張明吉

上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海，200025

職業(yè)認(rèn)同(professional identity)是個(gè)人在職業(yè)角色行為中，對(duì)某職業(yè)特征產(chǎn)生價(jià)值認(rèn)可并對(duì)職業(yè)產(chǎn)生身份歸屬的認(rèn)領(lǐng)。所認(rèn)同的職業(yè)特征包括職業(yè)技能、行業(yè)的職責(zé)行為、職業(yè)價(jià)值觀和倫理、個(gè)人的職業(yè)身份[1]。職業(yè)認(rèn)同主要是對(duì)角色的認(rèn)同[2]，分為職業(yè)角色實(shí)踐和職業(yè)角色認(rèn)知[3]。職業(yè)角色實(shí)踐是指日常的職業(yè)行為所顯示的外在角色；職業(yè)角色認(rèn)知是從業(yè)者對(duì)自身應(yīng)該做什么、應(yīng)該有什么技能、應(yīng)該如何看待自身職業(yè)的自我認(rèn)知。職業(yè)角色認(rèn)知是社區(qū)衛(wèi)生政策效果的保障，如果角色認(rèn)知與政策形成沖突，其引發(fā)的職業(yè)行為則會(huì)阻礙社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展[4-5]。

國(guó)外研究表明，職業(yè)認(rèn)同在政策影響下會(huì)不時(shí)發(fā)生重塑[6]。其中職業(yè)角色實(shí)踐的變化是隨著政策而快速調(diào)整的，而職業(yè)角色認(rèn)知相對(duì)更為穩(wěn)固、更有韌性，因此角色認(rèn)知的改變有延遲性，需要更緩慢地進(jìn)行適應(yīng)性轉(zhuǎn)型[5]。我國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生即在此種政策形塑之中。一方面發(fā)展時(shí)間尚短，服務(wù)結(jié)構(gòu)受到政策的不斷調(diào)整。另一方面，現(xiàn)有基層全科醫(yī)生或是從?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)型而來(lái)[7]，或是畢業(yè)后即加入家庭醫(yī)生隊(duì)伍但工作年限不長(zhǎng)，因此深受主流?？漆t(yī)學(xué)影響，需要適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生的新職責(zé)和角色。那么全科醫(yī)生對(duì)自身職業(yè)角色有著怎樣的認(rèn)知適應(yīng)過(guò)程呢，目前又是怎樣的職業(yè)角色認(rèn)知呢？當(dāng)前衛(wèi)生領(lǐng)域的中文文獻(xiàn)尚未完整回答這個(gè)問(wèn)題，總體上職業(yè)認(rèn)同、角色認(rèn)知研究的研究主題尚不成熟。大多國(guó)內(nèi)研究將職業(yè)認(rèn)同理解為職業(yè)認(rèn)同感，即對(duì)工作價(jià)值、意義、樂(lè)趣的程度評(píng)價(jià)[8]，而較少關(guān)注職業(yè)角色、身份的內(nèi)涵。目前社區(qū)衛(wèi)生領(lǐng)域職業(yè)角色認(rèn)知的“內(nèi)容”主要散見于“職業(yè)認(rèn)知”主題下，但“職業(yè)認(rèn)知”并非學(xué)術(shù)界業(yè)已形成共識(shí)的概念。前期有兩篇文獻(xiàn)指出全科醫(yī)生存在角色認(rèn)知與現(xiàn)實(shí)的差距，并有一個(gè)適應(yīng)過(guò)程。其一指出當(dāng)前家庭醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)知來(lái)自?？漆t(yī)學(xué)，這種職業(yè)認(rèn)知強(qiáng)調(diào)醫(yī)療技術(shù)提升，其與全科醫(yī)生醫(yī)衛(wèi)融合的工作要求并不符合[9]。其二指出城市社區(qū)衛(wèi)生人員存在動(dòng)機(jī)調(diào)整和認(rèn)知適應(yīng)過(guò)程[10]。宏觀政策推進(jìn)所帶來(lái)的社區(qū)衛(wèi)生新的工作要求，引發(fā)了社區(qū)衛(wèi)生人員內(nèi)心對(duì)職業(yè)價(jià)值的重估，部分人員達(dá)成動(dòng)機(jī)妥協(xié)并降低了醫(yī)療業(yè)務(wù)成就需求。內(nèi)心的妥協(xié)促發(fā)了新的職業(yè)角色認(rèn)知，他們開始將自己區(qū)別于醫(yī)院的醫(yī)生，也更加認(rèn)同基層醫(yī)療工作。但兩文均未詳述職業(yè)角色認(rèn)知調(diào)整的具體過(guò)程。

因此，本文的目的是回到職業(yè)認(rèn)同的內(nèi)涵，以職業(yè)角色認(rèn)知(以下簡(jiǎn)稱“角色認(rèn)知”)為核心概念，使用質(zhì)性研究方法深入探索城市社區(qū)家庭醫(yī)生的職業(yè)角色認(rèn)知，歸納職業(yè)角色認(rèn)知變化過(guò)程和職業(yè)角色認(rèn)知演化的具體形態(tài)及機(jī)制。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于兩部分調(diào)查。其一是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)型的早期，2013年全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力與人力資源專題調(diào)研(以下簡(jiǎn)稱“甲研究”)在東中西共6座城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的訪談資料，該研究資料見前期論文[7]。其二是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)型的新近階段，即2017-2018年在上海市3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)研(以下簡(jiǎn)稱“乙研究”)的訪談資料，該研究資料見前期論文[11]。

