倪琳杰 曹文佳 卞曉嵐

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科 上海 200025）

2015年底，我院病區(qū)藥房、中心排藥臺和靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture service,PIVAS）搬遷至新藥劑科大樓，中心藥房管理也在多年不斷探索的背景下從原先以人力手工調(diào)配為主的粗放型管理模式逐漸過渡到人機互動的精細(xì)化管理模式。2018年起，病區(qū)藥房、中心排藥臺和PIVAS合并為中心藥房，開始實行一體化藥房管理。一體化藥房管理調(diào)整了場地空間布局，整合了人力資源，打破了原有的工作流程。藥品調(diào)劑一直是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中的重要環(huán)節(jié)，以往以人工調(diào)配為主。隨著科技發(fā)展，自動化設(shè)備的應(yīng)用越來越廣泛。藥房如何合理、高效地應(yīng)用自動化設(shè)備？我們經(jīng)過不斷摸索和實踐，將自動化設(shè)備應(yīng)用和信息化平臺建設(shè)有機結(jié)合起來，取得實效，大大提高了工作效率。

1 中心藥房信息化、智能化建設(shè)及取得的實效

1.1 PIVAS

2021年12月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳下發(fā)了《靜脈用藥調(diào)配中心建設(shè)與管理指南（試行）》[1]。該指南明確指出，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將PIVAS納入醫(yī)療機構(gòu)的信息化建設(shè)規(guī)劃，實現(xiàn)信息化管理；PIVAS管理軟件應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system,HIS）完全兼容并實現(xiàn)信息共享，具備與醫(yī)師、護士工作站信息交互傳輸與處理的功能。我院PIVAS自2018年起，通過引進(jìn)自動化、智能化設(shè)備，在醫(yī)院信息科的支持下，實現(xiàn)了從醫(yī)囑審核、藥品排藥、輸液復(fù)核、輸液分揀到最終成品運送到病區(qū)各環(huán)節(jié)的靜脈輸液調(diào)配全流程閉環(huán)可追溯管理。

1.1.1 電子醫(yī)囑自動審方系統(tǒng)

醫(yī)囑審核是藥品調(diào)配工作開展的前提和重要環(huán)節(jié)，故需有一個完善、智能的審方系統(tǒng)來審核醫(yī)囑用藥的安全性和合理性。原先審方完全依靠審方藥師，是全人工審方，不僅耗費藥師大量的精力和時間，且審方的準(zhǔn)確性也因人而異，而審方環(huán)節(jié)出現(xiàn)偏差可能會直接影響到患者用藥的安全性[2]。此外，人工審方由于缺乏患者診斷等基本信息，審方藥師僅憑醫(yī)囑進(jìn)行藥品用法用量、溶媒、配伍禁忌等的審核，無法滿足患者的個體化用藥需求。對此，我院PIVAS基于本院HIS、電子處方系統(tǒng)（computerized physician order entry, CPOE）、前置處方審核系統(tǒng)等，初步構(gòu)建了一個相對完善、智能的電子醫(yī)囑自動審方系統(tǒng)。

對于電子醫(yī)囑自動審方系統(tǒng)，藥師會定期對更新的藥品庫進(jìn)行配伍規(guī)則維護，包括配伍禁忌、溶媒要求、濃度限制等。醫(yī)師在開具用藥醫(yī)囑時，CPOE會自動彈出提示框，告知配伍禁忌、溶媒要求、特殊藥物使用資質(zhì)等，以提示醫(yī)師規(guī)范、合理、準(zhǔn)確地開具醫(yī)囑。自動審方系統(tǒng)的應(yīng)用減輕了藥師的審方壓力，并有效提高了審方質(zhì)量[3]。自動審方系統(tǒng)還可按床位號進(jìn)行醫(yī)囑審核，根據(jù)系統(tǒng)顯示的該患者診斷、年齡等基本信息和當(dāng)日所有用藥醫(yī)囑，藥師可判斷用藥的適宜性和合理性，包括用藥頻次、日用藥量等，保障患者用藥安全、合理。

1.1.2 智能排藥系統(tǒng)

我院PIVAS原先的排藥方式為按科室排藥，由于每個科室涉及的藥品種類都較多，人工排藥容易造成差錯，且排藥過程來回走動多，流程繁瑣，影響排藥的準(zhǔn)確性及其效率。我院PIVAS現(xiàn)有3臺智能排藥機，都同時具備藥品儲存、智能出簽和排藥的功能。根據(jù)我院自身需求，通過對PIVAS管理軟件的不斷優(yōu)化，我院排藥方式已轉(zhuǎn)變?yōu)樗幤方y(tǒng)排方式，排藥流程得到優(yōu)化，排藥過程更為高效、便捷[4]。

