婁曉梅 焦英甫 於章杰 田婕 俞衛(wèi)鋒 聞大翔,

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科 上海 200127；2.上海市藥品監(jiān)督管理局 上海 200233）

腦卒中是威脅人類生命健康的重大疾病之一，其致殘率、致死率都居各類疾病之首。在腦卒中中，急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke, AIS）占近80%。在中國(guó)，隨著人口老齡化加劇、飲食結(jié)構(gòu)和生活方式改變等，腦卒中發(fā)病率逐年增高。統(tǒng)計(jì)顯示，中國(guó)40 ～ 74歲居民首次腦卒中標(biāo)化發(fā)病率年均增高8.3%，年齡≥40歲居民腦卒中標(biāo)化患病率由2012年的1.89%增高至2018年的2.32%[1]。

目前，血管內(nèi)取栓手術(shù)仍是AIS的主要治療手段，但術(shù)中選用何種麻醉方式，還無(wú)定論。本文就AIS患者急診取栓手術(shù)麻醉方式的研究進(jìn)展作一概要介紹。

1 麻醉方式選擇的依據(jù)

2014年發(fā)布的美國(guó)麻醉學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)專家共識(shí)[2]對(duì)AIS急診取栓手術(shù)麻醉方式的選擇作了詳細(xì)推薦：①對(duì)于因醫(yī)療原因已經(jīng)進(jìn)行氣管內(nèi)插管的患者，推薦施行全身麻醉；②對(duì)于不能配合的患者和大部分后循環(huán)AIS患者，推薦施行全身麻醉；③如果患者能夠自主配合，可選擇施行局部麻醉加鎮(zhèn)靜或者施行全身麻醉，同時(shí)應(yīng)盡快完成與麻醉相關(guān)的流程，以免延誤血管內(nèi)取栓手術(shù)時(shí)機(jī)；④如果對(duì)患者施行局部麻醉加鎮(zhèn)靜，麻醉醫(yī)生仍應(yīng)做好在必要時(shí)迅速轉(zhuǎn)而施行全身麻醉的準(zhǔn)備。關(guān)于AIS患者急診取栓術(shù)的麻醉用藥和麻醉相關(guān)操作，該專家共識(shí)要求，應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的臨床特征進(jìn)行個(gè)體化的調(diào)整，并與神經(jīng)介入醫(yī)生密切溝通。

在臨床實(shí)踐中，原則上應(yīng)盡量選擇操作簡(jiǎn)便、風(fēng)險(xiǎn)小、對(duì)患者影響小、有利于患者預(yù)后的麻醉方式，具體必須考慮如下多種因素，再作綜合決定：①患者的全身情況和腦卒中嚴(yán)重程度；②麻醉方式和所用藥物的優(yōu)缺點(diǎn)；③麻醉的設(shè)備和條件；④麻醉醫(yī)生的專業(yè)能力水平及其對(duì)麻醉方式的建議；⑤手術(shù)醫(yī)生的個(gè)人習(xí)慣和意見(jiàn)；⑥患者的個(gè)人意愿。

2 各種麻醉方式的優(yōu)缺點(diǎn)與國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

由于麻醉技術(shù)的不斷進(jìn)步和相關(guān)研究的推動(dòng)，關(guān)于不同麻醉方式的應(yīng)用已有了新的臨床證據(jù)和解讀，下面從全身麻醉、清醒鎮(zhèn)靜、局部麻醉3種麻醉方式和不同麻醉藥物的作用4個(gè)方面展開(kāi)論述。

2.1 全身麻醉

2.1.1 優(yōu)點(diǎn)