家庭醫(yī)生職業(yè)角色認(rèn)知的轉(zhuǎn)型在本文具體指全科醫(yī)生因城市社區(qū)衛(wèi)生的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)模式、服務(wù)方式等服務(wù)結(jié)構(gòu)要素變化而發(fā)生的角色認(rèn)知變化。因?yàn)檫@些服務(wù)結(jié)構(gòu)要素的調(diào)整受全國(guó)性政策的規(guī)范，是全國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的共同特點(diǎn)，所以不同城市的資料都有助于家庭醫(yī)生職業(yè)角色認(rèn)知轉(zhuǎn)型共同特點(diǎn)的研究。過(guò)程機(jī)制在此強(qiáng)調(diào)角色認(rèn)知轉(zhuǎn)型的共性規(guī)律，存在于過(guò)程的較多階段，因此資料未覆蓋過(guò)程全部時(shí)點(diǎn)并不影響過(guò)程機(jī)制的研究。

1.2 研究方法

采用歸納式的主題分析方法，在MAXQDA 12中完成編碼。首先在訪談文本的初步分析中發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員工作體驗(yàn)的訪談中反復(fù)出現(xiàn)多樣又共通的職業(yè)責(zé)任、功能轉(zhuǎn)變、成就感、工作適應(yīng)等互相交織的感受。這些內(nèi)容初步編碼為適應(yīng)、認(rèn)同、責(zé)任感、成就感、工作特點(diǎn)、政策作用等相關(guān)代碼，重新回顧確定主題時(shí)將這些有內(nèi)在邏輯關(guān)聯(lián)的內(nèi)容提煉為職業(yè)認(rèn)知主題。之后根據(jù)資料與已有研究的異同，逐步確定對(duì)應(yīng)的學(xué)術(shù)概念，再根據(jù)理論和概念重新修訂主題并建立邏輯框架。

1.3 理論基礎(chǔ)

結(jié)構(gòu)功能主義提供了家庭醫(yī)生職業(yè)角色認(rèn)知轉(zhuǎn)型背景的理論解釋，是本文的理論基礎(chǔ)。見圖1。結(jié)構(gòu)功能主義認(rèn)為整個(gè)社會(huì)是一個(gè)大系統(tǒng)并可以分為多層次的子系統(tǒng)，系統(tǒng)會(huì)達(dá)成一種平衡和諧的狀態(tài)即其結(jié)構(gòu)、價(jià)值規(guī)范互相適應(yīng)，并成為人們集體行動(dòng)的內(nèi)化的參照，從而有助于結(jié)構(gòu)功能的實(shí)現(xiàn)[12]。隨著社會(huì)演進(jìn)，結(jié)構(gòu)逐漸落后于社會(huì)需求，會(huì)受到政策的調(diào)整，進(jìn)而產(chǎn)生新結(jié)構(gòu)，并與原有價(jià)值規(guī)范發(fā)生沖突。在政策有效引導(dǎo)下，價(jià)值規(guī)范會(huì)與新結(jié)構(gòu)互相適應(yīng)、逐步調(diào)整，最終達(dá)成社會(huì)系統(tǒng)的新平衡，實(shí)現(xiàn)新的社會(huì)功能。此外，根據(jù)吉登斯的結(jié)構(gòu)化理論，宏觀價(jià)值規(guī)范的適應(yīng)性調(diào)整也需由微觀的個(gè)體行為和認(rèn)知積累而實(shí)現(xiàn)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一個(gè)社會(huì)子系統(tǒng)，其改革也是一個(gè)結(jié)構(gòu)-認(rèn)知二元系統(tǒng)的轉(zhuǎn)型過(guò)程，適用結(jié)構(gòu)功能主義的理論。本文暫未考慮行動(dòng)者對(duì)結(jié)構(gòu)的影響，而聚焦于結(jié)構(gòu)對(duì)行動(dòng)者集體認(rèn)知的形塑。因?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系處于政府主導(dǎo)的行政體制內(nèi)，服務(wù)結(jié)構(gòu)和認(rèn)知模式的轉(zhuǎn)型均以政策決策者和行政體制內(nèi)執(zhí)行者自上而下的動(dòng)員和傳播為主要?jiǎng)恿?，宏觀結(jié)構(gòu)的作用力遠(yuǎn)超行動(dòng)者對(duì)結(jié)構(gòu)的反作用力。當(dāng)然，政策和服務(wù)結(jié)構(gòu)變化對(duì)職業(yè)角色認(rèn)知的形塑依然需要通過(guò)個(gè)體認(rèn)知改變的積累來(lái)完成，微觀認(rèn)知變化與宏觀認(rèn)知模式是貫通的。

本文將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行的制度框架稱之為服務(wù)結(jié)構(gòu)，主要包括服務(wù)功能、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)模式、服務(wù)方式、服務(wù)技術(shù)。社區(qū)衛(wèi)生人員的服務(wù)提供都是參照服務(wù)結(jié)構(gòu)而開展的。服務(wù)結(jié)構(gòu)對(duì)應(yīng)的價(jià)值規(guī)范就是人員對(duì)職責(zé)內(nèi)容、職業(yè)的社會(huì)功能、價(jià)值和意義等方面區(qū)別于其他職業(yè)的觀念系統(tǒng)，即職業(yè)角色認(rèn)知。社區(qū)衛(wèi)生改革的基本政策目的就是設(shè)立新的服務(wù)結(jié)構(gòu)，而結(jié)構(gòu)的變化以及決策者與行政管理者自上而下的引導(dǎo)促發(fā)了角色認(rèn)知的轉(zhuǎn)型。所以，家庭醫(yī)生角色認(rèn)知轉(zhuǎn)型前的舊有狀態(tài)就是醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)及其角色認(rèn)知，轉(zhuǎn)型的原因是新出現(xiàn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)。因此，結(jié)構(gòu)功能主義提供了一個(gè)角色認(rèn)知重建過(guò)程的宏觀背景的解釋，幫助我們理解角色認(rèn)知重建的結(jié)構(gòu)性原因和重建的意義。角色認(rèn)知轉(zhuǎn)型過(guò)程的具體演化及其機(jī)制，本文將根據(jù)調(diào)查資料歸納總結(jié)。

