郭騰飛，鄭慧玲，余啟萍，劉 偉

1三峽大學第一臨床醫(yī)學院，湖北宜昌，443000；2宜昌市中心人民醫(yī)院，湖北宜昌，443000

2018 年癌癥研究中心的報告指出，甲狀腺癌在中國人群所有新發(fā)惡性腫瘤順位排名第八，并且在我國女性惡性腫瘤發(fā)病率中排名第四。甲狀腺癌導致的經(jīng)濟負擔逐漸引起了衛(wèi)生經(jīng)濟學者的關注，呂蘭婷等對2013-2017年全國甲狀腺癌患者住院費用進行描述性分析[1]，謝岱儀應用多元回歸分析和決策樹模型探討2012-2016年廣州某醫(yī)院甲狀腺癌患者住院費用的影響因素[2]。手術治療是甲狀腺癌最主要的治療方式，因治療難度大，醫(yī)療費用項目繁多，易受各種主觀和客觀因素影響，這給醫(yī)療費用分析帶來困難，本研究采用灰色關聯(lián)分析法[3]，分析接受手術治療的甲狀腺癌患者住院費用各因素之間的關聯(lián)程度，并且采用結構變動度研究住院費用結構變化情況。探討甲狀腺癌手術治療患者住院費用的影響因素，根據(jù)疾病的經(jīng)濟負擔特點，為合理控制住院費用和配置醫(yī)療資源提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于宜昌市某三甲醫(yī)院病案信息系統(tǒng)，選取2015年1月1日至2019年12月31日期間確診為甲狀腺癌并接受手術治療的出院患者病案首頁資料，剔除存在缺項記錄以及編碼錯誤病案，最終納入研究樣本2014例。

1.2 研究方法

甲狀腺癌手術患者住院費用包括：綜合醫(yī)療服務費、檢查費、檢驗費、治療費、手術費、麻醉費、藥品費、耗材費和其他未歸類的費用。綜合醫(yī)療服務費包含診查費、床位費、會診費、護理費等。本研究以灰色關聯(lián)分析法探索各單項次均住院費用與總住院費用的關聯(lián)程度[4]。同時，應用結構變動度來分析各項費用引起住院總費用改變的貢獻百分比。

1.2.1 灰色關聯(lián)分析。參考數(shù)列和比較數(shù)列：甲狀腺癌手術患者各年度次均住院總費用(X0) 為參考序列。住院費用各單項費用(Xi)(i= 1，2，…，9) 為比較數(shù)列。構建矩陣(X1,X2,X3， …,X9)。計算各比較數(shù)列與參考數(shù)列之差的絕對值Δi(k)(i=1，2，…，9)。求出maxΔi(k)和minΔi(k)。計算關聯(lián)系數(shù):

1.2.2 結構變動度分析。結構變動值(value of structure variation，VSV)：某事物的構成比在研究期間，期末值與期初值之差。VSV大于0，表示構成比較期初增加，反之則構成比較期初下降。XVSV=Xi1-Xi0，i=1，2，…，9 代表9項費用類別。0 表示期初值，1 表示期末值。結構變動度(degree of structure variation，DSV)：某事物構成比在研究期間，期末與期初的差值的絕對值之和。XDSV=∑|Xi1-Xi0(i=1，2，…，9)。結構貢獻率：各項費用結構變動值的絕對值與結構變動度中的比值。結構貢獻率=|Xi1-Xi0|/XDSV×100%。

2 結果

2.1 2015-2019年甲狀腺癌手術患者基本情況

本研究中，甲狀腺癌手術患者逐年增多，在2014例研究樣本中，女性占78.20%，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的患者占89.37%，平均年齡變化趨勢較為平穩(wěn)，平均住院日整體上呈現(xiàn)出下降的趨勢。見表1。

表1 2015-2019年甲狀腺癌手術患者基本情況

2.2 甲狀腺癌手術患者次均住院總費用及其構成情況

甲狀腺癌手術患者住院總費用在2015-2017年呈增長趨勢，在2017-2018年呈下降趨勢，2018-2019年甲狀腺癌手術患者住院總費用改變不明顯。2015年費用前3位是藥品費、耗材費和檢驗費，2019年費用前3位為藥品費、手術費、檢驗費。其中藥品費、耗材費的構成比下降明顯；檢驗費、治療費、麻醉費呈逐年上升趨勢。檢查費、綜合醫(yī)療服務費、手術費呈上升趨勢，期間有小幅度的波動。其他費用增長明顯，占比從2.16%上升至9.19%。見表2。

表2 2015-2019年甲狀腺癌手術患者次均住院費用構成情況

2.3 灰色關聯(lián)分析

2015-2019年甲狀腺癌手術患者次均住院費用各個項目的關聯(lián)系數(shù)見表3，關聯(lián)度見表4，2015-2019年甲狀腺癌手術患者住院費用關聯(lián)度最大為檢查費，其次為耗材費和綜合醫(yī)療服務費，關聯(lián)度最小為手術費。

表3 2015-2019年甲狀腺癌手術患者次均住院費用中各項目的關聯(lián)系數(shù)

