王曦 趙烏蘭 徐飛 張美辨 邱偉

動物實驗的結(jié)果表明，小鼠暴露于強度為100 dB的白噪聲2小時，只產(chǎn)生暫時性聽力閾移，然而卻導致了耳蝸內(nèi)毛細胞(inner hair cell，IHC)與蝸神經(jīng)I型傳入纖維之間的部分突觸的永久性損傷[1，2]。最主要的損傷機制是I型傳入纖維中低自發(fā)放電率、高閾值纖維的損傷[3，4]。該纖維有拓展聽覺動態(tài)范圍和增強噪聲環(huán)境下的言語分辨能力的作用。但由于高自發(fā)放電率、低閾值纖維并沒有受損，因而并不影響對聲音的靈敏度[5]，因此，常規(guī)純音聽力測試并不能檢測到耳蝸突觸的損失，所以這種聽力損失稱為隱性聽力損失（hidden hearing loss，HHL）。HHL在臨床上表現(xiàn)為常規(guī)頻率聽閾正常，但在復雜環(huán)境存在聆聽困難[2，6，7]。

本研究通過對有無噪聲暴露史的健聽青年人群進行擴展高頻（extended high-frequency，EHF）、DPOAE、噪聲下言語測聽（speech in noise，SIN）、click-ABR、s-ABR測試，探討職業(yè)噪聲暴露人群的聽力學特征并分析其原因，從而探究用以上聽力檢查方法診斷職業(yè)噪聲暴露人群可能存在HHL的可行性。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

選取20～39 周歲無噪聲暴露史、健聽男青年37例（26.50±0.95歲）作為對照組；選取 20～39 周歲有噪聲暴露史（噪聲暴露時間為每個工作日≥8小時，工齡 1～20年，平均6.74±0.5年，接噪強度為 90.28±1.05 dB（A）、健聽男性工人37例（28.70±0.76歲）。納入標準：無精神方面疾病、智力障礙，無耳科疾病和耳毒性藥物用藥史，右利手，常頻純音測聽0.25～8 kHz氣導平均聽閾≤ 20 dB HL，鼓室圖為A型，聲反射正常。

1.2 實驗方法

所有測試均在本底噪聲<30 dB (A)隔聲室中進行，根據(jù)受試者的平均純音聽閾值選出較優(yōu)耳為測試耳別，如雙耳平均聽閾相同或相差 5 dB 以內(nèi)，則測試耳為右耳。

1.2.1 常頻及EHF測聽 采用Interacoustic AD629純音測聽力計，進行0.25、0.5、1、2、3、4、6、8 kHz的常頻測試和9、10、11.2、12.5、14、16、18、20 kHz的EHF測聽。超出儀器最大輸出無反應，表示未引出。

1.2.2 DPOAE測試 采用Interacoustic Titan耳聲發(fā)射儀，以兩個強度分別為L1=65 dB HL，L2＝55 dB HL的純音信號、頻比關(guān)系為f1/f2＝1：1.22的探測聲，在0.5、1、2、3、4、6、8、9、10 kHz頻率上進行DPOAE測試，記錄每個頻率的信噪比。

1.2.3 SIN測聽 采用Interacoustic AD629 純音測聽力計及漢化的BKB 語句測試（bamford-kowal-bench speech in noise，BKB-SIN），在70 dB強度下，以5 dB為步階自適應改變信噪比，播放測試詞表，要求受試者復述聽到的內(nèi)容，并記錄復述正確的詞數(shù)，計算出信噪比損失。信噪比損失越大，表明正確識別率越低。