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的主體是醫(yī)院，醫(yī)院服務(wù)結(jié)構(gòu)對(duì)應(yīng)的?？漆t(yī)療技術(shù)認(rèn)知模式為醫(yī)療行業(yè)主流的角色認(rèn)知，簡(jiǎn)稱醫(yī)療技術(shù)認(rèn)知。它也是社區(qū)衛(wèi)生人員的舊角色認(rèn)知。其主要特征有兩點(diǎn)：第一，地位等級(jí)觀。無(wú)論是居民還是醫(yī)生都根據(jù)?？萍夹g(shù)進(jìn)行技術(shù)水平等級(jí)比較，認(rèn)為醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)比社區(qū)全科醫(yī)生更強(qiáng)；且醫(yī)院級(jí)別越高，醫(yī)療技術(shù)水平越高，職業(yè)地位也更高。第二，技術(shù)價(jià)值觀。醫(yī)生的職責(zé)應(yīng)是使用?？漆t(yī)療技術(shù)治病救人，這是醫(yī)療職業(yè)的社會(huì)功能和價(jià)值來(lái)源[9]。因此，醫(yī)護(hù)人員也以提升?？漆t(yī)療技術(shù)水平、用技術(shù)做好臨床醫(yī)療服務(wù)為主要職業(yè)目標(biāo)，并從中獲得成就感。

圖1 家庭醫(yī)生職業(yè)角色認(rèn)知轉(zhuǎn)型背景的理論解釋

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)結(jié)構(gòu)由政策設(shè)定。當(dāng)服務(wù)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型后，服務(wù)內(nèi)容更多樣，醫(yī)生的技能組合也不再單獨(dú)關(guān)注醫(yī)療技術(shù)，且醫(yī)療服務(wù)能力有所弱化，于是舊有的醫(yī)療技術(shù)認(rèn)知與社區(qū)衛(wèi)生的新服務(wù)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了沖突。這也是部分家庭醫(yī)生選擇離職的重要原因[10]，留下來(lái)的家庭醫(yī)生開始尋求角色認(rèn)知的調(diào)整。新形成中的職業(yè)角色認(rèn)知尚不穩(wěn)定，本文統(tǒng)稱為新角色認(rèn)知。

2 結(jié)果

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)知變化首先反映在家庭醫(yī)生個(gè)體調(diào)適過(guò)程中，微觀層面?zhèn)€體行為和認(rèn)知變化的累積再上升為宏觀上的角色認(rèn)知模式演化。

2.1 個(gè)人認(rèn)知調(diào)適的4種方式

2.1.1 認(rèn)知脫嵌。認(rèn)知脫嵌在此是指轉(zhuǎn)型之初因舊角色認(rèn)知進(jìn)入了新服務(wù)結(jié)構(gòu)之后，醫(yī)護(hù)人員內(nèi)心會(huì)感到認(rèn)知與結(jié)構(gòu)的顯著差異并體驗(yàn)到不適、失落。乙研究中一位家庭醫(yī)生在參與基本公共衛(wèi)生服務(wù)后，感覺(jué)到了強(qiáng)烈的落差。

“社區(qū)的事情我在這里就跟著做吧，但是我并不喜歡。主要是公共衛(wèi)生這一塊不是自己以前想象的工作。我想要比較有尊嚴(yán)的(工作)，有種優(yōu)越感。但是現(xiàn)在我就是一個(gè)干活的，沒(méi)什么(優(yōu)越感了)。按照道理治病救人嘛，有種神圣感，但是現(xiàn)在做的工作，性質(zhì)不一樣了。原來(lái)我的單位確實(shí)有神圣感、成就感，現(xiàn)在都沒(méi)有了。”

2.1.2 外在認(rèn)同。為了撫平認(rèn)知脫嵌帶來(lái)的不安，個(gè)人可能會(huì)通過(guò)外在認(rèn)同來(lái)平衡，即醫(yī)護(hù)人員并未完全認(rèn)同新服務(wù)結(jié)構(gòu)中的角色，只是做出動(dòng)機(jī)妥協(xié)，將主要工作動(dòng)機(jī)轉(zhuǎn)移到與醫(yī)療技術(shù)、職業(yè)發(fā)展無(wú)關(guān)的動(dòng)機(jī)上。其一是以責(zé)任感作為新的心理支撐。