在藥品統(tǒng)排方式下，根據(jù)不同的工作場景，還有多種排藥方式可供選擇，并能按需靈活切換。例如，可按靜脈輸液種類如普通藥品、抗菌藥品、細(xì)胞毒性藥品、冷藏藥品、腸外營養(yǎng)液等來排藥，這樣可以提高排藥的準(zhǔn)確性，提高工作效率。具體排藥時，屏幕上會顯示所需藥品及數(shù)量，藥品位置則由指示燈指示（亮起），從而確保所取藥品品種、規(guī)格和數(shù)量無誤。在現(xiàn)智能排藥系統(tǒng)下，新進(jìn)排藥人員能快速上崗，不記憶藥品貨位也可保證排藥的準(zhǔn)確性，避免因?qū)λ幤肥煜こ潭炔粔蚨斐傻呐潘幉铄e。此外，在排藥機打印靜脈輸液標(biāo)簽前，智能排藥系統(tǒng)會自動完成輸液的倉位分配，有效提高了傳倉的準(zhǔn)確性和效率。

1.1.3 電子條碼掃描系統(tǒng)

應(yīng)用電子條碼掃描系統(tǒng)可實現(xiàn)靜脈輸液一袋一碼，掃描靜脈輸液二維碼即能實現(xiàn)對靜脈輸液的實時追蹤管理。至于二維碼掃描，我院采用掃描槍和手持個人數(shù)字助理（personal digital assistant, PDA）相結(jié)合的方式，可完成對包括普通靜脈輸液、抗腫瘤藥物輸液、腸外營養(yǎng)液在內(nèi)的所有藥品二維碼的掃描。利用該掃描系統(tǒng)，不僅可統(tǒng)計個人工作量、某科室靜脈輸液用量等情況，更重要的是能查詢某袋輸液的具體信息，追溯每袋輸液從審方、標(biāo)簽打印、沖配、復(fù)核、分揀、配送到病區(qū)接收的具體時間和操作人員，在藥品調(diào)配和配送過程中進(jìn)行實時動態(tài)管理，這對規(guī)范臨床靜脈用藥使用和減少靜脈用藥相關(guān)錯誤具有重要的作用，真正實現(xiàn)了PIVAS的全流程閉環(huán)管理。

1.1.4 成品輸液自動分揀系統(tǒng)

運用成品輸液袋條碼追蹤、機器視覺識別和同步傳輸?shù)燃夹g(shù)，我院PIVAS已構(gòu)建完成一種成熟的成品輸液自動分揀系統(tǒng)。該分揀系統(tǒng)的應(yīng)用使得成品復(fù)核藥師無需再對靜脈輸液的批次和使用科室等進(jìn)行人工確認(rèn)和分類，成品輸液會被分揀系統(tǒng)自動、快速、準(zhǔn)確地分揀，大大節(jié)減了人力，并能避免人工分揀造成的差錯，使分揀過程變得更快捷、更高效。

1.2 病區(qū)藥房

我院病區(qū)藥房配備了4臺智能藥品存取設(shè)備，每臺設(shè)備可存儲近百種藥品，不僅優(yōu)化了藥房貨架的布局，而且自動認(rèn)址、射燈提示保證了提取藥品的準(zhǔn)確性，儲位分配合理、運行路徑最優(yōu)，與HIS中藥房信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)實時對接，有效提高了藥品調(diào)劑的效率。智能藥品存取設(shè)備可按照需求在不同時段接收麻醉、精神類藥品，以及單獨接收、配發(fā)冷鏈藥品，保證特殊藥品的調(diào)劑及時、準(zhǔn)確，冷藏藥品的存儲、運送符合貯藏條件。藥房采用PDA顯示所需調(diào)配的藥品，每一張領(lǐng)退藥單上都賦有二維碼，掃描即能實現(xiàn)藥品運轉(zhuǎn)全流程的追溯管理。2021年，我院HIS中又新增了“出院領(lǐng)藥單宣教”模塊，宣教內(nèi)容包括藥品內(nèi)外包裝圖片和服藥注意事項等，可對帶藥出院患者給予更規(guī)范的用藥宣教[5]。

1.3 中心排藥臺

中心排藥臺配備了口服單劑量自動藥品分包機、自動剝藥機等，排藥效率提高，擺藥差錯風(fēng)險降低。自動剝藥機能用于各種鋁塑泡眼包裝藥品的剝粒，杜絕手工操作造成的污染。口服單劑量自動藥品分包機可自動完成整粒藥品的包藥，也可手工添加非整粒藥品進(jìn)行包藥，以滿足不同患者的實際用藥需求。2021年，中心排藥臺初步實現(xiàn)了智能審方，在醫(yī)囑審核環(huán)節(jié)前，CPOE就會自動對不合理醫(yī)囑進(jìn)行攔截并給出提示，如在醫(yī)師開具非整粒的不可掰開服用的控釋片/膠囊時。通過掃描包藥袋上的二維碼，能查詢該藥袋的排藥、包藥、核對、配發(fā)、病區(qū)接收每個環(huán)節(jié)的時間點，實現(xiàn)單包排藥全流程可追溯。

