黃清芬

食管癌（esophageal carcinoma，EC）在我國(guó)屬于常見的消化道疾病，為惡性上皮性腫瘤，具有較高的發(fā)病率及死亡率[1]。臨床常見表現(xiàn)為吞咽食物不適感，極易被患者忽略，發(fā)病時(shí)病灶往往已深入，增加了臨床治療的難度[2]。有研究表明[3]，食管癌發(fā)病可能與化學(xué)、生物、遺傳、飲食等多種因素有關(guān)，具有較高的發(fā)生率和致死率，且預(yù)后較差，嚴(yán)重影響患者健康。目前對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且能耐受手術(shù)的患者，手術(shù)治療可達(dá)到根治的治療效果[4]。EC根治術(shù)以開胸手術(shù)較為常見，手術(shù)過程復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)、切口大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥發(fā)生率較高，導(dǎo)致生活質(zhì)量低下，因此術(shù)后護(hù)理顯得尤為重要[5]。行為指導(dǎo)是在患者術(shù)后恢復(fù)期對(duì)其飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)等進(jìn)行指導(dǎo)，促進(jìn)患者康復(fù)，但患者在治療過程中易產(chǎn)生消極情緒，依從性差，出院后病情復(fù)發(fā)或產(chǎn)生并發(fā)癥[6]。賦能式教育強(qiáng)調(diào)以患者為主導(dǎo)，激發(fā)患者自身能力和自我管理潛力，引導(dǎo)其對(duì)自身疾病進(jìn)行健康管理，直至出院后仍能對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，達(dá)到良好的護(hù)理效果和預(yù)后[7]。本研究采用賦能式健康教育結(jié)合行為指導(dǎo)的方法，探究其對(duì)EC根治術(shù)后患者恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年6月于醫(yī)院進(jìn)行EC根治手術(shù)治療的患者76例，并隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各38例。對(duì)照組男23例、女15例，年齡41～72歲，平均（58.26±6.37）歲；病理分期：Ⅰ期12例、Ⅱ期21例、Ⅲ期5例；上段癌8例、中段癌23例、下段癌7例。觀察組男24例、女14例，年齡42～70歲，平均（56.47±5.98）歲；病理分期：Ⅰ期11例、Ⅱ期22例、Ⅲ期5例；上段癌7例、中段癌25例、下段癌6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合《中國(guó)早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識(shí)意見（2014年，北京）》[8]中有關(guān)食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)診斷確診；（2）病理類型為鱗狀細(xì)胞癌；（3）心肺功能良好，可耐受手術(shù)；（4）無抗腫瘤治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他惡性腫瘤或已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）預(yù)計(jì)生存期不足6個(gè)月；（3）自我認(rèn)知障礙者。兩組患者資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究在實(shí)施前已獲批醫(yī)院倫理委員會(huì)，患者及家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組患者手術(shù)前后給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)及行為指導(dǎo)，包括為患者制定合理飲食標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)、切口清理及換藥、用藥指導(dǎo)、健康知識(shí)宣教，并指導(dǎo)患者良好的生活習(xí)慣。觀察組除了進(jìn)行常規(guī)護(hù)理和行為指導(dǎo)外，對(duì)患者增加賦能式健康教育：（1）賦能式健康教育小組由11名護(hù)士、2名營(yíng)養(yǎng)師、1名心理醫(yī)生組成，分別負(fù)責(zé)指標(biāo)觀察、健康教育知識(shí)宣教、患者活動(dòng)干預(yù)、實(shí)施質(zhì)量的監(jiān)管、膳食搭配、提供心理輔導(dǎo)和咨詢。（2）術(shù)前一周與患者建立關(guān)系，獲取信任，并以面談的形式對(duì)患者進(jìn)行全面了解，掌握患者焦慮的原因及自我護(hù)理的困難，對(duì)其進(jìn)行初步引導(dǎo)及護(hù)理知識(shí)教育；第2～4周指導(dǎo)患者進(jìn)行情緒表達(dá)，鼓勵(lì)患者將內(nèi)心的想法、顧慮及矛盾宣泄出來，培養(yǎng)患者自我管理意識(shí)及能力，完成術(shù)后護(hù)理知識(shí)測(cè)評(píng)，并進(jìn)行自我護(hù)理水平評(píng)估；第5～8周協(xié)助患者針對(duì)自身情況設(shè)定管理目標(biāo)，觀察其實(shí)施情況，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題調(diào)整計(jì)劃，指導(dǎo)患者心理調(diào)整方式，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)；出院后指導(dǎo)患者制定自我管理計(jì)劃，根據(jù)患者記錄的身體恢復(fù)情況及用藥反應(yīng)，針對(duì)性提出建議。（3）第1～8周賦能教育頻率為4次/周，出院后1次/周，不斷加強(qiáng)患者對(duì)疾病及護(hù)理知識(shí)的掌握，減輕心理負(fù)擔(dān)，保持樂觀情緒，提高自我管理信心。兩組患者均護(hù)理干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后恢復(fù)情況：通過記錄術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)，比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況。

（2）自我效能評(píng)價(jià)：于護(hù)理干預(yù)6個(gè)月后通過一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）[9]對(duì)兩組患者進(jìn)行自我效能評(píng)價(jià)，共10個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，總量表分=所有條目得分總和/10，＜2分自我效能較低，2～3分自我效能中等，＞3分自我效能較高。

