陳麗琴 楊曉東 黃敏

（上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200062）

川崎病（Kawasaki disease，KD）是一種以全身性中、小動(dòng)脈炎為主要病理改變的急性熱性出疹性疾病，好發(fā)于5歲以下嬰幼兒。該病最嚴(yán)重的并發(fā)癥是引起冠狀動(dòng)脈損害（coronary artery lesion，CAL），從而引起心肌梗死和死亡，是兒童期后天獲得性心臟病的主要原因之一，未經(jīng)治療的患兒CAL的發(fā)生率達(dá)20%～25%。在川崎病急性期接受靜脈注射丙種球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）聯(lián)合阿司匹林治療可以有效降低CAL的發(fā)生。但仍有10%～20%的川崎病患兒對(duì)IVIG治療耐受，而這類患兒發(fā)生CAL的風(fēng)險(xiǎn)更高[1]。本文主要介紹川崎病基因易感性及CAL相關(guān)基因多態(tài)性最新研究及川崎病診治的新進(jìn)展。

1 川崎病基因易感性

人類全基因組關(guān)聯(lián)分析研究（Genome- wide association study，GWAS）已發(fā)現(xiàn)1，4，5-三磷酸肌醇3激酶 C（inositol 1，4，5trisphosphate 3-kinase C，ITPKC）、含半胱氨酸天冬氨酸水解酶（caspase-3，CASP3）、FCGR2A、CD40、BLK多個(gè)基因及單核苷酸多肽性（SNP）位點(diǎn)與川崎病易感性及IVIG耐受有關(guān)[2-3]。

1.1 ITPKC通路相關(guān)基因

1，4，5-三磷酸肌醇3激酶C（ITPKC）基因位于19號(hào)染色體，其編碼的ITPKC蛋白作為一種鈣離子調(diào)節(jié)分子可負(fù)性調(diào)節(jié)T細(xì)胞活動(dòng)。rs28493229位點(diǎn)在ITPKC基因內(nèi)含子上且具有基因多態(tài)性。CASP3基因位于4號(hào)染色體，其編碼蛋白CASP3是一種細(xì)胞凋亡的關(guān)鍵分子。rs113420705SNP位點(diǎn)在CASP3的5′UTR端，該SNP位點(diǎn)與T細(xì)胞活化核因子（nuclear factors of activated T cell，N-FAT）有關(guān)且與川崎病易感性有關(guān)。Onouchi等[4]報(bào)道了日本和美國(guó)川崎病患兒中ITPKC基因與川崎病易感性相關(guān)并且可能與CAL風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。ITPKC可以通過(guò)Ca2+/NFAT信號(hào)通路負(fù)性調(diào)節(jié)T細(xì)胞活化，并且其C等位基因可能導(dǎo)致川崎病的免疫異常活躍。Kuo等[5]也在臺(tái)灣人群中發(fā)現(xiàn)ITPKC基因與川崎病易感性相關(guān)。

1.2 FCGR2A基因

Fcγ受體屬于免疫球蛋白超家族，是一類與免疫球蛋白Fc段結(jié)合的糖蛋白。免疫球蛋白Fc受體基因家族包括FCGRIIA、FCGRIIB、FCGRIIIB。FCGRIIA主要編碼Fcγ受體Ⅱa，許多免疫反應(yīng)細(xì)胞表面可以表達(dá)該受體。全基因組研究證實(shí)FCGR2A與川崎病易感性關(guān)聯(lián)，強(qiáng)調(diào)了炎癥病理過(guò)程IgG受體的重要性。Khor等[2]進(jìn)行川崎病的GWAS研究，納入2 173例川崎病患兒和9 383，研究發(fā)現(xiàn)FCGR2A與川崎病的易感性相關(guān)。Shrestha等[6]報(bào)道FCGR2A基因多態(tài)性與川崎病易感性相關(guān)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)FcγIIIB基因編輯與IVIG治療效果有關(guān)。FCGR2A基因位于1號(hào)染色體，編碼的FcγRIIA蛋白（CD32a）是IgG受體家族的一員，該受體在許多免疫細(xì)胞表面表達(dá)，參與細(xì)胞活化和免疫復(fù)合體形成。在其他疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)攜帶FCGR2A上rs1801274（A/G）的G等位基因的患者經(jīng)過(guò)英夫利昔單抗治療后臨床結(jié)局更好。因而認(rèn)為，F(xiàn)CGR2A的基因多態(tài)性可以影響IgG治療效果。IVIG治療川崎病的機(jī)制涉及活化型FC受體的封閉和抑制型FC受體的激活。FCGR2A、FCGR2C和FCGR3B為活化型FC受體，F(xiàn)CGR2B則是唯一的抑制型FC受體。它們共同參與激活或抑制細(xì)胞吞噬作用、細(xì)胞毒作用、細(xì)胞脫顆粒、抗原遞呈及細(xì)胞因子釋放等免疫活動(dòng)。

