沈立巖，甄雪梅，陰 佳，楊 丁，姚 璐，孫 強(qiáng)

1山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東濟(jì)南，250012；2國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(山東大學(xué))，山東濟(jì)南，250012

由于抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的抗菌藥物耐藥性已經(jīng)成為危害人類健康的全球性公共衛(wèi)生問題。研究發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是我國(guó)抗菌藥物不合理使用的重災(zāi)區(qū)，抗菌藥物處方率高達(dá)53.4%，遠(yuǎn)高于WHO規(guī)定的30%的水平。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外對(duì)于抗菌藥物合理使用和耐藥的研究，主要針對(duì)供需雙方的抗菌藥物認(rèn)知行為的個(gè)體因素研究和抗菌藥物耐藥機(jī)制研究，缺乏從衛(wèi)生體系角度的促進(jìn)抗菌藥物合理使用的管理措施?？咕幬锕芾泶胧┦峭ㄟ^實(shí)施一系列促進(jìn)醫(yī)生處方行為的措施，實(shí)現(xiàn)改善治療效果、減少抗菌藥物使用、控制耐藥發(fā)生和降低不必要醫(yī)療費(fèi)用的目的[1]?？咕幬锕芾泶胧┑某晒?shí)施離不開衛(wèi)生體系中籌資、支付、服務(wù)組織、規(guī)制等核心要素間的相互聯(lián)系和相互作用[2]?？刂票碚撟鳛橐环N衛(wèi)生政策分析評(píng)價(jià)工具，其適用性強(qiáng)、簡(jiǎn)明有效得到了各界的認(rèn)可，它是從籌資、支付、組織、規(guī)制和勸服5個(gè)角度分析衛(wèi)生系統(tǒng)的政策績(jī)效。本研究基于控制柄理論，通過對(duì)聊城市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利益相關(guān)者進(jìn)行訪談，探索衛(wèi)生體系核心結(jié)構(gòu)要素與抗菌藥物管理措施的關(guān)系，為制定合理的抗菌藥物管理措施提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

于2019年6-7月，選擇山東省聊城市作為研究地點(diǎn)，在聊城市選擇S縣和Y縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為研究現(xiàn)場(chǎng)，依據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地理位置以分層抽樣的方法在S縣和Y縣分別抽取5所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，共對(duì)10所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擔(dān)任行政職務(wù)；自愿參加訪談。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集。本研究采用關(guān)鍵人物訪談法，以面對(duì)面半結(jié)構(gòu)式訪談方式收集資料。訪談提綱主要包括：①鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織管理情況；②抗菌藥物使用規(guī)制情況；③抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)教育；④籌資情況；⑤醫(yī)保政策。在訪談過程中，課題組首先向受訪者說明研究目的，取得訪談對(duì)象的理解并填寫知情同意書。為保證訪談結(jié)果的真實(shí)性，訪談在獨(dú)立的接待室進(jìn)行。訪談全過程錄音，在訪談結(jié)束后將錄音進(jìn)行轉(zhuǎn)錄。訪談平均時(shí)長(zhǎng)約為25分鐘。

1.2.2 資料分析。依照主題框架法的要求和規(guī)范，研究人員對(duì)原始資料中與某一主題密切相關(guān)的觀點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，并在文字旁標(biāo)明分主題；在所有資料標(biāo)記完成后，將屬于同一主題的內(nèi)容歸類。兩位研究人員對(duì)標(biāo)記結(jié)果和歸類情況進(jìn)行對(duì)比討論后，確定最終的歸類結(jié)果,以形成主題表。最后進(jìn)行資料分析時(shí)，對(duì)所得到的主題表中的信息進(jìn)行描述性分析，提煉被訪談?wù)叩挠^點(diǎn)、看法。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

訪談至第18位醫(yī)務(wù)人員時(shí)，資料呈現(xiàn)出飽和狀態(tài)，受訪者無法提供新的信息。18位受訪者中，男性15人，占比為83.33%；受訪者年齡集中在31-40歲，占比為55.56%；有10位受訪者工作年限超過15年，占比為55.55%；受訪者最高學(xué)歷均為大專。見表1。

表1 受訪者基本情況(n，%)

2.2 抗菌藥物不合理使用的原因分析

通過對(duì)資料進(jìn)行分析和整理，提出引起抗菌藥物不合理使用的原因主要集中在組織、規(guī)制、勸服和籌資維度。在組織與規(guī)制方面，導(dǎo)致抗菌藥物不合理使用的原因：一是藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱“藥事管理委員會(huì)”)未完全發(fā)揮職責(zé)作用；二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)建設(shè)落后，無法提供藥敏試驗(yàn)等檢查項(xiàng)目，臨床醫(yī)生無法獲得輔助診斷，只能經(jīng)驗(yàn)性用藥；三是目前部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未規(guī)范實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)制度；四是目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的抗菌藥物分級(jí)管理政策未落實(shí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)政策知曉率低。在勸服方面，導(dǎo)致抗菌藥物不合理使用的原因：一是缺乏針對(duì)抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)；二是培訓(xùn)內(nèi)容與現(xiàn)實(shí)需求存在差距，部分培訓(xùn)項(xiàng)目在基層尚未開展。在籌資方面，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院血常規(guī)檢查的費(fèi)用為19元，醫(yī)保報(bào)銷比例為50%，患者需自己支付9.5元，但受限于農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)水平，患者不愿意做該檢驗(yàn)。見表2。