“比如公共衛(wèi)生，說(shuō)實(shí)話大學(xué)時(shí)候都沒(méi)有讀過(guò)。我們學(xué)的是比較專業(yè)、深入的，(但是)一出來(lái)就是(做公共衛(wèi)生)，東給你搞一點(diǎn)，西給你搞一點(diǎn)。剛剛開始心態(tài)也不好，就覺(jué)得我以前是學(xué)醫(yī)學(xué)的，現(xiàn)在怎么這個(gè)也讓我做，那個(gè)也讓我做。但是既然做了家庭醫(yī)生，只能自我調(diào)節(jié)自我學(xué)習(xí)，你要坐在這個(gè)位子上，就要符合他的要求。這是你的工作，你必須得做，你就接受?；具^(guò)了大半年，就習(xí)慣了，心態(tài)慢慢變好?！?/p>

其二，較多醫(yī)務(wù)人員以居民或同事關(guān)系、工作生活平衡、工作輕松穩(wěn)定等歸屬動(dòng)機(jī)作為社區(qū)衛(wèi)生工作的意義來(lái)源。這在基于甲研究的另一篇論文中有充分體現(xiàn)[13]。

2.1.3 內(nèi)在認(rèn)同。經(jīng)長(zhǎng)期調(diào)適，部分家庭醫(yī)生能夠逐漸過(guò)渡到內(nèi)在認(rèn)同，即家庭醫(yī)生的職業(yè)角色認(rèn)知更接近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)，從而產(chǎn)生職業(yè)價(jià)值認(rèn)可。內(nèi)在認(rèn)同的具體表現(xiàn)有主動(dòng)理解和積極探索。一位從專科醫(yī)生轉(zhuǎn)行而來(lái)的家庭醫(yī)生主動(dòng)理解并重建了“醫(yī)生威信”的意義。原先他認(rèn)為專科醫(yī)生因?yàn)榧夹g(shù)和地位而有更高的威信，但現(xiàn)在了解到居民對(duì)?？漆t(yī)生也只是當(dāng)面的敬畏，實(shí)際上居民對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行并非到位，而且因猶疑而多方求醫(yī)、互相比對(duì)，當(dāng)面懾于威嚴(yán)不敢聲張，回來(lái)就會(huì)抱怨。相比之下，家庭醫(yī)生的威信建立需要通過(guò)和居民的長(zhǎng)期接觸、真誠(chéng)服務(wù)、切實(shí)幫助，于是醫(yī)民關(guān)系更加和諧，家庭醫(yī)生也得到了居民真正的認(rèn)可。因此，醫(yī)生對(duì)威信來(lái)源的理解從技能、地位轉(zhuǎn)為了與接觸和真實(shí)的幫助相關(guān)。其次，內(nèi)在認(rèn)同也會(huì)表現(xiàn)出工作中的積極探索，根據(jù)具體情況想方設(shè)法去實(shí)現(xiàn)職責(zé)要求。當(dāng)家庭醫(yī)生理解到增多醫(yī)民接觸、增強(qiáng)服務(wù)粘性是必要職責(zé)之后，就開始積極探索有效的健康管理模式。

“我現(xiàn)在要做一個(gè)計(jì)劃，就是慢性病人、重點(diǎn)人群，怎么在最短的時(shí)間把所有的人都進(jìn)行一個(gè)當(dāng)面的指導(dǎo)。我要采取怎么樣的一個(gè)形式？這些人都是需要管理，跟他們建立良好的溝通，讓他們家里人都知道我、信任我、愿意來(lái)找我。終極目標(biāo)嘛，領(lǐng)導(dǎo)都給我們提了嘛，就是管理居民健康?！?/p>

2.1.4 不認(rèn)同。當(dāng)然也有部分醫(yī)生依然不認(rèn)同新服務(wù)結(jié)構(gòu)，依循傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式和醫(yī)療技術(shù)認(rèn)知，依然以門診為主，不重視也不清楚應(yīng)該如何開展健康管理。

“排名最后的醫(yī)生，我跟他談過(guò)。我問(wèn)你每天工作是為什么呢？他說(shuō)，坐門診啊，開藥啊。第二個(gè)問(wèn)題，你對(duì)你社區(qū)里的居民了解多少、高血壓管理多少人、糖尿病管理多少人。他答不上來(lái)。他很年輕， 腦子也不笨。他說(shuō)每天累得要死，還做不好。我承認(rèn)他是一個(gè)好醫(yī)生，門診做的很好，但他不是一個(gè)好的管理者?！?/p>

2.2 角色認(rèn)知模式的演化及其機(jī)制

認(rèn)知調(diào)適結(jié)果(主要是內(nèi)在認(rèn)同)長(zhǎng)期的、集體的積累，最終表現(xiàn)為宏觀上家庭醫(yī)生群體的職業(yè)角色認(rèn)知模式的演化。本部分先介紹從醫(yī)療技術(shù)認(rèn)知到新角色認(rèn)知暫時(shí)的形態(tài)——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)知(以下簡(jiǎn)稱“服務(wù)認(rèn)知”)的演化；接著介紹在服務(wù)認(rèn)知基礎(chǔ)上的新角色認(rèn)知演化及其機(jī)制，即認(rèn)知、結(jié)構(gòu)之間持續(xù)互動(dòng)的機(jī)制，包括競(jìng)爭(zhēng)、對(duì)立與融合。過(guò)程機(jī)制見圖2。