1.3 CD40和BLK

Onouchi等[7]對(duì)來(lái)自日本人群的428例川崎病患兒和3 379健康對(duì)照兒童進(jìn)行GWAS相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)BLK和CD40基因與川崎病易感性相關(guān)。BLK基因編碼B淋巴酪氨酸酶，這是一種主要在B細(xì)胞表面表達(dá)的酶，參與轉(zhuǎn)換信號(hào)分子激活B細(xì)胞受體。CD40基因編碼的CD40蛋白是腫瘤壞死因子受體家族的成員，主要表達(dá)于抗原遞呈細(xì)胞如B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞和其他血管內(nèi)皮細(xì)胞，與CD4+T細(xì)胞表面的配體CD40L結(jié)合，發(fā)揮活化體液免疫和細(xì)胞免疫的功能。

2 川崎病冠狀動(dòng)脈損傷有關(guān)的基因多態(tài)性

2.1 血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子及其受體基因多態(tài)性

Suzuki等[8]對(duì)川崎病患兒心內(nèi)膜心肌活檢和尸檢結(jié)果提示心肌細(xì)胞、微血管的內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞中均有血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）及其受體的廣泛表達(dá)。Kariyazono等[9]發(fā)現(xiàn)位于第2號(hào)啟動(dòng)子區(qū)域VEGF g.-634 G＞C的G等位基因的SNP在川崎病患兒冠狀動(dòng)脈（冠脈）損傷中發(fā)揮重要作用，G等位基因頻率在冠脈損傷組較無(wú)冠脈損傷組和正常對(duì)照組明顯升高，GG基因型在冠脈損傷患兒中亦顯著升高。另外，還發(fā)現(xiàn)位于第2號(hào)內(nèi)含子KDR g.+4422（AC）11-14的11AC雙核苷酸重復(fù)序列的A1等位基因多態(tài)性在川崎病冠脈損傷組較無(wú)冠脈損傷組和正常對(duì)照組明顯升高。上述研究表明，VEGF、VEGF受體KDR的基因多態(tài)性在川崎病患兒冠脈損傷中發(fā)揮重要作用。

2.2 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-β）

TGF-β與其受體1和2（TGF-βR1，TGF-βR2） 及Smad蛋白共同組成TGF-β信號(hào)傳導(dǎo)通路。Shimizu等[10]報(bào)道了對(duì)771例川崎病患兒的分析及其與TGF-β通路相關(guān)基因之間的聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)TGFB2、TGFBR和SMAD3及其基因多態(tài)性與川崎病易感性、CAL發(fā)生和丙種球蛋白（丙球）治療效果相關(guān)。TGF-β是一種具有多種功能的多肽，可以調(diào)節(jié)多種細(xì)胞的增殖、分化、凋亡、遷移。在心血管疾病中，TGF-β可以誘導(dǎo)血管生成、心肌細(xì)胞肥大、鈣化和纖維化。在免疫性疾病中，TGF-β可以通過(guò)復(fù)合體的相互作用調(diào)節(jié)前炎癥T細(xì)胞和抗炎癥T細(xì)胞的平衡。因?yàn)樾难苤厮芎兔庖呋罨诖ㄆ椴≈械闹匾饔?，認(rèn)為TGF-β在川崎病發(fā)展中發(fā)揮重要作用。