1.2.4 近鼓膜click-ABR測試 采用美國Intelligent Hearing Systems公司生產(chǎn)的Smart EP誘發(fā)電位儀，記錄電極采用 Lilly TM -Wick Electrode電極置于測試耳近鼓膜處，接地電極置于對側(cè)臉頰，參考電極置于額頂。要求近鼓膜處電極阻抗<10 kΩ，其余電極電阻<5 kΩ，電極間電阻<3 kΩ。通過EAR-3A插入式耳機給聲，刺激聲為交替短聲，刺激聲強度為90 dB nHL，采樣重復率11.1次/秒，記錄分析時間為25 ms，疊加次數(shù)為2000次，帶通濾波為30～3000 Hz。標記I波和V波的幅值和潛伏期，并進一步分析I-V平均峰間間隔和V/I幅值比。

1.2.5 s-ABR測試 使用Intelligent Hearing Systems公司的Smart EP誘發(fā)電位儀，在聲電屏蔽室內(nèi)（GB/T 16926.1-2018）進行 s-ABR 測試。使用75%酒精棉球在貼電極片處進行除脂后貼上氯化銀電極。測試為安靜環(huán)境下，讓受試者采取平臥四肢及全身保持放松狀態(tài)。記錄電極置于受試者額頂處，參考電極置于同側(cè)乳突，地極電極置于對側(cè)臉頰。電阻≤5 kΩ，且在兩個電極間的電阻≤3 kΩ；通過 EAR-3A 插入式耳機給聲，刺激聲為40 ms/da/，刺激聲強度為80 dB nHL，刺激速率為10.9 次/s，疊加次數(shù)為3000次，開窗時間為80 ms，帶通濾波為30～3000 Hz。在測試時，記錄兩次波形以查看測試重復情況，并標記各波，標記方法：V波位于在6.5 ms左右處緊跟一負波前的最大幅值波處；而A波位于緊跟V波其后的波谷；C、D、E、F、O波分別約在18 ms、22 ms、32 ms、42 ms、48 ms附近的最大負波處。在標注各波時，如果存在具有相同振幅兩個鄰近的點，取前者標定；若是波峰或波谷有3個點以上具有相同振幅時，則取中間的點進行標定[8]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。通過將擴展高頻聽力閾值在9～14 kHz處平均，計算每個參與者的純音閾值平均值（pure-tone threshold average of extended high frequency，PTAEHF），對所有頻率（1.5～10 kHz）上的DPOAE的振幅（信噪比，dB）計算DPOAE的平均值（DPOAEmean）。對照組和接噪組的各數(shù)據(jù)均采用獨立樣本t檢驗方法分析；計量資料均采用±s 表示；采用pearson對各項測試進行相關(guān)性分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 EHF測聽

接噪組的檢出率隨著頻率增高而降低；接噪組12.5、14、16、18、20 kHz的平均聽閾顯著高于對照組（P<0.05），見表1。

表1 對照組和接噪組9-20 kHz各頻率平均聽閾及檢出率對比[（dB HL，±s）（%）]

表1 對照組和接噪組9-20 kHz各頻率平均聽閾及檢出率對比[（dB HL，±s）（%）]

*P<0.05

組別 9 k 10 k 11.2 k 12.5 k 14 k 16 k 18 k 20 k對照組 2.11±1.59(100)-11.76±0.62*（29.73)接噪組 3.89±1.73(100)8.08±1.81(100)7.84±1.93(100)7.84±2.83*(100)12.43±2.96*(100)28.65±3.91*(75.68)7.57±2.10*(45.95)-9.73±0.51(24.32)P 0.451 0.456 0.198 0.044 0.017 0.043 0.010 0.014 9.97±1.77(100)11.62±2.18(100)16.22±2.96(100)24.05±3.75(100)38.38±2.64(72.97)13.78±0.98(43.24)

2.2 DPOAE測試

接噪組和對照組的各頻率信噪比均在正常范圍，且接噪組的各頻率信噪比均低于對照組。接噪組的4、5、6、7、8、9、10 kHz頻率信噪比顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 對照組和接噪組DPOAE各頻率信噪比對比（dB HL，±s）

