賈先果

(蚌埠醫(yī)學(xué)院 馬克思主義學(xué)院，安徽 蚌埠 233030)

新冠肺炎疫情是當(dāng)前全世界共同遭遇的一次全球公共衛(wèi)生突發(fā)事件，影響極為嚴重，是當(dāng)前擺在醫(yī)聯(lián)體面前的公共難題之一。“2020年3月7日，世衛(wèi)組織發(fā)表關(guān)于2019冠狀病毒病例超過10萬的聲明表明，新冠肺炎疫情形勢嚴峻，需要多元主體協(xié)同治理?！盵1]2020年3月21日，中國國家主席習(xí)近平與法國總統(tǒng)馬克龍互致慰問電，首次提出“人類衛(wèi)生健康共同體”的全新倡議。此后，習(xí)近平又在多個重要場合重申了這一中國主張。

1 人類衛(wèi)生健康共同體是中國參與全球健康治理提出的重要倡議

1.1 人類衛(wèi)生健康共同體是事關(guān)人類健康的偉大構(gòu)想

“只有在共同體中，個人才能獲得全面發(fā)展其才能的手段，也就是說，只有在共同體中才可能有個人自由?！盵2]571在這里，馬克思強調(diào)了人的全面發(fā)展與共同體之間關(guān)系，二者相依相存、互為目的、互為基礎(chǔ)，即個人的全面發(fā)展有利于共同體的良好運行，同時，人的全面發(fā)展只有在共同體中才能得以實現(xiàn)。黨的十八大指出健康是促進人的全面發(fā)展的必然要求。人類衛(wèi)生健康共同體從這一基本判斷出發(fā)，把馬克思主義的基本原理與應(yīng)對全球公共衛(wèi)生危機的實踐相結(jié)合，提出事關(guān)人類健康的偉大構(gòu)想，是推動馬克思“真正共同體”構(gòu)想在衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵺`中的一種積極嘗試。

1.2 人類衛(wèi)生健康共同體的價值意蘊

第一，人民至上。人民至上是中國共產(chǎn)黨最為核心的價值理念。中國共產(chǎn)黨自成立之日起就將為中國人民謀幸福、為中華民族謀復(fù)興作為初心使命，這一理念彰顯了人民至上的價值目標(biāo)。黨的根本宗旨是全心全意為人民服務(wù)，體現(xiàn)了人民至上的價值追求。十八大以來，習(xí)近平總書記提出以人民為中心的發(fā)展思想，凸顯了人民至上的價值取向。

新冠肺炎疫情爆發(fā)以后，我們依靠人民、為了人民，把人民群眾的生命安全和身體健康放在第一位，“盡最大努力做到不遺漏一個感染者、不放棄一個病患者。”[3]在保護好本國人民生命健康安全的同時，著眼于整個人類社會，提出攜手合作構(gòu)建人類衛(wèi)生健康共同體的中國主張，這是對人民至上理念的生動詮釋。

第二，健康優(yōu)先。健康是人類存續(xù)和社會發(fā)展的前提，正如馬克思恩格斯所說“全部人類歷史的第一個前提無疑是有生命的個人的存在”[2]146，“人民的健康是社會文明進步的基礎(chǔ)，擁有健康的人民意味著擁有更強大的綜合國力和可持續(xù)發(fā)展能力?！盵4]

維護人民群眾的健康福祉始終是我黨治國理政的一項首要任務(wù)。2016年全國衛(wèi)生和健康大會上，習(xí)近平強調(diào)，“要把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位?！盵5]黨的十九大，以習(xí)近平同志為核心的黨中央從長遠發(fā)展和時代前沿出發(fā)，將維護人民健康提升到全新高度，提出健康中國建設(shè)的戰(zhàn)略安排。新冠肺炎疫情爆發(fā)以后，黨中央高度重視，習(xí)近平總書記親自部署、親自指揮，始終把維護人民健康福祉放在第一位，最大限度保護了人民生命安全和身體健康。