2.3 基質(zhì)金屬蛋白3和基質(zhì)金屬蛋白9

川崎病急性期血清基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）-9顯著升高，提示其在血管損傷和冠狀動(dòng)脈瘤形成中具有重要作用。通過(guò)對(duì)MMP-3 5A/6A和MMP-9 C-1562T多態(tài)性進(jìn)行研究，表明MMP-3 6A/6A基因型在川崎病冠脈損傷組較無(wú)冠脈損傷組和正常對(duì)照組明顯升高（P=0.0036，P=0.0127）；然而MMP-9的等位基因和基因型在各組間無(wú)差異，提示該位點(diǎn)不是川崎病合并冠脈損傷的易感基因位點(diǎn)，但MMP-3 6A/6A基因可能是川崎病合并冠脈損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。

2.4 白細(xì)胞介素10

Yang等[12]對(duì)白細(xì)胞介素10（IL-10）基因的3個(gè)位點(diǎn)（1082A、819T、592T）的多態(tài)性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)IL-10-1082A/-819T/-592A基因多態(tài)性與中國(guó)兒童川崎病發(fā)生無(wú)關(guān)，但在合并冠脈損傷患兒中IL-10 ATA單體型的發(fā)生頻率高于Non-ATA單體型（P＜0.01），IL-10基因啟動(dòng)子區(qū)ATA單體型合并冠脈損傷的概率是Non-ATA單體型的4.26倍（P＜0.01）。IL-10-1082單堿基G被A替換、IL-10基因啟動(dòng)子區(qū)ATA單體型均可導(dǎo)致川崎病急性IL-10水平顯著降低，不足以拮抗干擾素α（TNF-α）等炎癥對(duì)冠脈的損傷。該研究提示IL-10啟動(dòng)子區(qū)的多態(tài)性是川崎病合并冠脈損傷的易感基因位點(diǎn)。

2.5 IL2RA基因

IL2RA基因編碼的IL-2受體是調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的標(biāo)記抗體，可以抑制免疫反應(yīng)和維持免疫穩(wěn)態(tài)。Kuo等[13]研究發(fā)現(xiàn)，臺(tái)灣人群IL-2RA基因（rs3118470）聯(lián)合LOC100133214（rs2517892）SNP位點(diǎn)與川崎病患兒CAL高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。IL-2和IL-2受體相互作用是Treg細(xì)胞形成和穩(wěn)定的重要條件，IL-2RB基因缺失的小鼠不能產(chǎn)生正常的Treg細(xì)胞亞群，暗示了自身免疫性疾病與IL-2/IL-2基因缺失有關(guān)[14]。IL-2與由α、β、γ鏈組成的異源三聚體結(jié)合，β、γ鏈招募Jak1和Jak3使自身活化，引起下游效應(yīng)分子stat5a/b激活，介導(dǎo)T細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化。既往研究發(fā)現(xiàn)Treg細(xì)胞數(shù)量改變與川崎病患兒CAL發(fā)生有關(guān)[15]。

3 川崎病的診斷

至今無(wú)確診的實(shí)驗(yàn)室方法，診斷只能根據(jù)臨床表現(xiàn)綜合分析。日本川崎病研究會(huì)和美國(guó)疾病控制中心的診斷要點(diǎn)可以參考。