表2 對照組和接噪組DPOAE各頻率信噪比對比（dB HL，±s）

*P<0.05

組別 0.5 k 1 k 1.5 k 2 k 3 k 4 k對照組 10.54±0.58 18.10±0.99 22.68±0.87 21.73±1.06 22.84±1.10 25.97±0.99*接噪組 8.84±0.74 16.63±0.88 22.90±0.96 20.74±0.88 20.22±0.87 22.33±0.94 P 0.079 0.272 0.866 0.471 0.067 0.009組別 5 k 6 k 7 k 8 k 9 k 10 k對照組 28.72±0.95* 30.60±0.77* 30.06±1.03* 24.28±1.10* 24.06±1.14* 21.58±1.31*接噪組 25.97±0.86 24.47±1.25 26.46±1.11 20.73±1.14 20.07±1.31 17.75±1.30 P 0.035 0.000 0.020 0.028 0.025 0.042

2.3 SIN測聽

接噪組的信噪比損失（平均值為2.97±0.58）大于對照組（平均值0.04±0.38），差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。

2.4 近鼓膜click-ABR測試

對照組和接噪組click-ABR測試的波I、波V均在正常范圍,且波V潛伏期及幅值不存在顯著差異（P>0.05）；但接噪組波I的潛伏期較對照組延長，幅值較對照組降低（P<0.05）；接噪組的I-V的平均峰間間隔較對照組縮短、V/I幅值比大于對照組（P<0.05），見表3。

表3 對照組和接噪組click-ABR的波I、V潛伏期及幅值、I-V平均峰間間隔、V/I幅值比對比（±s）

表3 對照組和接噪組click-ABR的波I、V潛伏期及幅值、I-V平均峰間間隔、V/I幅值比對比（±s）

*P<0.05

組別 I V I-V 平均峰間間隔（ms）V/I 幅值比（μV）潛伏期（ms） 幅值（μV） 潛伏期（ms） 幅值（μV）對照組 1.49±0.02* 1.16±0.09* 5.65±0.04 0.52±0.04 4.16±0.05* 0.54±0.06*接噪組 1.60±0.05 0.87±0.09 5.60±0.07 0.51±0.05 4.00±0.06 0.90±0.17 P 0.040 0.027 0.510 0.795 0.048 0.046

2.5 s-ABR測試

由表4可見，接噪組的波A、C、D、O潛伏期較對照組有明顯延長（P<0.05）；接噪組與對照組的各波幅值均無顯著差異（P>0.05）。由表5可見，對照組和接噪組的V/A斜率、波間期V-A、D-E、E-F、D-F不存在顯著差異（P>0.05）。

表4 對照組和接噪組s-ABR各波潛伏期及幅值對比（±s）

表4 對照組和接噪組s-ABR各波潛伏期及幅值對比（±s）

*P<0.05

組別 V A C D E F O潛伏期（ms）對照組 7.20±0.08 8.57±0.10* 18.54±0.16* 23.60±0.16* 33.16±0.31 41.63±0.22 48.82±0.14*接噪組 7.38±0.06 9.04±0.19 19.27±0.12 24.11±0.14 33.61±0.18 41.85±0.20 49.34±0.12 P 0.065 0.039 0.001 0.019 0.220 0.466 0.006幅值（μV）對照組/0.27±0.02 0.18±0.03 0.22±0.02 0.42±0.04 0.22±0.03 0.27±0.02接噪組/0.31±0.02 0.20±0.12 0.22±0.02 0.48±0.04 0.26±0.03 0.28±0.02 P/0.173 0.758 0.890 0.209 0.341 0.680

表5 對照組和接噪組s-ABR波間期、V/A斜率對比（±s）

表5 對照組和接噪組s-ABR波間期、V/A斜率對比（±s）

組別 V/A V-A D-E E-F D-F對照組 -0.23±0.02 1.37±0.09 9.57±0.30 8.47±0.36 18.04±0.30接噪組 -0.22±0.02 1.66±0.17 9.50±0.24 8.24±0.23 17.74±0.25 P 0.802 0.143 0.867 0.587 0.443