圖2 家庭醫(yī)生職業(yè)角色認(rèn)知的轉(zhuǎn)型過(guò)程

2.2.1 從醫(yī)療技術(shù)認(rèn)知到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)知的演化。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)知與醫(yī)療技術(shù)認(rèn)知相比，它有如下特點(diǎn)。第一是從地位等級(jí)觀到職能分工觀的變化。服務(wù)認(rèn)知中家庭醫(yī)生脫離了職業(yè)地位比較的思維，而轉(zhuǎn)向了一種職能分工思維，即職能不同、各有優(yōu)勢(shì)且互相協(xié)作。家庭醫(yī)生認(rèn)為社區(qū)全科醫(yī)生與醫(yī)院專科醫(yī)生沒(méi)有地位差異，也不必然有技術(shù)水平的高低。兩者各有特長(zhǎng)，在某個(gè)專科領(lǐng)域，全科醫(yī)生的專業(yè)水平不如專科醫(yī)生，但是家庭醫(yī)生的技術(shù)領(lǐng)域更廣，并且在慢性病診療和健康管理上有自己的專長(zhǎng)。全科醫(yī)生長(zhǎng)期連續(xù)地負(fù)責(zé)居民健康管理服務(wù)，而?？漆t(yī)生短期地在居民就診時(shí)提供?？圃\療服務(wù)。第二是從技術(shù)價(jià)值觀到服務(wù)價(jià)值觀的變化。傳統(tǒng)的醫(yī)療技術(shù)認(rèn)知中，職業(yè)價(jià)值來(lái)源于技術(shù)提升、技術(shù)治病，即重“技術(shù)價(jià)值”；而服務(wù)認(rèn)知?jiǎng)t認(rèn)為職業(yè)價(jià)值在于為居民整體健康提供服務(wù)，形成長(zhǎng)期信任關(guān)系，即重“服務(wù)價(jià)值”，因而可稱為服務(wù)價(jià)值觀。家庭醫(yī)生認(rèn)為去了解居民的方方面面、深度管理居民健康進(jìn)而結(jié)成親切的醫(yī)民關(guān)系是“很有勁”的，家庭醫(yī)生能夠于居民的關(guān)系中得到富足的內(nèi)在報(bào)酬。

2.2.2 健康管理認(rèn)知的演化機(jī)制。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)知繼續(xù)發(fā)展，并與醫(yī)療技術(shù)認(rèn)知、新服務(wù)結(jié)構(gòu)三者之間發(fā)生了豐富的互動(dòng)，其機(jī)制包括競(jìng)爭(zhēng)、對(duì)立和融合，形成了健康管理認(rèn)知模式。就競(jìng)爭(zhēng)而言，服務(wù)價(jià)值觀與技術(shù)價(jià)值觀存在互相競(jìng)爭(zhēng)，此強(qiáng)彼弱。技術(shù)價(jià)值觀產(chǎn)生一種治病救人的成就感，而且醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)節(jié)奏更快，能讓醫(yī)護(hù)人員快速地獲得患者的積極反饋，于是成就感也更強(qiáng)烈。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作雖然也讓醫(yī)生覺(jué)得有成就感，但是沒(méi)有在醫(yī)院手術(shù)室治病救人的成就感那么強(qiáng)烈和深刻。醫(yī)生的體驗(yàn)中，居民的認(rèn)可是一種外在的認(rèn)可，而技術(shù)上的成就感是一種對(duì)自身價(jià)值內(nèi)在的認(rèn)可，因此更為深刻、強(qiáng)烈。技術(shù)價(jià)值觀既往與醫(yī)療服務(wù)匹配，在社區(qū)相應(yīng)地與基本醫(yī)療服務(wù)結(jié)合；而服務(wù)價(jià)值觀則產(chǎn)生于醫(yī)療服務(wù)能力弱化后的社區(qū)現(xiàn)實(shí)，因此更多與基本公共衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合。技術(shù)價(jià)值觀與服務(wù)價(jià)值觀競(jìng)爭(zhēng)著誰(shuí)能更大程度決定醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)價(jià)值感。

就對(duì)立而言，醫(yī)療技術(shù)認(rèn)知與新服務(wù)結(jié)構(gòu)之間發(fā)生了對(duì)立，對(duì)立雙方難以共存，其矛盾推動(dòng)了新角色認(rèn)知的生成。

對(duì)立之一是醫(yī)療技術(shù)認(rèn)知的地位等級(jí)觀與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)之間的全面沖突。新服務(wù)結(jié)構(gòu)的根本價(jià)值觀認(rèn)為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是居民健康維護(hù)和提升最經(jīng)濟(jì)有效的手段，而地位等級(jí)觀卻認(rèn)為社區(qū)處于基層，地位低、水平差，不認(rèn)可其服務(wù)的價(jià)值。因此醫(yī)療技術(shù)認(rèn)知的地位等級(jí)觀在基層逐漸被拋棄，有地位等級(jí)觀的人或離開，或逐漸發(fā)生認(rèn)知轉(zhuǎn)型。

對(duì)立之二發(fā)生于技術(shù)價(jià)值觀與基本公共衛(wèi)生服務(wù)整體之間，前者認(rèn)為基本公共衛(wèi)生服務(wù)無(wú)法治病救人，從?？萍夹g(shù)而言是缺乏專業(yè)價(jià)值的。一位護(hù)士助理以旁觀者身份觀察到醫(yī)生視公共衛(wèi)生服務(wù)為“降級(jí)”。

“我們護(hù)士也有很多不做護(hù)理崗位，去公共衛(wèi)生崗位了，到條線上去做條線負(fù)責(zé)人也有，我們醫(yī)院的公共衛(wèi)生主管也是護(hù)士。但是醫(yī)生學(xué)的這個(gè)專業(yè)，他肯定不能屈就于做公共衛(wèi)生……等于是降級(jí)了?！?/p>