全身麻醉表現(xiàn)為患者意識(shí)和痛覺(jué)消失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，其操作簡(jiǎn)便、可控性好，在保證患者無(wú)體動(dòng)、無(wú)疼痛和氣道保護(hù)等方面優(yōu)勢(shì)明顯，可減少因患者配合不到位而導(dǎo)致的穿刺點(diǎn)大出血和反流誤吸等風(fēng)險(xiǎn)。另外，從理論上來(lái)講，患者在全身麻醉狀態(tài)下，其大腦皮層被廣泛抑制[3]，大腦氧耗、能耗減少，極大限度地緩解了AIS時(shí)因大腦氧氣、能量供應(yīng)不足和氧化應(yīng)激所帶來(lái)的腦損傷[4]，有較好的腦保護(hù)作用。近年有研究表明，全身麻醉與清醒鎮(zhèn)靜的麻醉效果差異不大[5-9]，但在對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響方面，全身麻醉優(yōu)于清醒鎮(zhèn)靜[5,7,9]。其中，Sch?nenberger等[5]的薈萃分析顯示，在接受取栓手術(shù)的前循環(huán)AIS患者中，全身麻醉與清醒鎮(zhèn)靜患者3個(gè)月后的改良Rankin量表（modified Rankin scale, mRS）評(píng)分有顯著差異，提示全身麻醉可減少術(shù)后3個(gè)月時(shí)的殘疾發(fā)生。此外，也有研究比較了取栓手術(shù)后24 h時(shí)患者的美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)全身麻醉與清醒鎮(zhèn)靜兩組沒(méi)有差異，但3個(gè)月后mRS評(píng)分為0 ～ 2分的患者比例，全身麻醉與清醒鎮(zhèn)靜兩組分別為37.0%和18.2%（P＝0.01），全身麻醉患者的預(yù)后明顯更好[7]。

全身麻醉為手術(shù)醫(yī)生創(chuàng)造了更為理想的機(jī)械取栓條件，使得手術(shù)障礙減少、時(shí)間縮短，更重要的是能提高患者術(shù)后的再灌注率，這一點(diǎn)已為Sch?nenberger等[5]的薈萃分析所證實(shí)：取栓手術(shù)后改良腦梗死溶栓評(píng)級(jí)為2b或3的患者比例，全身麻醉組（72.7%）顯著高于清醒鎮(zhèn)靜組（63.3%）。GOLIATH試驗(yàn)也得出了同樣的結(jié)論[6]。取栓手術(shù)中的血壓和心率波動(dòng)向來(lái)被認(rèn)為是腦卒中預(yù)后不良的重要因素之一，這也是很多手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生不首選全身麻醉的原因，但對(duì)SIESTA試驗(yàn)的事后分析表明，患者圍手術(shù)期血壓下降與其早期神經(jīng)系統(tǒng)功能改善和長(zhǎng)期神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)結(jié)局均無(wú)關(guān)（避免極端血壓的情況下）[10]。

2.1.2 缺點(diǎn)

全身麻醉也存在著一些不足，如全身麻醉不能實(shí)現(xiàn)入室的即刻操作（從患者到達(dá)神經(jīng)介入手術(shù)室至對(duì)其施行腹股溝穿刺有一段延遲時(shí)間）[11]，且全身麻醉手術(shù)后還要考慮拔管時(shí)難免的血壓波動(dòng)和延遲拔管相關(guān)的墜積性肺炎等問(wèn)題[12]，加之腦卒中本身易引起的免疫抑制和腦-肺串?dāng)_，可能導(dǎo)致患者肺部損傷和炎癥進(jìn)一步加重，肺泡巨噬細(xì)胞吞噬能力降低，感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高[13]。一項(xiàng)對(duì)2009—2013年接受機(jī)械取栓手術(shù)患者的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉與術(shù)后病死率和住院時(shí)間增加有關(guān)[14]。此外，多項(xiàng)研究表明，全身麻醉與術(shù)后肺炎的發(fā)生顯著相關(guān)[7-8,15-16]。值得一提的是，一項(xiàng)納入了22項(xiàng)研究（3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和19項(xiàng)觀察性研究）的薈萃分析也顯示，與清醒鎮(zhèn)靜和局部麻醉相比，在全身麻醉狀態(tài)下接受取栓手術(shù)的AIS患者的預(yù)后可能更差[17]。近期還有研究指出，取栓手術(shù)后延長(zhǎng)的通氣時(shí)間可獨(dú)立預(yù)測(cè)3個(gè)月后的不良結(jié)局[15]。但因該研究為回顧性研究，其只能提示存在因果關(guān)系，故尚需設(shè)計(jì)和進(jìn)行前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。不過(guò)，全身麻醉相關(guān)的術(shù)后問(wèn)題確須受到重視并予以解決。

