韓思 史美景 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院

2017年1月24日，人社部等四部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱意見），公立醫(yī)院薪酬制度改革工作就此展開。意見指出，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入和事業(yè)單位分類改革的推進(jìn)，公立醫(yī)院的現(xiàn)行工資制度無(wú)法滿足改革發(fā)展形勢(shì)的現(xiàn)實(shí)需要。醫(yī)療行業(yè)人才培養(yǎng)周期長(zhǎng)、技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高、崗位責(zé)任重，建立適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的薪酬制度，不僅有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展，而且有助于當(dāng)前就醫(yī)困境的妥善圓滿解決。在意見的指導(dǎo)下，許多公立醫(yī)院紛紛著手于薪酬制度改革，制定并實(shí)施了績(jī)效工資制度。雖然取得了階段性成就，但仍存在一些問題，本文就此展開研究。

一、績(jī)效工資的概念

“績(jī)”與“效”有機(jī)結(jié)合成“績(jī)效”。績(jī)即成績(jī)，主要包括目標(biāo)管理和職責(zé)要求。目標(biāo)管理是確保單位向著預(yù)期目標(biāo)前進(jìn)的管理方法，以獎(jiǎng)金、提成等形式獎(jiǎng)勵(lì)給實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的職工。職責(zé)要求是職工的日常工作要求，包括工作范圍和工作責(zé)任，以工資形式發(fā)放給履職盡責(zé)的職工。效是一種行為，是工作的過程，包括紀(jì)律和品行兩方面。紀(jì)律主要是指規(guī)章制度、行為規(guī)范等，嚴(yán)守紀(jì)律的職工可獲得領(lǐng)導(dǎo)肯定；品行主要是個(gè)人的行為品德，品行優(yōu)秀的人可得到組織重用?？?jī)效通常與薪酬相掛鉤，衍生出績(jī)效工資制度。績(jī)效工資是通過有效考核職工績(jī)效，并依據(jù)考核結(jié)果分配職工收入的制度，其理論基礎(chǔ)是“以績(jī)?nèi)〕辍?。目前，很多公立醫(yī)院引入了績(jī)效工資制度，實(shí)現(xiàn)職工工資與工作業(yè)績(jī)和實(shí)際貢獻(xiàn)相掛鉤。

二、公立醫(yī)院實(shí)施績(jī)效工資制度的問題

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院逐步取消了獎(jiǎng)金分配制度，取而代之的是績(jī)效工資制度。績(jī)效工資制度實(shí)施的初衷是將醫(yī)院的人力資源制度和人才隊(duì)伍建設(shè)緊密結(jié)合，激發(fā)職工的工作熱情和內(nèi)在潛能，提升醫(yī)院的創(chuàng)收能力和管理水平，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的永續(xù)發(fā)展，但實(shí)施效果并不顯著，涌現(xiàn)出各種問題。

（一）對(duì)績(jī)效考核的認(rèn)知存在偏差

很多公立醫(yī)院僅將績(jī)效考核視為人力資源管理工具，未將其上升為戰(zhàn)略管理工具，沒有將職工的績(jī)效考核與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)結(jié)合起來(lái)，沒有把醫(yī)院的整體目標(biāo)分解到每位職工、每種崗位和每個(gè)部門的績(jī)效目標(biāo)中去。公立醫(yī)院的績(jī)效考核與醫(yī)院戰(zhàn)略相脫節(jié)，僅停留在領(lǐng)導(dǎo)層面，未在各科室貫徹執(zhí)行，影響了醫(yī)院戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)。

（二）工資構(gòu)成不合理

公立醫(yī)院職工工資主要由基本工資（崗位工資和薪級(jí)工資）、基礎(chǔ)性績(jī)效（崗位津貼和生活補(bǔ)貼）、獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效三部分構(gòu)成?；竟べY是按照國(guó)家統(tǒng)一的政策和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，主要受學(xué)歷、職稱、年度考核等相關(guān)因素的影響?；A(chǔ)性績(jī)效主要受職稱、學(xué)齡、工齡和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響。獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效是依據(jù)每個(gè)人的實(shí)績(jī)和貢獻(xiàn)核定發(fā)放。基本工資和基礎(chǔ)性績(jī)效在本質(zhì)上具有保障性功能，而獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效在本質(zhì)上具有激勵(lì)性功能，在工資構(gòu)成中占較大比重[1]。由于受績(jī)效工資總量的控制，未能充分體現(xiàn)按勞分配、多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的分配原則，難以打破平均主義，無(wú)法實(shí)現(xiàn)激勵(lì)員工的目的。