（3）生活質(zhì)量：護(hù)理干預(yù)6個(gè)月后通過生活質(zhì)量測(cè)定量表（European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire-core 30，EORTC QLQ-C30）[10]評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量，該表共30個(gè)條目，主要包括功能性指標(biāo)、癥狀性指標(biāo)及整體生活質(zhì)量指標(biāo)，每個(gè)條目1～4分，功能性指標(biāo)及整體生活質(zhì)量指標(biāo)得分越高、癥狀性指標(biāo)得分越低，表明患者功能狀態(tài)及生活質(zhì)量越好。

（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后肺部感染、切口感染、吻合口瘺、胸腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生情況，計(jì)算總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將本次研究收集的76例病歷資料輸入至SPSS 24.0軟件處理系統(tǒng)中，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以 （±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)；以（n，%）表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組患者與對(duì)照組比較，術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)均減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

組別 術(shù)后引流管留置時(shí)間（h） 術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h） 住院天數(shù)（d）觀察組（n=38） 37．65±5．83 31．45±5．12 17．62±2．66對(duì)照組（n=38） 42．76±6．94 35．39±5．68 19．03±3．24 t值 3．475 3．176 2．073 P值 0．001 0．002 0．042

2.2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月GSES水平比較

與對(duì)照組比較，觀察組患者6個(gè)月后GSES水平較高者占比更多，較低者占比更少，評(píng)分等級(jí)分布更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后6個(gè)月GSES水平比較 [例（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月EORTC QLQ-C30評(píng)分比較

與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后6個(gè)月的EORTC QLQ-C30量表中功能性指標(biāo)、整體生活質(zhì)量指標(biāo)均明顯升高，癥狀性指標(biāo)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月EORTC QLQ-C30評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月EORTC QLQ-C30評(píng)分比較（分，±s）

組別 功能性指標(biāo) 癥狀性指標(biāo) 整體生活質(zhì)量指標(biāo)觀察組（n=38） 63．24±8．75 46．87±5．21 70．28±9．32對(duì)照組（n=38） 54．46±7．28 50．57±6．13 59．72±6．55 t值 4．755 2．835 5．714 P值 ＜0．001 0．006 ＜0．001

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.89%，低于對(duì)照組的26.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較 [例（%）]

3 討論

EC是食管腫瘤中占比高達(dá)90%以上的惡性腫瘤，死亡率穩(wěn)居第2位，發(fā)病人群多在40歲以上男性，對(duì)人們的生命健康危害極大[11]。EC發(fā)病原因主要為不良飲食習(xí)慣和遺傳因素，成年男性由于工作及生活壓力，長(zhǎng)期抽煙與飲酒造成食管損傷，尤其是煙草中的致癌物質(zhì)，使男性患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于女性患者[12]。EC早期患者常感到胸骨后疼痛、咽下痛、吞咽困難，癥狀較輕且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，因此EC早期不易引起患者重視，大部分患者確診時(shí)已處于中晚期[13]。手術(shù)治療是EC確診患者的首選治療手段，根據(jù)病情分為姑息手術(shù)和根治手術(shù)，EC根治術(shù)需要醫(yī)師徹底切除腫瘤，清掃周圍淋巴結(jié)，并對(duì)消化道進(jìn)行重建，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作難度高，創(chuàng)傷較大，大部分患者術(shù)后恢復(fù)慢并產(chǎn)生消極、焦慮情緒，出院后易復(fù)發(fā)或發(fā)生并發(fā)癥，因此手術(shù)前后的護(hù)理干預(yù)可影響患者康復(fù)情況及心理狀態(tài)[14-15]。

近年來，對(duì)腫瘤手術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理采用行為指導(dǎo)方式對(duì)患者身體康復(fù)有一定的促進(jìn)作用，但該方式對(duì)患者心理及情緒的干預(yù)較少，大部分患者在出院后仍有焦慮、抑郁的情緒，治療依從性較低，導(dǎo)致病情反復(fù)[16]。賦能式健康教育將自我健康管理能力賦予患者，建立平等、相互信任的醫(yī)患關(guān)系，不斷調(diào)動(dòng)患者積極性，促使其主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病及術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識(shí)，學(xué)會(huì)情緒管理和疏導(dǎo)，改善心理狀態(tài)，并能對(duì)自身疾病及健康狀況做出分析和判斷，實(shí)現(xiàn)自我護(hù)理[17-18]。本研究將賦能式健康教育與行為指導(dǎo)結(jié)合，結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后引流管留置時(shí)間、術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)較對(duì)照組均減少，表明該護(hù)理模式可促進(jìn)患者恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后6個(gè)月時(shí)觀察組與對(duì)照組比較，評(píng)分等級(jí)分布更優(yōu)，且EORTC QLQ-C30評(píng)分中功能性指標(biāo)、整體生活質(zhì)量指標(biāo)明顯升高、癥狀性指標(biāo)降低，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率降低，提示賦能式健康教育與行為指導(dǎo)結(jié)合較常規(guī)護(hù)理模式能顯著提高患者自我效能和生活質(zhì)量，有效防止并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較好。

綜上所述，賦能式健康教育結(jié)合行為指導(dǎo)可對(duì)EC根治術(shù)后患者的恢復(fù)起到促進(jìn)作用，同時(shí)增加患者自我效能水平，提高整體生活質(zhì)量，并有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，可推廣應(yīng)用于圍術(shù)期護(hù)理。