目前，關(guān)于AIS取栓手術(shù)與全身麻醉相關(guān)問(wèn)題的研究有向更深層次探究的趨勢(shì)。新近一項(xiàng)薈萃分析進(jìn)一步分析了全身麻醉的優(yōu)點(diǎn)，得出全身麻醉患者取栓手術(shù)后結(jié)局更好的原因主要來(lái)自全身麻醉這種麻醉方式的直接效應(yīng)而非尋常以為的是由更好的血流再灌注所介導(dǎo)的結(jié)論[18]。所以，究竟是穩(wěn)定的狀態(tài)（包括血壓）還是神經(jīng)保護(hù)作用導(dǎo)致了全身麻醉有更好的結(jié)局，兩者都是未來(lái)要深入研究的課題。

2.2 清醒鎮(zhèn)靜

清醒鎮(zhèn)靜是一種在保留患者自主意識(shí)、呼吸前提下僅給予適量的鎮(zhèn)靜藥物就完成對(duì)其手術(shù)的麻醉方式。相較于全身麻醉，患者在清醒鎮(zhèn)靜手術(shù)中的血壓和心率波動(dòng)概率小得多，且無(wú)術(shù)后拔管相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。雖然有多項(xiàng)回顧性研究指出，與全身麻醉相比，清醒鎮(zhèn)靜對(duì)AIS患者的預(yù)后有更積極的作用[19-21]，但分析顯示不能排除該結(jié)論與這些研究的樣本量和納入病例的情況有一定的關(guān)聯(lián)。在這些回顧性研究中，納入全身麻醉組的大多是初始狀態(tài)較嚴(yán)重而不適在清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下施行手術(shù)的患者，此可能使研究結(jié)果產(chǎn)生一定的偏差。不過(guò)，近年一項(xiàng)納入了2010年1月1日—2017年5月31日發(fā)表的相關(guān)隨機(jī)試驗(yàn)報(bào)告中所有患者數(shù)據(jù)的薈萃分析也顯示，以AIS患者取栓手術(shù)后90 d時(shí)的mRS評(píng)分為評(píng)估指標(biāo)，全身麻醉組患者的預(yù)后劣于非全身麻醉組患者，認(rèn)為應(yīng)盡量避免全身麻醉[22]?？傊?，多數(shù)支持清醒鎮(zhèn)靜的研究都得出了全身麻醉患者的預(yù)后更差的結(jié)論。有薈萃分析指出，全身麻醉患者較差的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力和術(shù)中低血壓可能與較低的再通率相關(guān)，且吸入麻醉劑引起的腦血管擴(kuò)張可導(dǎo)致出現(xiàn)缺血性竊血現(xiàn)象，尤其是在側(cè)支循環(huán)不良的患者中，故清醒鎮(zhèn)靜方式更佳[21]。

清醒鎮(zhèn)靜患者在取栓手術(shù)中血壓和心率穩(wěn)定，術(shù)后又無(wú)拔管相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，但其術(shù)中配合程度不如全身麻醉患者，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。此外，在清醒鎮(zhèn)靜方式下，手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)發(fā)揮受到一定程度的影響，這是否會(huì)間接導(dǎo)致患者術(shù)后再灌注率下降，從而影響其預(yù)后，尚不可知。

2.3 局部麻醉

局部麻醉用于AIS取栓手術(shù)的研究不多，其優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)便，缺點(diǎn)為對(duì)患者的初始狀態(tài)要求較高，一般情況不能太差，手術(shù)難度也不宜太高。現(xiàn)有的關(guān)于局部麻醉的研究結(jié)論并不一致。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在大血管閉塞的機(jī)械取栓手術(shù)中，相較于清醒鎮(zhèn)靜，局部麻醉患者的有利結(jié)局更少、再灌注率更低且死亡率更高[23]。不過(guò)，一項(xiàng)共納入4 429例AIS患者的隊(duì)列研究卻顯示，在全身麻醉、清醒鎮(zhèn)靜和局部麻醉3組中，主要以取栓手術(shù)后3個(gè)月時(shí)mRS評(píng)分為0 ～ 1分的患者比例為評(píng)估指標(biāo)，全身麻醉組患者的預(yù)后最差，尤其是與局部麻醉組相比，認(rèn)為局部麻醉方式更適合用于急診取栓手術(shù)[24]。盡管該研究是前瞻性研究的回顧性分析，患者也沒(méi)有按麻醉方式隨機(jī)分組，但因其樣本量大，研究結(jié)論仍值得重視，并有待今后進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照研究的探究。