（1）持續(xù)發(fā)熱。日本第6版川崎病診斷指南已篩除“發(fā)熱5 d以上”作為川崎病診斷的必要條件；加上（2）具有以下5項(xiàng)中的4條：①雙側(cè)眼結(jié)膜充血，無(wú)滲出物。②口腔及咽部黏膜有充血，口唇干燥皸裂，楊梅舌。③急性期手足紅腫，亞急性期甲周脫皮。④出疹主要在軀干部，斑丘疹，多形紅斑樣或猩紅樣。⑤頸淋巴結(jié)腫大，直徑超過(guò)1.5 cm。（3）無(wú)其他病種可解釋上列表現(xiàn)。如有發(fā)熱只伴有其中3條，但見(jiàn)冠狀動(dòng)脈瘤者亦可診斷。

部分川崎病患兒不完全具備以上診斷標(biāo)準(zhǔn)條件，可見(jiàn)于以下2種情況：（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)6項(xiàng)只符合4項(xiàng)或3項(xiàng)以下，但在病程中經(jīng)超聲心動(dòng)圖或心血管造影證實(shí)有冠脈瘤者（多見(jiàn)于＜6個(gè)月的嬰兒或＞8歲的年長(zhǎng)兒），屬重癥。（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)中只有4項(xiàng)符合，但超聲心動(dòng)圖檢查可見(jiàn)冠脈壁灰度增強(qiáng)，除外其他感染性疾病。因其臨床癥狀不完全符合川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故命名不完全川崎病。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大樣本研究表示，不完全川崎病發(fā)病率為19.4%[16]。值得注意的是不完全川崎病好發(fā)于小嬰兒，其臨床癥狀更為隱蔽，冠脈病變率較年長(zhǎng)兒更高。美國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)中提出對(duì)不明原因發(fā)熱＞5 d的小嬰兒并伴臨床表現(xiàn)中符合1項(xiàng)者，應(yīng)常規(guī)做心臟超聲檢查，若并發(fā)冠脈病變者即可明確診斷。2017年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的聲明針對(duì)不完全川崎病的診斷提出：年長(zhǎng)兒發(fā)熱＞5 d且符合2～3項(xiàng)川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)或者無(wú)法解釋的發(fā)熱＞7 d的小嬰兒，實(shí)驗(yàn)室檢查C反應(yīng)蛋白（CRP）≥3.0 mg/dL或血細(xì)胞沉降率≥40 mm/1h同時(shí)有以下實(shí)驗(yàn)室檢查中3項(xiàng)者：（1）貧血；（2）熱程第 7 天血小板計(jì)數(shù)≥ 45 000；（3）低白蛋白血癥；（4） 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高；（5）白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15 000/mm3；（6）尿白細(xì)胞≥10/hpf，即可診斷不完全川崎病。目前，日本診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為符合診斷標(biāo)準(zhǔn)中4項(xiàng)但無(wú)冠脈并發(fā)癥或者符合診斷標(biāo)準(zhǔn)3項(xiàng)同時(shí)合并冠脈并發(fā)癥為不完全川崎病。不完全川崎病中以發(fā)熱及恢復(fù)期肢端膜狀脫屑多見(jiàn)，而頸部淋巴結(jié)腫脹少見(jiàn)。肛周潮紅（或伴脫皮）和指（趾）端脫皮對(duì)診斷川崎病具有特征性意義。

4 川崎病冠狀動(dòng)脈病變

2017年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的聲明強(qiáng)調(diào)了應(yīng)用體表面積標(biāo)準(zhǔn)化的Z值（Z score）界定川崎病冠脈內(nèi)徑的變化[17]。Z值在2.0～2.5定義為臨界值，遠(yuǎn)端冠脈及其他非冠脈血管的內(nèi)徑，大于相鄰血管內(nèi)徑的1.5倍，則定義為異常。日本循環(huán)學(xué)會(huì)（JCS）聯(lián)合日本心臟外科學(xué)會(huì)（JCSC）發(fā)布（JCS/JSCS2020）指南推薦使用Z值評(píng)估，對(duì)于遠(yuǎn)端沒(méi)有Z值的冠脈，可以采用冠脈內(nèi)徑絕對(duì)值的方法進(jìn)行評(píng)估[18]。推薦Z值評(píng)估CAL標(biāo)準(zhǔn)為：（1）無(wú)病變：Z值始終＜2。（2）僅冠脈擴(kuò)張：2≤Z值＜2.5；或最初Z值＜ 2，隨訪期間Z值下降＞1。（3）小型CAA：2.5≤Z值＜5。（4）中型CAA：5≤Z值＜10，或絕對(duì)值內(nèi)徑＜8 mm。（5）GCAA：Z值≥10，或絕對(duì)值內(nèi)徑≥8 mm。且將Z值≥2.5定義為長(zhǎng)期顯著CAL（后遺癥）。