2.6 相關(guān)性分析

各項測試相關(guān)性分析結(jié)果為DPOAEmean 與PTAEHF具有相關(guān)性（r=-0.405，P=0.000）；DPOAEmean與BKB-SIN的信噪比損失具有相關(guān)性（r=-0.231，P=0.049）；PTAEHF與s-ABR的C、O波潛伏期具有相關(guān)性（分別為r=0.249，P=0.032；r=0.374，P=0.001）；ABR波I的潛伏期與s-ABR的D波潛伏期具有相關(guān)性（r=0.271，P=0.002）；ABR波V的潛伏期與s-ABR的V波潛伏期具有相關(guān)性（r=0.329，P=0.004）；ABR波V的幅值與s-ABR的V/A斜率、波A、波F的潛伏期具有相關(guān)性（r=-0.479，P=0.000；r=-0.392，P=0.001；r=-0.253，P=0.003）。

3 討論

對于噪聲性HHL的機制目前有多種解讀[9]，噪聲引起耳蝸突觸病變在許多動物實驗中已證實，但在人體研究方面由于沒有直接證據(jù)，使耳蝸突觸病變的臨床檢測十分困難。近年來，研究人員對暴露于噪聲的人群進行了各種臨床聽力測試，其結(jié)果并不一致。然而，多數(shù)HHL流行病研究報告中，接噪組常規(guī)聽力閾值正常，而擴展高頻聽閾上升及檢出率下降是普遍現(xiàn)象[10，11]，本研究結(jié)果亦如此。本研究接噪組的擴展高頻12.5～20 kHz頻率聽閾高于對照組，且隨著頻率增大檢出率降低。表明接噪組的耳蝸底部外毛細胞（outer hair cell，OHC）可能存在損害，導致聽覺功能可能受損。

DPOAE測試主要反映OHC功能。本研究結(jié)果顯示，雖然兩組的DPOAE的信噪比都在正常范圍內(nèi)，但接噪組在4～10 kHz的信噪比顯著低于對照組（P<0.05）。表明噪聲暴露可減弱OHC的功能，最早可作用在耳蝸最底部區(qū)域的OHC上。而接噪組工人擴展高頻純音聽閾的顯著上升，DPOAEmean與PTAEHF的相關(guān)性進一步印證了接噪組的耳蝸底部OHC存在損害。由于這部分的OHC損失不能用常規(guī)聽力測試方法檢測，因此，HHL很可能包含了擴展高頻區(qū)域的OHC損失。OHC的功能異?？梢鹌鋵HC驅(qū)動效應的失調(diào)，導致IHC及其傳入通路受損后在強噪聲的持續(xù)刺激下可過度釋放谷氨酸，引起谷氨酸堆積產(chǎn)生突觸后興奮性毒性，產(chǎn)生突觸病變[12]。因此，EHF和DPOAE檢測的組合可能是檢測早期HHL有效及便利的臨床診斷方法。

言語測聽主要用于評估整個聽覺通路及大腦皮層對言語信號的處理能力[11]。噪聲下言語測聽通過增加噪聲干擾，模擬更實際的交流環(huán)境評估言語聽覺功能。本研究采用BKB-SIN測試材料，以信噪比損失衡量噪聲下言語識別能力。接噪組的信噪比損失大于對照組（P<0.05），表明接噪組的噪聲下言語識別能力下降。有研究表明，有噪聲暴露和沒有噪聲暴露的個體在SIN表現(xiàn)上存在差異[10]，但也有研究發(fā)現(xiàn)它們與暴露史無關(guān)[13]。本研究結(jié)果支持噪聲暴露能夠?qū)е耂IN表現(xiàn)上的變差。Zadeh等[14]研究表明，擴展高頻區(qū)域的聲音能量有助于在噪聲中感知言語。本研究觀察到SIN得分與DPOAEmean具有相關(guān)性，且根據(jù)DPOAEmean與PTAEHF相關(guān)性，表明早期噪聲暴露減弱耳蝸最底部區(qū)域的OHC功能將會影響B(tài)KB-SIN測聽結(jié)果。SIN的表現(xiàn)還受到其它因素影響，如記憶力、注意力和語言能力等。

