]。本研究提示，隨著年齡的增加，老年性聾人群中的認(rèn)知障礙比例逐漸增加，與以往研究結(jié)果一致。此外，不同年齡組，MoCA篩查出的認(rèn)知障礙比例均顯著高于MMSE，且年齡越大，MoCA與MMSE量表篩選出的認(rèn)知障礙差異越明顯。表明對高齡人群進(jìn)行認(rèn)知障礙篩查時(shí)，相比于MMSE，MoCA能更大地減少漏診率。

本研究提示，在對老年性聾患者進(jìn)行認(rèn)知功能評估時(shí)，MoCA和MMSE量表都能較好地篩查出認(rèn)知障礙，且MoCA量表篩查出認(rèn)知障礙的比例顯著高于MMSE量表，即從篩查率上說，MoCA量表優(yōu)于MMSE量表。

從各個(gè)維度對比兩量表，MoCA量表所篩查的領(lǐng)域多于MMSE。兩量表在視空間與執(zhí)行能力、語言與命名及記憶力3個(gè)維度上得分未達(dá)滿分的比例存在顯著差異。存在差異的原因是MoCA量表在執(zhí)行功能、高級語言能力和復(fù)雜的視覺空間處理能力等方面評估的任務(wù)比MMSE更多，要求更高。

本研究證實(shí)，年齡和聽力損失程度都會對老年性聾人群的認(rèn)知功能產(chǎn)生影響。隨著年齡的增長，老年性聾人群中的認(rèn)知障礙比例逐漸上升，且聽力損失越重，對應(yīng)的認(rèn)知障礙比例也在增加。提示要關(guān)注老年性聾患者的認(rèn)知功能，聽力損失程度越重，越需要重視對聽覺功能的干預(yù)，以免造成認(rèn)知功能下降。在進(jìn)行聽覺干預(yù)前對老年性聾患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評估，可以對其干預(yù)效果進(jìn)行預(yù)估。進(jìn)行聽覺干預(yù)前及時(shí)與患者及其家屬溝通，能夠使其對聽覺干預(yù)效果有全面認(rèn)知，提供個(gè)性化指導(dǎo)，從而提高對干預(yù)效果的滿意程度。本研究收集的樣本數(shù)量有限，各組之間的樣本數(shù)量存在一定差異，后續(xù)工作中需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，驗(yàn)證以上結(jié)論。