表4 2015-2019年甲狀腺癌手術患者次均住院費用關聯(lián)度及關聯(lián)序

2.4 結構變動度分析

2.4.1 結構變動值和變動度。2015-2019年甲狀腺癌手術患者藥品費的結構變動值的絕對值最大，且為負向變動，表明藥品費至2016年起呈現(xiàn)下降趨勢。耗材費總體呈負向變動。麻醉費、治療費和檢驗費的呈正向變動，即費用在逐年增長。2017-2018住院總費用的改變對整體費用影響最大。見表5。

表5 2015-2019年甲狀腺癌手術患者次均住院費用結構變動值

2.4.2 各項費用的結構變動貢獻率。影響次均住院費用結構的項目在不同的時間段有所差異。2016-2017年期間，耗材費對結構變動的貢獻率最大，2017-2018年藥品費對結構變動的貢獻率最大。2015-2019年期間，對次均住院費用結構影響最大的是依次藥品費、耗材費和其他費用，三者貢獻率總計為65.30%。見表6。

表6 2015-2019年不同項目對甲狀腺癌手術患者次均費用結構變動的貢獻率

3 討論

3.1 2015-2017年甲狀腺癌手術患者住院費用呈增長趨勢

本研究中，甲狀腺癌手術患者住院費用在2015-2017年呈增長趨勢，和呂蘭婷等研究結果一致，呂蘭婷等對2013-2017年我國甲狀腺癌患者的住院費用進行分析，研究表明在2013-2017年間，全國甲狀腺癌患者次均住院費用呈現(xiàn)上升趨勢[1]。本研究中甲狀腺癌手術患者次均住院費用高于同年全國甲狀腺癌患者次均住院費用，原因可能為手術患者治療難度大，需要開具的檢驗、檢查項目繁多，所以其醫(yī)療費用更高，并且全國甲狀腺癌次均費用包括東部、中部、西部地區(qū)，受到不同地區(qū)甲狀腺癌住院費用的影響。謝岱儀等分析了2012-2016年廣州某醫(yī)院甲狀腺癌患者的住院費用的影響因素，該研究中甲狀腺癌住院患者次均費用高于本研究[2]，這可能與地區(qū)經(jīng)濟水平以及醫(yī)院收治病人病情復雜情況有關。汪朝陽、李鑫梅等研究表明經(jīng)濟是影響衛(wèi)生費用的重要因素[6-7]，李彤等研究指出衛(wèi)生的投入和經(jīng)濟發(fā)展密切聯(lián)系[8]。本研究表明在2018-2019年，甲狀腺癌手術患者次均住院費用較2017年有明顯的下降，2017-2018住院總費用的改變對整體費用影響最大，見表5。2017年國務院辦公廳發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務》指出所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成。同年，宜昌市發(fā)布《宜昌市城區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格改革方案》，該方案要求取消藥品加成，實現(xiàn)按進價零差率銷售，破除“以藥補醫(yī)”制度。本研究表明2018年甲狀腺癌手術患者藥品費和耗材費明顯降低，甲狀腺癌手術患者藥占比、耗占比整體上呈下降趨勢，說明在多管齊下的措施下，藥品耗材控費初顯成效，甲狀腺癌手術患者住院費用得到合理的控制，從而保證了醫(yī)保資金的合理使用。

3.2 檢查費、耗材費和綜合醫(yī)療服務費是影響住院費用的主要項目

通過灰色關聯(lián)分析可知，2015-2019年檢查費對甲狀腺癌手術患者住院費用的關聯(lián)度最大，其次為耗材費和綜合醫(yī)療服務費用，這與馬強的研究結果一致[9]。2015-2019年檢查費、綜合醫(yī)療服務費呈增長趨勢。檢查費用的增長有以下幾個原因：甲狀腺癌的篩查和診斷等需要依靠醫(yī)學影像檢查的輔助；中晚期患者出現(xiàn)腫瘤轉移復發(fā)以及出現(xiàn)其他并發(fā)癥時，檢查項目也隨之增多；同時，在診療過程中，患者的自我保健意識的增強，不斷追求更加全面和精確的檢查，繁多的檢查從而導致了費用上漲；目前部分臨床醫(yī)生過度依賴于醫(yī)療輔助檢查結果，以及個別醫(yī)生由于利益的驅使，存在過度檢查現(xiàn)象。新的大型儀器設備的引入，間接引起檢查費用的上升；這些因素都會導致檢查費用居高不下，不僅浪費了有限的醫(yī)療資源，同時也給患者和醫(yī)保帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。國內多位學者研究表明臨床路徑的實施可有效降低醫(yī)療消耗，合理控制住院費用，提高醫(yī)療服務效率[10-11]。醫(yī)院可大力開展臨床路徑，制定規(guī)范化診治方案，優(yōu)化治療流程，促進醫(yī)療質量的提高，最大限度避免醫(yī)療資源的浪費。