（三）考核指標(biāo)設(shè)置不科學(xué)

公立醫(yī)院設(shè)置的績(jī)效考核指標(biāo)未充分考慮社會(huì)效益這一因素，導(dǎo)致部分醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中為實(shí)現(xiàn)指標(biāo)任務(wù)而過度醫(yī)療，違背醫(yī)療服務(wù)宗旨，喪失公益性原則，損害患者的切身利益。此外，績(jī)效指標(biāo)的量化也存在困難[2]。指標(biāo)設(shè)置過于詳細(xì)，落實(shí)非常繁瑣；指標(biāo)設(shè)置過于簡(jiǎn)要，落實(shí)缺乏依據(jù)。部分醫(yī)療服務(wù)是團(tuán)隊(duì)工作，無(wú)法詳細(xì)計(jì)算每位員工在團(tuán)體服務(wù)中創(chuàng)造的價(jià)值。缺乏科學(xué)合理的指標(biāo)量化體系，易造成員工情緒不滿，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。

（四）績(jī)效工資的經(jīng)費(fèi)來(lái)源渠道少

公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)主要來(lái)源于醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品出售利潤(rùn)和財(cái)政補(bǔ)助。但新醫(yī)改方案指出，將逐步取消公立醫(yī)院的藥品加成（即藥品出售利潤(rùn)），收入結(jié)構(gòu)由三元轉(zhuǎn)變?yōu)槎?，這對(duì)公立醫(yī)院總收入產(chǎn)生將巨大影響。目前，醫(yī)院的工資經(jīng)費(fèi)渠道主要是經(jīng)營(yíng)收入，但在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格受到政府政策和物價(jià)部門管制的情況下，醫(yī)務(wù)人員必然會(huì)執(zhí)著追求服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量，難免會(huì)出現(xiàn)“大處方”“貴處方”“無(wú)指征用藥”等不良現(xiàn)象。財(cái)政補(bǔ)助根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)院實(shí)際需要確定，因此各公立醫(yī)院獲得的財(cái)政補(bǔ)助各不相同，但總體來(lái)說政府補(bǔ)助力度偏弱，在公立醫(yī)院收入中的占比不及10%，遠(yuǎn)達(dá)不到醫(yī)改政策所要求的比例，無(wú)法滿足績(jī)效工資的經(jīng)費(fèi)需求[3]。

（五）忽視績(jī)效管理體系的建設(shè)

績(jī)效管理是指為實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)，管理者和員工共同參與績(jī)效計(jì)劃的制定、績(jī)效輔導(dǎo)溝通、績(jī)效考核評(píng)價(jià)、績(jī)效結(jié)果應(yīng)用、績(jī)效目標(biāo)提升的持續(xù)循環(huán)過程。其目的在于持續(xù)提升員工個(gè)人、單位部門和組織整體的績(jī)效?？?jī)效考核是績(jī)效管理中的一個(gè)環(huán)節(jié)，依據(jù)工作目標(biāo)和績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)，采用科學(xué)的考核方式對(duì)員工業(yè)績(jī)完成進(jìn)度、履職盡責(zé)程度和未來(lái)發(fā)展情況作出客觀評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果反饋給員工的過程?？?jī)效考核作為績(jī)效工資的分配依據(jù)，是實(shí)施績(jī)效工資制度的重要環(huán)節(jié)。大多數(shù)公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)績(jī)效考核與績(jī)效管理概念缺乏正確理解，將兩者混為一談，對(duì)績(jī)效管理的認(rèn)識(shí)尤為不足，導(dǎo)致只注重績(jī)效考核，而忽視績(jī)效管理體系的建設(shè)。公立醫(yī)院績(jī)效管理通常只針對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工個(gè)人績(jī)效，未將科室績(jī)效納入其中，致使醫(yī)院整體效率難以提高，績(jī)效考核指標(biāo)有效性難以得到檢驗(yàn)?？?jī)效管理流于形式，醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)不能很好達(dá)成。

