張智妹

腦外科較常見危急重癥是重型顱腦損傷，具有起病急、病情重及合并癥多特點，致殘率、致死率均高，屬臨床急需攻克難題。研究表明[1]，患者入院后長期昏迷，反復(fù)多次輸入抗生素、高滲液及營養(yǎng)液等，刺激血管，增加靜脈炎、血管損傷等風(fēng)險，因此經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）順勢出現(xiàn)，其能減少穿刺、避免藥物破壞外周靜脈及局部組織，保證治療流程順利，具體操作是：經(jīng)外周靜脈將導(dǎo)管插入其中、定位尖端于上腔靜脈，其對上肢血管網(wǎng)起到保護(hù)機(jī)制、減輕藥物破壞外周靜脈，應(yīng)用較廣泛，但實際置管時，患者生理、心理等因素均影響置管是否成功、影響用藥效果，因此早期如何行對癥護(hù)理、也是臨床醫(yī)師急需解決的難題。郭小霞等[2]證實，病情評估、準(zhǔn)確置管及口頭宣講均是傳統(tǒng)護(hù)理，未能落實對癥護(hù)理到實處、效果欠佳，鑒于此，文章選擇醫(yī)院2019年4月—2020年8月收治的50例重型顱腦損傷患者為研究對象，分析重型顱腦損傷應(yīng)用PICC導(dǎo)管患者行對癥護(hù)理的價值，匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究法，采集醫(yī)院2019年4月—2020年8月收治的50例重型顱腦損傷患者資料，均應(yīng)用PICC導(dǎo)管，簽字確認(rèn)“知情同意書”，經(jīng)倫理委員會審批，試驗組（25例）：14例男性、11例女性，年齡21～78歲，平均（48.58±5.36）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均（22.12±2.23）kg/m2；受傷原因：打架斗毆7例，高空墜落8例，交通事故6例，其他4例；影像學(xué)檢查顯示：顱內(nèi)血腫有10例，其中硬膜下血腫3例，腦內(nèi)血腫3例，硬膜外血腫4例；彌漫性腦挫傷10例，其他5例；GCS評分：6～8分有10例，4～5分有9例，3分有6例；參照組（25例）：15例男性、10例女性，年齡22～79歲，平均（48.62±5.43）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg/m2，平均（21.54±2.04）kg/m2；受傷原因：打架斗毆6例，高空墜落5例，交通事故5例，其他9例；影像學(xué)檢查顯示：顱內(nèi)血腫有11例，其中硬膜下血腫4例，腦內(nèi)血腫4例，硬膜外血腫3例；彌漫性腦挫傷9例，其他5例；GCS評分：6～8分有9例，4～5分有9例，3分有7例。一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭顱CT或MRI確診；（2）呈劇烈疼痛、昏迷及休克等表現(xiàn)；（3）年齡≥18歲；（4）能耐受PICC導(dǎo)管；（5）臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴急慢性感染病癥；（2）器質(zhì)性病變、惡性腫瘤；（3）嚴(yán)重高血糖、高血壓；（4）懷孕、哺乳期女性；（5）嚴(yán)重認(rèn)知障礙；（6）中途退出研究。

1.2 方法

兩組患者入院后，均接受PICC置管方式，具體操作流程是：置管前提前做好相關(guān)準(zhǔn)備，提前準(zhǔn)備無菌包，指導(dǎo)患者取舒適體位、去枕平臥，置管前對其上臂的粗細(xì)測量，以穿刺點所選靜脈方向為基點進(jìn)行穿刺，盡量選擇較粗、較明顯靜脈，保證穿刺能順利進(jìn)行，基于上述操作，行以下對癥護(hù)理辦法。

參照組（傳統(tǒng)護(hù)理）：入院后初步評估患者病情，實時監(jiān)測血壓、心率及脈搏等，若意識清晰者，主動告知PICC置管的優(yōu)勢、必要性與既往治療成功案例，糾正錯誤理解，也可邀請既往治愈良好的患者，到病房內(nèi)分享經(jīng)驗，叮囑嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)禁有停藥或漏藥等行為。