這是職業(yè)角色認(rèn)知轉(zhuǎn)型中的主要矛盾，但并非無(wú)法解決，一線人員對(duì)矛盾的處理反而促進(jìn)了角色認(rèn)知模式的發(fā)展。一線人員的解決方法是一方面放棄單純的專科醫(yī)療技術(shù)至上的價(jià)值觀，另一方面明確職責(zé)，在工作中將基本公共衛(wèi)生服務(wù)一分為三：健康管理服務(wù)、專業(yè)公共衛(wèi)生工作以及事務(wù)性工作。健康管理服務(wù)是那些與醫(yī)療相關(guān)性較大，更需要醫(yī)療專業(yè)知識(shí)、體現(xiàn)專業(yè)價(jià)值的內(nèi)容，包括慢性病管理、體檢、中醫(yī)藥、健康教育以及特定人群的健康管理、疾病管理等。專業(yè)公共衛(wèi)生工作是指需要公共衛(wèi)生技能、更接近專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的內(nèi)容，包括預(yù)防接種、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報(bào)告處理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)等。事務(wù)性工作包括不與居民接觸的后臺(tái)工作，如電腦操作、資料整理等系統(tǒng)維護(hù)性的工作。事務(wù)性工作是基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)性運(yùn)行所必需的，但本身較為繁瑣、細(xì)碎，多為簡(jiǎn)單重復(fù)工作。其中專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)通過(guò)分工，由專人按條線完成，而非交給家庭醫(yī)生工作室。健康管理服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)發(fā)生融合并發(fā)展為下文所探討的健康管理認(rèn)知。事務(wù)性工作發(fā)生了下面的第三類對(duì)立而被單獨(dú)分工。

對(duì)立之三是事務(wù)性工作與專業(yè)價(jià)值的對(duì)立。事務(wù)性工作不僅與技術(shù)價(jià)值觀形成了對(duì)立，而且根本上不符合醫(yī)護(hù)工作作為一種專業(yè)性工作的專業(yè)價(jià)值。同時(shí)，事務(wù)性工作與健康效果的關(guān)系不緊密，失去了服務(wù)對(duì)象的認(rèn)可，服務(wù)價(jià)值也無(wú)法持續(xù)。比如健康檔案的完善是事務(wù)性工作的一個(gè)典型。它對(duì)居民健康管理和醫(yī)療服務(wù)以及信息系統(tǒng)運(yùn)行是必要的，但技術(shù)上是只需要獲取信息的常規(guī)做法，如打電話和面訪，缺乏醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)。在轉(zhuǎn)型初期，紙質(zhì)健康檔案的建立是非常繁瑣的工作，受到了大部分醫(yī)生的反感，難以融入角色認(rèn)知中。機(jī)構(gòu)通過(guò)重新分工來(lái)處理事務(wù)性工作與角色認(rèn)知無(wú)法匹配的問(wèn)題。甲研究中發(fā)現(xiàn)，檔案工作往往通過(guò)在假期聘用大學(xué)生突擊完成。乙研究中一位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任認(rèn)為專業(yè)技術(shù)含量低的事務(wù)性工作都應(yīng)該由助理完成。家庭醫(yī)生助理多來(lái)自外聘勞務(wù)工或本機(jī)構(gòu)護(hù)士，可以承擔(dān)這部分事務(wù)性工作，讓家庭醫(yī)生專注于診療和健康管理，從而解決了服務(wù)內(nèi)容與職業(yè)角色認(rèn)知的沖突。

就融合而言，在職責(zé)內(nèi)容上，家庭醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)與健康管理服務(wù)可以相融合。服務(wù)價(jià)值觀注重通過(guò)基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展社區(qū)關(guān)系營(yíng)建，從而得到居民認(rèn)可。居民由此感覺(jué)到社區(qū)醫(yī)護(hù)人員可及性強(qiáng)、反應(yīng)性好。然而醫(yī)護(hù)人員和居民對(duì)部分基本公共衛(wèi)生服務(wù)的健康價(jià)值缺乏認(rèn)可。因此，醫(yī)護(hù)人員逐漸選擇其中的健康管理內(nèi)容作為家庭醫(yī)生的工作重點(diǎn)，因?yàn)檫@些內(nèi)容能夠體現(xiàn)專業(yè)價(jià)值，與技術(shù)價(jià)值觀更接近，更受醫(yī)護(hù)人員、患者的歡迎。于是，健康管理服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)逐漸融合形成了健康管理服務(wù)方式，以健康管理為主線，以診療工作為接觸點(diǎn)，將健康管理融入診療工作，在診療服務(wù)中了解居民生活方式和身心健康的全方位情況、建立良好關(guān)系。

“單純搞公衛(wèi)，居民不一定配合，比如慢病管理，高血壓糖尿病管理。你不給病人切切實(shí)實(shí)解決他們的臨床問(wèn)題，比如說(shuō)他們血壓、血糖高，你不給他們降到正常，病人就不信任你，公共衛(wèi)生也搞不好。醫(yī)療和公衛(wèi)是相互促進(jìn)的。著重公共衛(wèi)生，忽視臨床，結(jié)果搞得家庭醫(yī)生不會(huì)看病了，反而老百姓不認(rèn)可了?！?/p>