表2 主題分類及訪談選例

3 討論

通過對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行歸納分析，結(jié)果與已有研究基本一致，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物的不合理使用，除與供需雙方有關(guān)外[3-4]，在衛(wèi)生體系的組織、規(guī)制、勸服和籌資維度也存在問題。控制柄理論框架中，組織包括促進(jìn)抗菌藥物合理使用的政策實(shí)施主體及其治理策略，規(guī)制主要指通過約束人們的行為規(guī)范促進(jìn)抗菌藥物合理使用，勸服是指通過培訓(xùn)改變醫(yī)生的抗菌藥物使用的態(tài)度和行為，它反過來影響組織策略和規(guī)制的不斷調(diào)整，籌資是保證政策有效實(shí)施所需要的籌資機(jī)制。

3.1 藥事管理委員會(huì)未充分發(fā)揮藥事管理職能

通過分析發(fā)現(xiàn)，首先在組織維度鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍然需要進(jìn)一步優(yōu)化現(xiàn)有狀態(tài)。因?yàn)樵缭?011年原衛(wèi)生部相繼出臺(tái)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等系列文件，根據(jù)文件精神各級(jí)醫(yī)院需根據(jù)自身發(fā)展?fàn)顩r設(shè)立藥事管理委員會(huì)，旨在從組織層面加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，保證處方點(diǎn)評(píng)制度規(guī)范實(shí)施，促進(jìn)抗菌藥物合理使用。但是研究發(fā)現(xiàn)，目前部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院尚未建立藥事管理委員會(huì)，或部分已建立組織，但其尚未發(fā)揮作用，僅為應(yīng)付檢查。同時(shí)由于組織層面工作尚未落實(shí)，直接導(dǎo)致了處方點(diǎn)評(píng)制度也處于未實(shí)施或?qū)嵤┎坏轿坏臓顟B(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致藥事管理委員會(huì)無法正常運(yùn)行的主要原因：一是基層醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷水平較低，難以承擔(dān)藥事管理委員會(huì)應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)；二是基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)政策知曉率較低，尚未認(rèn)識(shí)到藥事管理委員會(huì)的重要性。因此應(yīng)給予基層醫(yī)務(wù)人員適當(dāng)?shù)慕逃嘤?xùn)，提高其知識(shí)水平和政策知曉率，以減少抗菌藥物的不合理使用。

3.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有培訓(xùn)內(nèi)容與醫(yī)生的臨床需求存在差距

研究發(fā)現(xiàn)，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會(huì)定期組織不同主題的培訓(xùn)，但是培訓(xùn)內(nèi)容主要包含婦幼保健、慢性病、公共衛(wèi)生等，缺乏關(guān)于抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)。并且組織形式和培訓(xùn)內(nèi)容的不同使得醫(yī)生的接受程度也不同，培訓(xùn)效果差異較大。這與同類研究的結(jié)果基本一致，有針對(duì)性且實(shí)用性高的培訓(xùn)內(nèi)容較受醫(yī)生歡迎[5]。此外本研究發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院的培訓(xùn)內(nèi)容并不貼合實(shí)際，比如，以往培訓(xùn)內(nèi)容與CT相關(guān)，但是部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開展該項(xiàng)目。這可能是由于在組織培訓(xùn)的過程中，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)尚未發(fā)揮管理職能，沒有制定合理的培訓(xùn)計(jì)劃，導(dǎo)致培訓(xùn)效果減半[4]。因此應(yīng)增加臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物培訓(xùn)的頻率，在培訓(xùn)過程中還應(yīng)提高培訓(xùn)內(nèi)容的實(shí)用性，縮小培訓(xùn)內(nèi)容與工作需要之間的差距。隨著信息化技術(shù)的不斷發(fā)展，培訓(xùn)形式也應(yīng)多樣化，不能僅限于授課式的培訓(xùn)方式，遠(yuǎn)程授課、公眾號(hào)信息推送等方式也應(yīng)被應(yīng)用于日常培訓(xùn)中。同時(shí)，為保證培訓(xùn)效果，還應(yīng)制定以培訓(xùn)效果為導(dǎo)向的考核辦法。

3.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)備落后，無法為醫(yī)生的臨床診斷提供輔助

研究發(fā)現(xiàn)，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏必要的檢驗(yàn)設(shè)備，臨床醫(yī)生無法獲得輔助診斷，只能憑借臨床經(jīng)驗(yàn)用藥[6]。盡管《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確了新時(shí)代衛(wèi)生健康工作方針，強(qiáng)調(diào)要以基層為重點(diǎn)，并且隨著“提高基層醫(yī)療服務(wù)能力”“提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性”等政策的提出，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)建設(shè)完善程度與以前相比有所提高，但與基層需求相比仍處于落后狀態(tài)，因此導(dǎo)致了部分業(yè)務(wù)無法開展。例如，目前基層尚不能進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，因此無法為醫(yī)生提供輔助診斷，醫(yī)生只能依賴于固有經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物。本研究發(fā)現(xiàn)，大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以進(jìn)行血常規(guī)檢查，檢查結(jié)果可以指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行臨床診治，但是由于檢查的報(bào)銷比例較低，受農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平的限制，大部分患者不愿意或直接拒絕進(jìn)行血常規(guī)檢查[2]。加之醫(yī)生對(duì)抗菌藥物合理使用的認(rèn)知水平較低，這在一定程度上加重了基層抗菌藥物濫用。因此基層醫(yī)院作為基層群眾健康的“守門人”，應(yīng)注重加強(qiáng)醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)，提高服務(wù)能力。并且，自從實(shí)施基本藥物政策制度后，政府補(bǔ)助、新農(nóng)合基金和個(gè)人付費(fèi)成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的3種主要籌資方式。但是已有研究發(fā)現(xiàn)實(shí)行藥品零差率使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入大福減少[7]。因此應(yīng)在現(xiàn)有籌資水平的基礎(chǔ)之上，合理調(diào)整籌資制度，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。