試驗組（綜合護(hù)理）：（1）置管時：予以患者置管操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作、注意保暖，若導(dǎo)管到肩部，協(xié)助將頭部偏向穿刺側(cè)，下頜依靠肩膀，避免導(dǎo)管在頸內(nèi)靜脈，若患者送入導(dǎo)管較困難，可將靜脈瓣避開、行送管操作，若有阻力嚴(yán)禁強(qiáng)行實行，對體位作調(diào)整，保證患者上肢垂直于軀干，上肢輕微按摩后送管，若置管失敗、對側(cè)實行。一般情況下，與右側(cè)肢體比較，左側(cè)有較長、較彎曲靜脈路徑，置管難度高、易對血管內(nèi)膜有損害，更易有并發(fā)癥，因此右側(cè)靜脈是最佳選擇，且肘窩下兩橫指處是最佳穿刺點，所選穿刺點較高，對神經(jīng)及淋巴系統(tǒng)有損害，所選穿刺點較低，增加靜脈炎、血流障礙風(fēng)險。（2）置管后：①更換敷料，與透明敷貼比較，棉質(zhì)敷貼更好，因此置管后結(jié)合實際，選擇7 cm×7 cm抑菌敷貼，置入導(dǎo)管24 h、遵守?zé)o菌操作原則更換，根據(jù)患者病情恢復(fù)程度、將彈力繃帶拆除，后期每隔5天更換1次敷料，保證清潔干燥，若敷料被弄濕、及時更換，更換時觀察周圍皮膚是否滲液、紅腫等，有異常及時匯報醫(yī)師處理；②管道護(hù)理，患者結(jié)束輸液后，借助脈沖形式注入0.9%、20 mL氯化鈉溶液，一次性注入剩余1 mL液體，推注時將注射器撤除，達(dá)到正壓封冠管作用，若患者屬于輸液間歇期間，借助0.9%、20 mL氯化鈉溶液沖管，1次/d，且妥善固定插入的導(dǎo)管，對導(dǎo)管插入深度做好記錄，觀察是否脫出，集中、輕柔的予以患者治療及護(hù)理，避免對導(dǎo)管牽拉，叮囑嚴(yán)禁劇烈活動手臂、避免導(dǎo)管脫出、引起不適；③拔管護(hù)理，待患者結(jié)束治療、及時拔管，意識清晰者告知拔管流程、穩(wěn)定情緒，拔管時協(xié)助仰臥位、穿刺側(cè)上肢外展、叮囑深呼氣，緩慢將導(dǎo)管拔出，嚴(yán)禁對管道用力按壓、實行拔管操作，避免附著于管道的血栓脫落，若有阻力、停止拔管，局部熱敷后、再次拔管，完成相關(guān)操作對導(dǎo)管完整性檢查，穿刺點按壓≥5 min，穿刺點覆蓋無菌敷料24 h，拔管后叮囑患者盡量少活動穿刺側(cè)肢、降低出血風(fēng)險；④并發(fā)癥預(yù)防：a.靜脈炎，予以患者PICC置管時，影響穿刺結(jié)果的因素是自身血管條件，部分群體反復(fù)抽送導(dǎo)管、不同程度的磨損血管壁，且藥物刺激血管內(nèi)膜、增加受損程度，影響血管通透性，引起靜脈炎，因此合理選擇靜脈是關(guān)鍵，盡量選平直、較粗及彈性良好的血管，提高一次穿刺成功率、緩解痛苦，置管時嚴(yán)禁對導(dǎo)管反復(fù)抽送，緩解血管內(nèi)壁損害，且輸液前后熱敷血管，避免發(fā)生靜脈炎，若患者已發(fā)生，遵醫(yī)囑將喜遼妥軟膏敷在患處、緩解不適；b.穿刺點感染，遵守?zé)o菌操作、定期清潔并消毒穿刺部位，定期觀察穿刺點皮膚是否紅腫、感染等，有異常及時匯報；c.管道堵塞，輸液前后需重視導(dǎo)管的沖管操作，建議采用肝素生理鹽水、脈沖式?jīng)_管進(jìn)行，避免堵塞管道。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）生活質(zhì)量：參照健康問卷簡表[3]（the MOS item short from health survey，SF-36），包括生理職能、軀體疼痛、情感職能、總體健康，采用百分制，得分越高越好。

（2）情緒狀態(tài)：參照Zung編制的焦慮自評量表[4]（self-rating anxiety scale，SAS）及抑郁自評量表[5]（Self-rating depression scale，SDS），臨界值50分、53分，總分80分，得分越低越好。

（3）統(tǒng)計置管成功的例數(shù)。

（4）并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計穿刺點感染、靜脈炎及管道堵塞的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)經(jīng)Excel表整理，經(jīng)SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05則表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量

護(hù)理前比較SF-36評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后試驗組SF-36評分較參照組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 生活質(zhì)量比較（分，±s）

表1 生活質(zhì)量比較（分，±s）

注：與護(hù)理前比較，護(hù)理后aP＜0．05；與參照組比較，試驗組bP＜0．05。

組別 生理職能 情感職能 軀體疼痛 總體健康護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后試驗組（n=25）72．53±6．21 88．64±8．17ab 75．39±6．54 90．15±8．23ab 71．42±6．58 89．28±8．24ab 75．28±6．43 92．54±8．13ab參照組（n=25）72．46±6．38 82．15±8．04a 75．48±6．69 84．21±8．12a 71．39±6．45 81．37±8．26a 75．39±6．62 82．58±8．19a t值 0．039 2．831 0．048 2．569 0．016 3．390 0．060 4．315 P值 0．968 ＜0．05 0．962 ＜0．05 0．987 ＜0．05 0．953 ＜0．05