1.4 氣動物流傳輸系統(tǒng)

我院中心藥房配備有氣動物流傳輸系統(tǒng)，覆蓋全院8幢大樓的78個病區(qū)與中心藥房的連接，病區(qū)覆蓋率達(dá)84.8%。我院中心藥房有6個站點，并配備了16個“炮筒”，用于病區(qū)和藥房之間的緊急物流傳輸，可滿足病區(qū)緊急用藥等需求。2021年9月的統(tǒng)計顯示，我院中心藥房日均收發(fā)“炮筒”次數(shù)達(dá)113次，其中PIVAS主要將其用于病區(qū)補液量少、用藥需求急的靜脈輸液傳送，病區(qū)藥房主要將其用于病區(qū)急藥、出院帶藥和臨時出院急退藥等的傳送，中心排藥臺則主要將其用于一次多點傳送口服藥品。氣動物流傳輸系統(tǒng)的應(yīng)用能有效減少工勤人員的配送次數(shù)，解決工勤人員出現(xiàn)配送差錯、遺漏配送情況時患者無法及時用藥的問題。出于安全性考慮，該傳輸系統(tǒng)暫不用于細(xì)胞毒藥品、腸外營養(yǎng)液等破損后會造成管道嚴(yán)重污染的藥品傳送。今后，我院將配合運用定制的緩沖材料等，進(jìn)一步考察氣動物流傳輸系統(tǒng)傳送各類藥品的安全性，以提高該傳輸系統(tǒng)的應(yīng)用率，全面提高藥品傳送效率。

2 中心藥房信息化、智能化建設(shè)的未來規(guī)劃

我院中心藥房始終致力于信息化、智能化建設(shè)，以期構(gòu)建智能化的藥品調(diào)配體系，提高藥學(xué)服務(wù)工作的效率，保障全院住院患者用藥安全。其中，PIVAS的信息化、智能化建設(shè)最為成熟，實際效果也最為顯著。病區(qū)藥房和中心排藥臺亦在這兩年內(nèi)完成了數(shù)個智能化模塊的建設(shè)。我們將進(jìn)一步探索切合我院實際情況的一體化藥房管理模式，打造名副其實的智慧藥房，以滿足臨床上多層次的、不斷增長的用藥需求。我院中心藥房的信息化、智能化建設(shè)還有很長的路要走，需在今后的工作中逐步完善相關(guān)工作，如自動化設(shè)備硬件的日常維護、軟件的優(yōu)化升級，以及優(yōu)化病區(qū)退藥流程，提高人員的信息化應(yīng)用水平等[5]，從而構(gòu)建一體化的智能信息管理系統(tǒng)，全方位、多角度地提高藥品調(diào)配的質(zhì)量和效率。

為配合我院在“十四五”期間的發(fā)展規(guī)劃，順應(yīng)我院智慧醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的要求，我院中心藥房計劃今年引進(jìn)智能配藥機器人和智能物流機器人。智能配藥機器人將首先用于化療藥品的調(diào)配，以減輕化療藥品靜脈輸液沖配人員的工作量，提高調(diào)配的準(zhǔn)確性和安全性，保證調(diào)配過程安全和輸液質(zhì)量穩(wěn)定可控，同時降低人力資源成本，降低相關(guān)人員職業(yè)暴露和環(huán)境污染的風(fēng)險。智能物流機器人將主要用于向各病區(qū)運送口服藥物和靜脈輸液，其采用智能蜂巢式貨柜設(shè)計，可同時放置多個常規(guī)藥箱，一次運送即能完成向多個目標(biāo)病區(qū)的藥品配送。智能物流機器人具有識別避障、智能物聯(lián)、路徑規(guī)劃等多項智能表現(xiàn)，可對其進(jìn)行實時監(jiān)控。智能物流機器人將藥品運送到病區(qū)后，需刷卡才能取藥。智能物流機器人的應(yīng)用可提高藥品配送效率，且配送過程安全，在疫情和后疫情時期還能有效減少人員交叉感染的風(fēng)險，有利于保障患者用藥安全。

3 結(jié)語

我院中心藥房在信息化、智能化建設(shè)中不斷探索創(chuàng)新，管理軟件更新迭代、操作流程日益優(yōu)化，節(jié)省了人力資源、降低了差錯發(fā)生率。今后，我們將繼續(xù)完善中心藥房的質(zhì)量控制體系和標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，堅持以精細(xì)化管理理念為指導(dǎo)，全方位構(gòu)建智慧藥房管理體系，拓寬藥房藥學(xué)服務(wù)的深度和廣度，為臨床提供更及時、安全、有效的用藥服務(wù)。