（六）缺少政府部門的指導(dǎo)和監(jiān)督

國(guó)家政策導(dǎo)向是好的，但在實(shí)施中存在一些問題。雖然制定了政策但缺少相關(guān)指導(dǎo)和監(jiān)督措施，造成了上有政策、下有對(duì)策的局面?？?jī)效工資制度對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說并非易事，經(jīng)過多地試點(diǎn)還未形成可供借鑒的“模式”。政府出臺(tái)的政策尚未指明績(jī)效工資的資金來(lái)源和分配方式，無(wú)疑加大了實(shí)施難度。同時(shí)，公立醫(yī)院的人事制度和行政級(jí)別也阻礙了實(shí)施進(jìn)程。在無(wú)政府指導(dǎo)的情況下，公立醫(yī)院實(shí)施績(jī)效工資制度可謂寸步難行。公立醫(yī)院的員工也是“經(jīng)濟(jì)人”，他們也有牟取私利的沖動(dòng)。在政府監(jiān)督缺位的情況下，公立醫(yī)院也會(huì)追求醫(yī)院自身利益，員工也會(huì)追逐個(gè)人利益，因此公立醫(yī)院出現(xiàn)“趨利”行為也就不足為奇。另外，政府部門尚未制定統(tǒng)一的績(jī)效工資發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致同一縣市各公立醫(yī)院職工的年工資收入差異較大，造成醫(yī)務(wù)人員頻繁跳槽，人才隊(duì)伍不穩(wěn)定。

三、完善公立醫(yī)院績(jī)效工資制度的對(duì)策

（一）公立醫(yī)院提高對(duì)績(jī)效工資制度的認(rèn)識(shí)

績(jī)效工資制度有效實(shí)施的前提是，公立醫(yī)院必須提高對(duì)績(jī)效工資制度的認(rèn)識(shí)，并落實(shí)到每位職工的思想上[4]。要想在當(dāng)今市場(chǎng)占有一席之地，公立醫(yī)院必須通過實(shí)施績(jī)效工資制度來(lái)激發(fā)職工積極改善服務(wù)質(zhì)量，以提升醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，這也是公立醫(yī)院在市場(chǎng)體制改革和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革下，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的必由之路。思想決定行動(dòng)，認(rèn)識(shí)決定高度。以正確的思想為指導(dǎo)，公立醫(yī)院的績(jī)效工資制度才能順利實(shí)施；以深度的認(rèn)識(shí)為基礎(chǔ)，公立醫(yī)院的績(jī)效工資制度才能有效實(shí)施。

（二）公立醫(yī)院完善崗位責(zé)任制，制定科學(xué)合理的績(jī)效考核指標(biāo)體系

績(jī)效工資是依據(jù)工作數(shù)量、工作質(zhì)量和業(yè)績(jī)效益分配，如何考核是實(shí)施績(jī)效工資制度的重要環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院須將總體目標(biāo)層層分解，最終落實(shí)到崗、到人。制定科學(xué)的考核標(biāo)準(zhǔn)，建立完善的考核指標(biāo)體系，明確考核要素及占比，將考核要素細(xì)化、量化，提高操作可行性，減少操作隨意性[5]。醫(yī)院可采用平衡計(jì)分卡法，根據(jù)人員類別（專業(yè)技術(shù)人員、管理人員和工勤技能人員）分類考核，根據(jù)崗位性質(zhì)設(shè)定相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)[6]?？?jī)效考核指標(biāo)具有相對(duì)穩(wěn)定性，不得無(wú)故變更。當(dāng)內(nèi)部條件、外部環(huán)境發(fā)生變化時(shí)，職能部門對(duì)變化情況予以評(píng)估，適時(shí)地變更績(jī)效考核指標(biāo)要素及占比。