2.2 情緒狀態(tài)

護(hù)理前比較情緒狀態(tài)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后試驗組SAS、SDS值較參照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 情緒狀態(tài)比較（分，±s）

表2 情緒狀態(tài)比較（分，±s）

注：與護(hù)理前比較，護(hù)理后aP＜0．05；與參照組比較，試驗組bP＜0．05。

組別 SAS SDS護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后試驗組（n=25） 50．22±4．18 32．28±2．57ab 51．14±4．05 31．12±2．25ab參照組（n=25） 50．35±4．25 40．32±2．69a 51．25±4．16 35．84±2．39a t值 0．109 10．805 0．095 7．190 P值 0．914 ＜0．05 0．925 ＜0．05

2.3 并發(fā)癥、置管成功率

試驗組并發(fā)癥率低于參照組、置管成功率高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生率與置管成功率[ 例（%）]

3 討論

調(diào)查研究表明[6-7]，重型顱腦損傷是常見病癥，予以患者甘露醇、抗生素及營養(yǎng)液等藥物時，經(jīng)靜脈需反復(fù)多次進(jìn)行，增加毛細(xì)血管通透性、引起藥物外滲、靜脈炎等，部分群體因心理狀態(tài)較差、極易躁動，引起針頭脫落，反復(fù)靜脈穿刺易刺激血管、增加再次穿刺的難度，因此PICC導(dǎo)管被廣泛應(yīng)用，借助導(dǎo)管將藥物送到上腔靜脈、快速稀釋，對上肢血管網(wǎng)起到保護(hù)，緩解外周血管損害，但實行置管操作時，仍需配合對癥護(hù)理、提高置管效率，以獲得患者青睞[8-9]。

研究報道[10-11]，綜合護(hù)理能提高此病患者護(hù)理效果，分析發(fā)現(xiàn)：（1）提高置管成功的關(guān)鍵是評估血管條件、正確穿刺及合理擺放肢體等，盡量選平直、較粗的血管，避免對導(dǎo)管反復(fù)抽送、損害血管內(nèi)壁，增加靜脈炎風(fēng)險，以右側(cè)肢體血管為最佳穿刺處，利于提高一次穿刺成功率，且擺放患者體位時，保證其手臂垂直于身體，推動置管流程順利開展[12]；（2）研究發(fā)現(xiàn)，提高此病患者置管效果的關(guān)鍵是預(yù)防并發(fā)癥，也是影響疾病恢復(fù)的誘因，因此護(hù)理時需高度重視置管觀察記錄，通過觀察穿刺處皮膚、顏色及水腫等情況，明確患者是否發(fā)生并發(fā)癥、盡早做好防護(hù)，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)、達(dá)到遠(yuǎn)期療效機(jī)制，效果較理想[13-14]。

本研究示：（1）護(hù)理前比較SF-36評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后與參照組比較，試驗組SF-36評分更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表示對癥護(hù)理能保證置管有效性、改善生活質(zhì)量、效果理想；（2）護(hù)理前比較情緒狀態(tài)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后與參照組比較，試驗組SAS、SDS評分更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表示對癥護(hù)理能緩解患者痛苦、減輕機(jī)體應(yīng)激，穩(wěn)定情緒、提高置管質(zhì)量[15]；（3）試驗組并發(fā)癥發(fā)生率（8.00%）低于參照組（32.00%），試驗組置管成功率（96.00%）高于參照組（72.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明提高此病患者置管護(hù)理效果的關(guān)鍵是預(yù)防并發(fā)癥，部分群體置管中發(fā)生并發(fā)癥，極易對病情恢復(fù)產(chǎn)生直接影響，因此予以患者對癥護(hù)理時，需定期觀察、記錄置管情況，重點觀察穿刺處的皮膚顏色、水腫情況等，盡早發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的置管合并癥、做好防護(hù)對策，表示文章并發(fā)癥發(fā)生率8.00%與雷世芳文獻(xiàn)中并發(fā)癥率4.26%的[16]結(jié)論相似，因此對癥護(hù)理能預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)藥物發(fā)揮機(jī)制，具實踐價值。

綜上所述：重型顱腦損傷患者應(yīng)用PICC導(dǎo)管時配合綜合護(hù)理能穩(wěn)定情緒、盡早恢復(fù)日常生活，保證順利置管、降低并發(fā)癥風(fēng)險，可作為臨床首選。