在本研究中，耗材費的關聯(lián)度僅次于檢查費，耗材費整體上呈下降趨勢，對住院費用結構改變的貢獻僅次于藥品費用，和侯積菲的研究結果一致[12]。這與近年來國家深化醫(yī)療改革，控制耗材費用等政策相關。2017年國家發(fā)改委發(fā)布《關于全面深化價格機制改革的意見》，進一步取消醫(yī)用耗材加成。2019年宜昌市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)《宜昌市取消醫(yī)用耗材加成調整醫(yī)療服務價格實施方案》，從2019年11月30日起，宜昌市所有公立醫(yī)療機構全面取消醫(yī)用耗材加成。首先，應繼續(xù)加強對醫(yī)用耗材領域的監(jiān)管，嚴格監(jiān)督其生產(chǎn)、定價、采購以及招標等流程，采用集中采購的方式減少中間流通領域造成的價格虛高，促進其市場價格的合理化；其次，醫(yī)院應加強高值醫(yī)用耗材的管理，建立高值醫(yī)用耗材不合理使用的預警機制。改變醫(yī)療機構過度依賴耗材收入維持運營的局面，在保障醫(yī)療服務質量的前提下，合理使用耗材，減少資源浪費。

綜合醫(yī)療服務費包括診查費、護理費和會診費等費用，這部分的費用能體現(xiàn)出醫(yī)護人員的勞動技術價值。本研究中，甲狀腺癌手術患者綜合醫(yī)療服務費呈逐年上升趨勢，這和公立醫(yī)院改革的方向是一致的，“取消藥品”加成，將醫(yī)院減少的收入改為醫(yī)療服務收費和政府補助。醫(yī)療服務費用的增長有助于提高醫(yī)護人員工作的積極性，優(yōu)化住院費用的構成，更加科學合理。本研究中綜合醫(yī)療服務費占比雖逐年提升，但比例仍舊較低，2019年占比僅為7.35%。因此，未來應繼續(xù)提高醫(yī)療工作者勞動技術的報酬，不同地區(qū)可根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟水平合理地制定技術勞務的醫(yī)療服務價格[13]，醫(yī)療項目收費標準需充分體現(xiàn)醫(yī)務工作者的自身勞動技術價值。同時，醫(yī)院應建立健全人員激勵體制，建立以公益性為導向的考評機制，提倡多勞多得，并將醫(yī)療服務的質量和效率納入薪酬考核，充分調動其工作積極性和創(chuàng)新性，逐步提升其技術性收入占總收入的比重，讓醫(yī)務工作者通過自己的勞動付出獲得公平透明的收入，形成正確的價值導向，為人民健康提供更加優(yōu)質的醫(yī)療服務。

3.3 藥品費對甲狀腺癌手術患者住院費用結構變動貢獻最大

數(shù)十年來，我國公立醫(yī)院采取“以藥補醫(yī)”的政策，通過藥品加成來增加醫(yī)院收入，維持醫(yī)院運營，這也成了“過度醫(yī)療”的原因之一，“大處方”和輔助用藥的不恰當使用導致了醫(yī)保資金的極大浪費[14]，這和醫(yī)保維護群眾健康的初衷違背。近年來，國家推動公立醫(yī)院改革和取消藥品加成來改變這種“不健康”的醫(yī)院發(fā)展模式。首先，國家發(fā)改委會對政府定價范圍內的藥品進行了價格的調整，主要是降低價格，改變了部分藥品的虛高定價的局面。其次，政府取消藥品加成，切斷醫(yī)院和藥品收入之間的利益聯(lián)系，規(guī)范醫(yī)療行為，切實降低了患者的藥品費用。實施藥品統(tǒng)一采購，增加藥品采購的透明性，通過集中大量采購藥品解決不同醫(yī)院藥品分散采購可能帶來的藥價虛高和“回扣”問題。降低進口藥品關稅，大力開展仿制藥一致性評價，保障仿制藥的質量和療效，保證臨床基本藥物的使用。醫(yī)院通過處方點評和大數(shù)據(jù)監(jiān)控藥品使用等途徑嚴格監(jiān)督藥品的使用。通過政策、行政和管理一系列的方法，在保證醫(yī)療安全的情況下降低藥品費用，甲狀腺癌手術患者住院費用中藥占比從2015年到2019年下降至21.6%，藥占比仍然較高，說明在公立醫(yī)院的改革中，藥品費用的控制依舊是改革的重點，應繼續(xù)鞏固目前的成果以保障民生。其他費用在甲狀腺癌手術患者住院費用結構變動的貢獻率排在第三，在2019年占比達9.19%，其他費用包括輸血、白蛋白以及未歸類在他處的費用，其中有一部分費用分類不明確。醫(yī)院管理上應該細化費用的分類，減少未歸類費用的占比，避免可以分類的項目落到未歸類的收費，防止出現(xiàn)“此消彼長”的局面。醫(yī)院運營管理上實現(xiàn)公開化、透明化、信息化，做好醫(yī)院內部的成本管控，從粗放管理轉為精細化管理[15]， 最大程度降低醫(yī)院運營成本，遏制醫(yī)療費用的不合理增長，有效地利用醫(yī)療資源。