總的來(lái)說(shuō)，雖然觀察性研究提示全身麻醉狀態(tài)下AIS患者取栓手術(shù)后的結(jié)局更差，但隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果卻與之相反。實(shí)際上，關(guān)于AIS取栓手術(shù)麻醉方式的選擇，臨床上并沒(méi)有絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)多因素權(quán)衡，包括麻醉醫(yī)生對(duì)手術(shù)的把控能力、手術(shù)醫(yī)生的傾向和偏好，更重要的是患者的初始狀態(tài)及其自主配合程度。

2.4 不同麻醉藥物的選擇

在AIS取栓手術(shù)麻醉藥物選擇上，對(duì)于清醒鎮(zhèn)靜，麻醉醫(yī)生通常會(huì)選用對(duì)血壓、心率和呼吸影響較小的麻醉藥物。右美托咪定作為一種高度選擇性α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，能劑量依賴性地抑制痛覺(jué)和交感神經(jīng)活動(dòng)，且無(wú)呼吸抑制作用[25]，在清醒鎮(zhèn)靜中占有重要地位。右美托咪定還具有保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞免受腦缺血-再灌注誘導(dǎo)的凋亡損傷[26]和促進(jìn)腦缺血大鼠神經(jīng)功能恢復(fù)的作用[25]，這使得其亦被用于全身麻醉中?，F(xiàn)很多麻醉醫(yī)生選擇施行由鎮(zhèn)靜藥物、鎮(zhèn)痛藥物和肌肉松弛藥組成的靜吸復(fù)合麻醉方案進(jìn)行全身麻醉，全身麻醉誘導(dǎo)藥物則多以丙泊酚、芬太尼類鎮(zhèn)痛藥物為主。有研究表明，七氟烷可通過(guò)減少腦缺血-再灌注損傷大鼠炎癥因子的產(chǎn)生，從而減少神經(jīng)元凋亡[27]。所以，七氟烷常用于麻醉維持，而右美托咪定也具有神經(jīng)保護(hù)作用，故為不少麻醉醫(yī)生所青睞。

3 結(jié)語(yǔ)

在AIS取栓手術(shù)麻醉方式選擇方面，目前臨床上仍存在著很大的爭(zhēng)議。近年來(lái)，隨著麻醉學(xué)科的不斷發(fā)展、圍腦卒中期管理的不斷優(yōu)化和相關(guān)研究方法的不斷改進(jìn)，全身麻醉已一改之前的頹勢(shì)，逐步優(yōu)勢(shì)凸顯。但就現(xiàn)有的研究結(jié)果來(lái)看，尚還不能達(dá)成共識(shí)，需進(jìn)行進(jìn)一步的臨床研究以提供更多、更好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。此外，腦卒中發(fā)生后的腦損傷是貫穿始終的，但目前在患者術(shù)后腦保護(hù)措施方面的研究并不多，臨床上也未形成標(biāo)準(zhǔn)方法。最近一項(xiàng)動(dòng)物試驗(yàn)通過(guò)在大鼠中模擬蛛網(wǎng)膜下腔出血合并頸總動(dòng)脈閉塞，并根據(jù)7 d后的神經(jīng)功能缺損和神經(jīng)元細(xì)胞死亡情況來(lái)評(píng)估其遲發(fā)性腦損傷程度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，給予氫氣吸入治療可經(jīng)減輕大鼠早期腦損傷而改善其遲發(fā)性腦損傷程度[28]。該研究結(jié)果啟示我們，能否聯(lián)合應(yīng)用多項(xiàng)措施以實(shí)現(xiàn)早期腦保護(hù)，從而更好地改善AIS患者的預(yù)后？從理論上來(lái)說(shuō)，麻醉鎮(zhèn)靜可從抑制腦耗氧量、降低腦代謝率和控制顱內(nèi)壓等多方面有效減輕腦卒中后的腦損傷[29]。因此，能否通過(guò)延長(zhǎng)AIS取栓手術(shù)患者術(shù)后的鎮(zhèn)靜時(shí)間這一策略來(lái)實(shí)現(xiàn)早期腦保護(hù)，此也值得繼續(xù)探究。