（三）公立醫(yī)院拓寬績(jī)效工資經(jīng)費(fèi)的來(lái)源渠道

經(jīng)費(fèi)來(lái)源渠道可分為內(nèi)部和外部?jī)纱箢悺?nèi)部渠道即自我積累，公立醫(yī)院要采取措施提高經(jīng)營(yíng)收入。醫(yī)院可引入市場(chǎng)營(yíng)銷管理理念，以樹立醫(yī)院品牌形象，提高醫(yī)院認(rèn)可度。除此之外，醫(yī)院還需整合社會(huì)資源，擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模，彌補(bǔ)自身短板，挖掘細(xì)分市場(chǎng)，轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，提升經(jīng)營(yíng)理念，從而獲得更大的市場(chǎng)份額。外部渠道主要包括財(cái)政補(bǔ)助、銀行貸款、商業(yè)信用和融資租賃。財(cái)政補(bǔ)助不僅要在量的方面有所增加，還要在結(jié)構(gòu)與方式方面有所變化，鼓勵(lì)醫(yī)院發(fā)揮社會(huì)效益，保障醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)。在流動(dòng)資金緊張的情況下，公立醫(yī)院可使用銀行信貸資金，加快流動(dòng)資金周轉(zhuǎn)速度，發(fā)揮財(cái)務(wù)杠桿效應(yīng)。商業(yè)信用是占用往來(lái)單位資金。在階段性資金緊缺的情況下，醫(yī)院可采用商業(yè)信用模式緩解短期資金壓力。融資租賃方式可使醫(yī)院用最少的資金去購(gòu)買最先進(jìn)的設(shè)備，資金的使用效果被最大程度放大。政府應(yīng)加強(qiáng)宏觀政策引導(dǎo)，鼓勵(lì)和支持公立醫(yī)院開拓經(jīng)費(fèi)渠道。醫(yī)院可借鑒企業(yè)經(jīng)驗(yàn)，統(tǒng)籌資金使用，做好每種來(lái)源渠道的安排。

（四）公立醫(yī)院建立健全績(jī)效管理體系

績(jī)效管理是完善醫(yī)院管理、提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力、促進(jìn)醫(yī)院永續(xù)發(fā)展的重要舉措。公立醫(yī)院建立健全績(jī)效管理體系的首要任務(wù)是確定管理組織成員。院長(zhǎng)與多部門主要負(fù)責(zé)人組成績(jī)效管理領(lǐng)導(dǎo)小組，其中院長(zhǎng)為首要責(zé)任人[7]。科主任與護(hù)士長(zhǎng)組成監(jiān)督小組，各科室選派出優(yōu)秀的醫(yī)生和護(hù)士組成核算小組。制定合理有效的績(jī)效管理制度，包括目的、原則、對(duì)象、職責(zé)、程序、申訴等，為實(shí)施績(jī)效管理提供依據(jù)。明確劃分各級(jí)管理組織的工作職責(zé)：①領(lǐng)導(dǎo)小組：負(fù)責(zé)制定計(jì)劃目標(biāo)、實(shí)施監(jiān)督檢查、反饋執(zhí)行結(jié)果，發(fā)揮中層干部的模范作用，帶領(lǐng)全院職工共同參與，統(tǒng)一全體職工的思想認(rèn)識(shí)，正確理解績(jī)效管理的實(shí)質(zhì)；②監(jiān)督小組：全程監(jiān)督績(jī)效工資的分配，及時(shí)接收信息反饋和處理異議，確?？?jī)效工資分配公平、公正、合理；③核算小組：規(guī)范核算流程，鑒別信息真實(shí)性，制定可行性方案并上報(bào)?？?jī)效管理的順利實(shí)施離不開信息系統(tǒng)的支撐。建立醫(yī)院信息管理平臺(tái)，不僅便于各職能部門及時(shí)溝通聯(lián)系，而且利于及時(shí)提取績(jī)效考核指標(biāo)，大幅提高工作效率。除此之外，信息管理平臺(tái)還有助于全程監(jiān)督和管理醫(yī)院績(jī)效工資的實(shí)施情況。