5 IVIG耐受治療

有10%～20%的川崎病患兒在接受IVIG聯(lián)合阿司匹林的治療中會(huì)出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱或熱退再現(xiàn)。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)這類對(duì)丙球耐受的患兒有更高的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生冠脈動(dòng)脈并發(fā)癥[17]。IVIG耐受的川崎病患兒首選治療方案為大劑量IVIG（2 g/kg）再次輸注的追加治療，這樣對(duì)同時(shí)合并CAL的IVIG耐受患兒有很好的療效。盡管激素在其他血管炎性疾病是常見(jiàn)的治療方法，但在川崎病患兒的治療上存在爭(zhēng)議。1984年Furusho等[19]第一次報(bào)道使用IVIG治療川崎病前，激素曾作為川崎病的一線治療。日本3個(gè)臨床研究通過(guò)比較甲強(qiáng)龍+IVIG和單用IVIG治療方案對(duì)存在IVIG治療耐受高風(fēng)險(xiǎn)川崎病患兒治療療效評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)甲強(qiáng)龍+IVIG治療方案可以有效降低川崎病患兒CAL的發(fā)生率，縮短發(fā)熱時(shí)間和降低CRP炎癥水平。Ogata等[20]比較了IVIG耐受患兒使用第二次IVIG沖擊治療和激素治療方案的有效性，14例IVIG耐受的川崎病患兒接受了第二次大劑量IVIG（2 g·kg-1·1d-1）再次輸注，13例IVIG耐受患兒則使用甲強(qiáng)龍沖擊治療（30 mg·kg-1·3d-1），激素組發(fā)熱時(shí)間縮短、治療費(fèi)用降低，并且無(wú)一例發(fā)生冠脈并發(fā)癥，而IVIG組有3例發(fā)生CAL。Kobayashi等[21]的回顧性研究顯示，359例IVIG耐受的患兒接受激素治療后可有效降低持續(xù)發(fā)熱或高熱復(fù)發(fā)以及CAL的發(fā)生率。英夫利昔單抗是一種抗TNF-α的單克隆抗體，能夠減少細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎性反應(yīng)。有研究報(bào)道了11例IVIG耐受的川崎病患兒接受英夫利昔單抗治療產(chǎn)生明顯臨床反應(yīng)，炎癥細(xì)胞因子水平下降，但血管炎標(biāo)志物包括內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子和S100蛋白持續(xù)高水平[22]。一項(xiàng)雙盲隨機(jī)多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)196例川崎病患兒使用英夫利昔單抗聯(lián)合IVIG治療，可以將IVIG耐受發(fā)生率從20%降到5%，盡管使用英夫利昔單抗可以縮短發(fā)熱時(shí)間和快速降低炎癥反應(yīng)，但對(duì)減少CAL沒(méi)有明顯作用[23]。伊納西普是一種TNF阻斷劑，能結(jié)合TNF受體α。一項(xiàng)前瞻性研究報(bào)道，川崎病患兒應(yīng)用IVIG治療后接受伊納西普治療，可以有效降低炎癥反應(yīng)并且沒(méi)有任何不良反應(yīng)[24]。環(huán)孢素可以有效治療IVIG耐受患兒持續(xù)高熱。阿那白滯素對(duì)復(fù)發(fā)川崎病患兒有較好療效。血漿置換可以用于難治性川崎病并且降低冠脈瘤的發(fā)生率。