在價(jià)值觀上，服務(wù)價(jià)值觀與技術(shù)價(jià)值觀融合為健康管理價(jià)值觀，突破了醫(yī)療技術(shù)為本和服務(wù)為本的二元競(jìng)爭(zhēng)，以健康的維護(hù)和提升而不僅是疾病的治療作為價(jià)值來(lái)源。這意味著家庭醫(yī)生既承認(rèn)了醫(yī)療技術(shù)的重要性，追求在治療中獲得技術(shù)價(jià)值感以及居民對(duì)醫(yī)療水平的認(rèn)可，又承認(rèn)了居民信任和關(guān)系的重要性，借著居民對(duì)技術(shù)的認(rèn)可開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)，做好居民健康管理服務(wù)和社區(qū)關(guān)系的運(yùn)營(yíng)，進(jìn)一步獲得服務(wù)價(jià)值感和居民信賴。其核心價(jià)值在于家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)、轉(zhuǎn)診服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)等都是為了實(shí)現(xiàn)對(duì)居民的健康管理和健康維護(hù)。因此，健康管理價(jià)值觀與健康管理服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容契合良好，實(shí)現(xiàn)了結(jié)構(gòu)與認(rèn)知之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系；同時(shí)健康管理價(jià)值觀又包容了互相競(jìng)爭(zhēng)的服務(wù)價(jià)值觀和技術(shù)價(jià)值觀。

3 討論

本文根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)家庭醫(yī)生職業(yè)角色認(rèn)知的發(fā)展做出了理論總結(jié)。在起始階段，職業(yè)角色認(rèn)知為醫(yī)療技術(shù)認(rèn)知。接著，受到服務(wù)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型的影響，家庭醫(yī)生在初期的認(rèn)知脫嵌之后出現(xiàn)了外在認(rèn)同，用責(zé)任感和歸屬動(dòng)機(jī)支撐工作意義。經(jīng)長(zhǎng)期適應(yīng)，部分醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生了內(nèi)在認(rèn)同，逐漸形成了一種新形態(tài)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)認(rèn)知。然而，醫(yī)療技術(shù)認(rèn)知并未完全離場(chǎng)，其技術(shù)價(jià)值觀在與服務(wù)價(jià)值觀競(jìng)爭(zhēng)中實(shí)現(xiàn)了融合，形成新的健康管理價(jià)值觀。健康管理價(jià)值觀與職能分工觀一起構(gòu)成了健康管理認(rèn)知的主要內(nèi)容。

3.1 家庭醫(yī)生職業(yè)角色認(rèn)知轉(zhuǎn)型存在普遍性

既有文獻(xiàn)對(duì)家庭醫(yī)生職業(yè)角色認(rèn)知的部分發(fā)現(xiàn)與本研究可以互相支持。宋云鵬發(fā)現(xiàn)影響山東省全科醫(yī)生職業(yè)意愿的認(rèn)知分為醫(yī)療服務(wù)認(rèn)知和技術(shù)認(rèn)知，其中醫(yī)療服務(wù)認(rèn)知對(duì)職業(yè)意愿的總效用高于技術(shù)認(rèn)知[14]。其認(rèn)知分類與本研究發(fā)現(xiàn)一致，且其結(jié)論恰好在本文得到解釋，即服務(wù)認(rèn)知顯然比技術(shù)認(rèn)知更契合新服務(wù)結(jié)構(gòu)。張宜民等在上海市的研究認(rèn)為“以提升居民健康、獲取患者認(rèn)同為核心”的職業(yè)價(jià)值是家庭醫(yī)生對(duì)自身職業(yè)任務(wù)、職責(zé)以及功能判斷的內(nèi)心標(biāo)準(zhǔn)[15]，這正是本文認(rèn)為的健康管理價(jià)值觀的核心。只是該文以定量方法描述事實(shí)，尚未做理論提煉和總結(jié)。家庭醫(yī)生健康管理認(rèn)知以及醫(yī)療技術(shù)認(rèn)知并非我國(guó)獨(dú)有，其與國(guó)際上的全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生的職業(yè)角色認(rèn)知是一致的[16]。關(guān)于角色認(rèn)知的調(diào)整過(guò)程，有研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員先排斥新角色，再試圖理解改變的意義，最后納入已有的認(rèn)知框架中[17]。這與本文發(fā)現(xiàn)的個(gè)體認(rèn)知調(diào)適過(guò)程也是一致的。

3.2 當(dāng)前新角色認(rèn)知的影響力有限

新角色認(rèn)知的影響力有限。當(dāng)前的新角色認(rèn)知已經(jīng)逐步進(jìn)入了健康管理認(rèn)知階段，其不僅能夠與大部分的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)相契合，而且也平滑地銜接醫(yī)療技術(shù)認(rèn)知，能夠讓基層衛(wèi)生人員增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感，獲得內(nèi)在動(dòng)機(jī)的滿足。然而，當(dāng)前角色認(rèn)知的發(fā)展局限于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部，尚未傳播至整個(gè)醫(yī)療行業(yè)。職能分工的觀念缺乏廣泛認(rèn)同，客觀的地位差異依然普遍存在，形成了社區(qū)衛(wèi)生與醫(yī)療行業(yè)內(nèi)外兩層難以兼容的認(rèn)知，外部醫(yī)療行業(yè)的醫(yī)療技術(shù)認(rèn)知顯然更加強(qiáng)大。全球家庭醫(yī)生共同面臨整個(gè)醫(yī)療行業(yè)以醫(yī)療技術(shù)認(rèn)知為主的價(jià)值規(guī)范的挑戰(zhàn)，醫(yī)療行業(yè)普遍更認(rèn)同?？粕矸荨?000-2019年全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的比例在OECD國(guó)家中僅5個(gè)國(guó)家在增長(zhǎng)，16個(gè)國(guó)家在下降[18]。可見在?？苹拇蟊尘跋?，家庭醫(yī)生職業(yè)角色認(rèn)知的發(fā)展可以借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)設(shè)更有效的政策支持。