ABR記錄刺激聲誘發(fā)從聽神經(jīng)到腦干水平的聽覺傳遞通路上的電活動，能客觀反應聽覺功能[15]。ABR波I成分主要來源于耳蝸聽神經(jīng)；波V來源于下丘。動物實驗發(fā)現(xiàn)[1]，噪聲暴露后的小鼠其閾值經(jīng)過恢復正常后，其ABR表現(xiàn)為波I幅值下降。波I的潛伏期體現(xiàn)耳蝸聽神經(jīng)處聽覺信息傳遞情況，而波I的幅值體現(xiàn)與IHC形成突觸連接的初級傳入神經(jīng)對聲刺激的總和反應能力[16]。由于傳統(tǒng)ABR的電極收集到的波I幅值較低，且存在較大個體差異，所以本研究采用在近鼓膜處的耳道電極。通過閾上強度刺激，接噪組工人Click-ABR波I的潛伏期較對照組延長，波I的幅值較對照組顯著降低（P<0.05）。Bramhall等[17]發(fā)現(xiàn)，與噪聲暴露較少的對照組相比，噪聲暴露水平較高的退伍軍人ABR波I幅值有明顯降低；Valderrama等[18]報道暴露噪聲的增加與ABR波I幅值下降存在著顯著關(guān)系。本研究結(jié)果與上述兩項研究的結(jié)果相符。表明接噪組工人可能存在與IHC相聯(lián)的初級傳入神經(jīng)損傷，導致總和反應降低，因而波I的幅值降低。所以推測接噪組工人可能存在耳蝸突觸損失。此外，本研究發(fā)現(xiàn)接噪組工人的V/I幅值比大于對照組，I-V的平均峰間間隔較對照組縮短。據(jù)Salvi等人的動物實驗[19]表明，當IHC及其連接的I型纖維受損或者產(chǎn)生耳蝸突觸損失時，聽覺系統(tǒng)會增強中樞增益作為耳蝸突觸丟失或傳入神經(jīng)受損后的一種補償機制，從而導致V/I的幅值比大幅增加，本研究結(jié)果印證了這一現(xiàn)象。據(jù)Sturzebecher等研究[20]感音神經(jīng)性聽力損失的患者中，I-V的平均峰間間隔明顯短于健聽者，上限為0.3 ms；與本研究結(jié)果相符，提示接噪組存在感音神經(jīng)性聽力損失，這可能與擴展高頻區(qū)域的OHC損失有關(guān)，也可能與耳蝸突觸的損失有關(guān)。

s-ABR是用合成言語聲刺激腦干神經(jīng)元后，在一定潛伏期內(nèi)出現(xiàn)的一系列反應波的聽性腦干反應，主要用于研究腦干編碼語言的功能，其反應包含瞬態(tài)和周期性反應,來源主要包括下丘、外側(cè)丘系[21]。在s-ABR中各波的潛伏期及V/A斜率能反映腦干神經(jīng)核團對聲音同步反應的時間準確性，而各波的幅值反映腦干核團對于聲音的反應能力[22]。本研究中接噪組s-ABR的A、C、D、O波潛伏期較對照組顯著延長（P<0.05）；接噪組與對照組各波幅值不存在差異（P>0.05）。表明接噪組的腦干神經(jīng)核團同步性差于對照組，接噪組和對照組的腦干核團的反應能力無差異性。聽覺產(chǎn)生不僅依賴于耳蝸的換能和編碼機制，更依賴于各級聽覺中樞對聲音信號的編碼、識別及增益調(diào)節(jié)[3]，聽覺中樞通過逐級向上的方式傳遞聽信息。由此推測接噪組工人可能是耳蝸聽神經(jīng)功能受突觸損失的影響，導致聽覺中樞向上傳遞過程中產(chǎn)生影響，從而導致同步性反應時間延長。但由于突觸的代償功能傳遞，所以腦干核團對聲音的反應能力影響不大。s-ABR瞬態(tài)性反應的V、A、C及O波主要反應高頻、快速性變化的信息編碼；周期性反應的D、E、F波主要反應低頻、變化速度較慢的信息編碼[23]。對快速信息的語頻處理能力不足可能會導致在噪聲下言語識別率降低[24]。本研究結(jié)果表明，接噪組工人對快速信息編碼的言語信息準確性降低，而對低頻、變化較慢信息部分的反應影響較小；從而表現(xiàn)為在SIN測聽中噪聲下言語識別能力降低。