（五）公立醫(yī)院可委托外部獨(dú)立機(jī)構(gòu)協(xié)助制定績(jī)效工資方案

公立醫(yī)院績(jī)效工資分配涉及多方利益，分配過程實(shí)際是多方利益群體博弈、妥協(xié)，最終獲得平衡的過程。在制定績(jī)效工資制度時(shí)，需要行政方、工會(huì)代表、職工代表等多方參與，以反映不同層次和不同群體的訴求。俗話說“當(dāng)局者迷，旁觀者清?！惫⑨t(yī)院可就戰(zhàn)略目標(biāo)確立、指標(biāo)體系構(gòu)建、崗位風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、分配系數(shù)確定等專業(yè)問題委托外部獨(dú)立機(jī)構(gòu)[8]。中立第三方的專業(yè)化視角和獨(dú)立性地位可為公立醫(yī)院制定客觀公正的績(jī)效工資方案，確保多方利益群體的需求得到滿足。

（六）政府部門加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施績(jī)效工資制度的監(jiān)管

政府部門加大對(duì)績(jī)效工資政策的宣傳力度，為公立醫(yī)院實(shí)施績(jī)效考核和有序健康發(fā)展?fàn)I造良好的社會(huì)輿論環(huán)境。政府部門積極開展相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，引導(dǎo)公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員樹立績(jī)效意識(shí)，將績(jī)效管理責(zé)任落實(shí)到具體崗位。對(duì)公立醫(yī)院提出的相關(guān)績(jī)效工資問題，政府部門應(yīng)悉心解答，確?？?jī)效工資制度的順利實(shí)施。另外，政府部門應(yīng)建立績(jī)效考核反饋機(jī)制，定期或不定期考核績(jī)效工資制度的實(shí)施成效，對(duì)其中違規(guī)現(xiàn)象予以處罰，并將考核結(jié)果作為公立醫(yī)院選任領(lǐng)導(dǎo)班子成員的重要參考。與此同時(shí)，政府部門也應(yīng)統(tǒng)一各公立醫(yī)院績(jī)效工資發(fā)放的口徑，適當(dāng)調(diào)控醫(yī)院間、醫(yī)生間的橫向差距，使得同類醫(yī)務(wù)人員的工資水平大致相當(dāng)，避免出現(xiàn)分配過于不公的現(xiàn)象[9]。只有加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的指導(dǎo)和監(jiān)督，績(jī)效工資制度的作用才能凸顯。

（七）公立醫(yī)院建立多樣化的薪酬管理體系

現(xiàn)代薪酬管理將“以人為本”作為核心思想，注重激發(fā)職工主動(dòng)性、調(diào)動(dòng)職工工作熱情、發(fā)揮職工專業(yè)特長(zhǎng)、提高職工個(gè)人素質(zhì)?？?jī)效工資只是單純的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，激勵(lì)力度小，有效性不足，難以滿足職工的職業(yè)發(fā)展需求。外出進(jìn)修、在崗培訓(xùn)、休息休假等非貨幣福利同樣是吸引人才和激勵(lì)職工的重要手段，對(duì)中青年員工來(lái)說尤為重要，他們不再局限于貨幣性薪酬，更多地追求個(gè)人職業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，如是否有崗位晉升、職業(yè)培訓(xùn)、外派學(xué)習(xí)等機(jī)會(huì)。因此，公立醫(yī)院有必要建立多樣化的薪酬管理體系，貨幣與非貨幣措施并用，從物質(zhì)和精神層面激勵(lì)員工，增強(qiáng)職工歸屬感，挖掘職工內(nèi)在潛力。

四、結(jié)語(yǔ)

公立醫(yī)院實(shí)施績(jī)效工資制度是一項(xiàng)長(zhǎng)期工作，在實(shí)踐中需不斷歸納總結(jié)，促進(jìn)績(jī)效工資制度的平穩(wěn)運(yùn)行。目前，我國(guó)公立醫(yī)院的績(jī)效工資制度仍處于起步階段，在實(shí)施過程難免會(huì)有很多問題，須及時(shí)對(duì)問題予以分析，并制定相應(yīng)措施，確保績(jī)效工資制度有效發(fā)揮作用。