3.3 家庭醫(yī)生職業(yè)角色認(rèn)知發(fā)展的展望

醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)以專業(yè)技術(shù)和知識(shí)為價(jià)值內(nèi)核的職業(yè)，新角色認(rèn)知的演化、完善本質(zhì)上是專業(yè)價(jià)值在新的服務(wù)結(jié)構(gòu)中尋找新的表現(xiàn)形式。家庭醫(yī)生新角色認(rèn)知演化的主線是醫(yī)療技術(shù)認(rèn)知的退讓和服務(wù)價(jià)值的加入和增強(qiáng)。但健康管理認(rèn)知模式中，技術(shù)價(jià)值脫離了醫(yī)療技術(shù)認(rèn)知模式而融入社區(qū)衛(wèi)生的服務(wù)結(jié)構(gòu)，提示醫(yī)療技術(shù)作為基本的專業(yè)價(jià)值，地位難以撼動(dòng)。醫(yī)生以醫(yī)療技術(shù)作為專業(yè)價(jià)值基礎(chǔ)是由科學(xué)發(fā)展史和當(dāng)前科學(xué)分科體系決定，我們必須去尊重職業(yè)的既有規(guī)律，必須預(yù)見到技術(shù)價(jià)值在基層進(jìn)一步的回歸。另一面，“服務(wù)價(jià)值”的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)依然是健康維護(hù)的專業(yè)服務(wù)，因而它與技術(shù)價(jià)值一樣屬于專業(yè)價(jià)值，健康管理服務(wù)未來(lái)也必然會(huì)形成自己獨(dú)特的技術(shù)體系。

3.4 本研究的創(chuàng)新性與局限性

本研究的創(chuàng)新性在于使用了社會(huì)學(xué)的視角，將職業(yè)角色認(rèn)知作為與結(jié)構(gòu)對(duì)應(yīng)的一種價(jià)值規(guī)范，且由個(gè)人與政策、結(jié)構(gòu)在互動(dòng)中生成。在學(xué)術(shù)主題上歸屬于社會(huì)學(xué)與衛(wèi)生政策的交叉領(lǐng)域，利用社會(huì)學(xué)理論研究醫(yī)療衛(wèi)生體制的發(fā)展。這種學(xué)術(shù)研究的定位在衛(wèi)生領(lǐng)域還是較少見的。

本研究的局限性在于新近的實(shí)地調(diào)查僅在上海市，缺乏全國(guó)其他地方資料的補(bǔ)充。雖然上海市作為發(fā)達(dá)地區(qū)一定程度能夠體現(xiàn)全國(guó)的最新發(fā)展趨勢(shì)，但其地方特殊性也是需要指出的。不過(guò)，考慮到本研究的分析聚焦于家庭醫(yī)生服務(wù)較為共性的特點(diǎn)，上海市作為全國(guó)家庭醫(yī)生服務(wù)發(fā)展的典型應(yīng)是較為可信的。

4 建議

首先，新認(rèn)知的進(jìn)一步發(fā)展需要結(jié)構(gòu)的繼續(xù)完善，技術(shù)價(jià)值的回歸需要基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的擴(kuò)展和能力的提升?！吨腥A人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》明確要求“優(yōu)先支持縣級(jí)以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，提高其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力”，當(dāng)前社區(qū)醫(yī)院建設(shè)也已在全面推進(jìn)。因此，政策首先應(yīng)繼續(xù)放開對(duì)基層醫(yī)療技術(shù)的限制，實(shí)行一地一策，以能否承接當(dāng)?shù)剡m宜醫(yī)療服務(wù)需求、承擔(dān)醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體內(nèi)的守門人角色為參考來(lái)鼓勵(lì)和扶持基層的全科和專科醫(yī)療能力。其次，增加新角色分工，讓服務(wù)結(jié)構(gòu)與認(rèn)知更匹配?；竟残l(wèi)生服務(wù)中的事務(wù)性工作、專業(yè)公共衛(wèi)生工作同健康管理認(rèn)知并不相容，因此實(shí)踐中已設(shè)立專門公共衛(wèi)生人員、助理等角色來(lái)優(yōu)化分工。但是，目前新角色的創(chuàng)設(shè)有實(shí)踐無(wú)制度，如專門公共衛(wèi)生人員主要是護(hù)士在做，其職業(yè)注冊(cè)依然為護(hù)理。醫(yī)療助理由護(hù)士或非醫(yī)療人員擔(dān)當(dāng)，但兩類人員的崗位并未區(qū)分，且缺乏職業(yè)發(fā)展的制度設(shè)置。因此，應(yīng)擴(kuò)展基層衛(wèi)生人員職業(yè)角色，結(jié)合實(shí)踐與已有經(jīng)驗(yàn)，設(shè)立類似國(guó)外的physician associate等職業(yè)序列[19]。此外，改善公共衛(wèi)生醫(yī)師在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的待遇和職業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)他們加入基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。最終實(shí)現(xiàn)合理的職業(yè)角色分工，亦即基本公共衛(wèi)生服務(wù)的事務(wù)性工作交給助理，健康管理內(nèi)容交給家庭醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士，專業(yè)的公共衛(wèi)生服務(wù)交給公共衛(wèi)生醫(yī)師，醫(yī)療任務(wù)交給家庭醫(yī)生。