Click-ABR和s-ABR的記錄方法相同，只是刺激聲不同，click-ABR是由短聲刺激產(chǎn)生的腦干聽性反應，而本研究s-ABR的刺激聲是/da/，包含短暫不穩(wěn)定的主要帶有高頻成分的輔音/d/和時長較長且穩(wěn)定的元音/a/，在s-ABR中V波是起始反應，發(fā)生在6.5 ms前后，與click-ABR波V的產(chǎn)生時間接近。Hornickel等[25]發(fā)現(xiàn)click-ABR波V與s-ABR的波V存在相關(guān)性，本研究結(jié)果與此相符，表明兩者V波的來源可能一致。本研究還發(fā)現(xiàn)ABR波I的潛伏期與s-ABR的D波潛伏期具有相關(guān)性，ABR波V的幅值與s-ABR的V/A斜率、波A以及波F的潛伏期具有相關(guān)性，表明s-ABR中對短輔音/d/的反應與click-ABR的反應具有相關(guān)性。但這兩種檢測方法對噪聲性HHL的檢測是否具有一致性，仍待數(shù)據(jù)驗證。

綜上，接噪組EHF測聽的平均聽閾升高，檢出率下降，表明接噪組工人的耳蝸底回毛細胞受到損害；DPOAE測試信噪比降低，表明OHC功能受到影響；SIN測聽的信噪比損失增大，表明噪聲下言語識別能力降低；click-ABR的I波幅值降低及潛伏期延長，表明接噪組工人耳蝸初級傳入神經(jīng)出現(xiàn)異常；s-ABR的A、C、D、O波潛伏期延長，表明接噪組工人的同步性和對快速信息語頻處理能力降低。由此可見，本研究接噪組工人可能存在HHL。據(jù)本研究測試結(jié)果推測HHL可能由以下3個原因?qū)е拢阂皇嵌伝啄さ谆夭糠諳HC受到損傷，導致該區(qū)域OHC對IHC的調(diào)控放大失衡，最終導致IHC及其傳導通路出現(xiàn)問題；二是IHC帶狀突觸及其連接的低SR初級傳入神經(jīng)纖維受損，導致聽覺傳遞速度下降或聽覺神經(jīng)傳導通路異常，由此引發(fā)腦干神經(jīng)核團的同步性降低或是言語信息編碼受到影響，從而最終表現(xiàn)為聽覺系統(tǒng)時間處理信息能力下降和噪聲下言語識別率變差；三是高頻區(qū)域OHC的丟失不但會減弱噪聲中言語感知言語的能力，也會通過降低高頻聽神經(jīng)纖維對ABR生成的貢獻降低ABR 波I的振幅。

基于本研究的結(jié)果，EHF、DPOAE、SIN、click-ABR、s-ABR等5種臨床測試能在一定程度上檢測HHL，由于這5種測試存在一定相關(guān)性，它們結(jié)合應用可能更適用于隱性聽力損失的早期診斷。由于本研究的樣本數(shù)量較小，且受試者均為男性，因此本研究結(jié)果需更多的樣本進行驗證。