第三，合作共贏。當(dāng)今世界，各國相互聯(lián)系，相互依存，命運深度與共。新冠肺炎疫情是目前為止全球最大的一次公共衛(wèi)生突發(fā)事件，但絕不會是最后一次。面對來勢洶洶的疫情，任何零和、單贏思維都無法獨善其身。孤舉者難起，眾行者易趨。“公共衛(wèi)生安全是全人類面臨的共同挑戰(zhàn)，需要各國攜手應(yīng)對?！盵6]為此，習(xí)近平主席從人類文明發(fā)展史、人類命運共同體構(gòu)建的高度、著眼人類命運、聚焦人類衛(wèi)生健康、圍繞全球公共衛(wèi)生治理機制存在的問題，提出了中國方案。中國還通過自己的實際行動踐行了這一主張，新冠肺炎疫情爆發(fā)后，中國第一時間發(fā)布了病毒基因序列信息，毫無保留地分享了防控治理經(jīng)驗，力所能及地為有需要的國家提供援助。

2 醫(yī)聯(lián)體是探索我國衛(wèi)生健康治理模式的產(chǎn)物

2.1 我國醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展歷程

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是推進分級診療的重要抓手，也是探索我國衛(wèi)生健康治理模式的產(chǎn)物。

新中國成立以后，我國逐步形成了城市以市、區(qū)兩級醫(yī)院和街道衛(wèi)生院為基礎(chǔ)、農(nóng)村以縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的三級健康服務(wù)模式。三級醫(yī)療機構(gòu)布局合理、定位明確，患者能夠根據(jù)疾病的輕重緩急選擇不同的醫(yī)療機構(gòu)就診。

改革開放以后，二級以上的醫(yī)療機構(gòu)借助自己的資源優(yōu)勢不斷擴張，業(yè)務(wù)范圍延伸到常見病、多發(fā)病，偏離了自己的服務(wù)定位和機構(gòu)等級，原有的分級診療格局開始被破壞，擠占了基層醫(yī)療機構(gòu)的利益空間，同時造成了自身資源緊張。大醫(yī)院為了緩解資源壓力，基層醫(yī)療機構(gòu)為了生存需要，相互之間嘗試聯(lián)合，出現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體的萌芽，但因經(jīng)驗不足，多數(shù)還是歸于失敗。

1998年以后，伴隨城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的建立，我國逐步完善了惠及全體人民的醫(yī)療保障體系。醫(yī)保制度大大刺激了醫(yī)療消費，卻忽視了發(fā)揮分流患者的杠桿作用。分級診療格局就此打破，即便是輕癥患者也紛紛選擇醫(yī)療條件好、技術(shù)水平高的醫(yī)院，大醫(yī)院門庭若市，相互之間為了搶占更多的醫(yī)療市場，發(fā)生了激烈競爭。大醫(yī)院為了在競爭中取得優(yōu)勢，需要發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)來降低成本，于是，與基層醫(yī)療機構(gòu)開展新一輪聯(lián)合，主動下轉(zhuǎn)部分輕癥患者和康復(fù)患者，以提高病房周轉(zhuǎn)率，給危、急、難、重患者騰挪醫(yī)療空間，實現(xiàn)自己利益最大化。這個階段醫(yī)聯(lián)體有了很大的發(fā)展，但是組織結(jié)構(gòu)簡單、責(zé)權(quán)不分。

黨的十八大以后，黨對衛(wèi)生健康事業(yè)的投入力度更大，但是也認識到切實解決“看病難、看病貴”問題不能光靠政府投入，還需要以醫(yī)聯(lián)體為抓手，推進分級診療，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。2013年兩會期間，原衛(wèi)生部長陳竺首次提出“醫(yī)聯(lián)體”的概念；2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出要探索建立包括醫(yī)療聯(lián)合體在內(nèi)的多種分工協(xié)作模式； 2017年，再次頒發(fā)《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》。在政策的推動下，各地醫(yī)聯(lián)體建設(shè)快速推進；2020年《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)》頒布實施，醫(yī)聯(lián)體進入到了規(guī)范化發(fā)展階段。

2.2 我國醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展困境

目前，我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)數(shù)量劇增，三級公立醫(yī)院均已加入醫(yī)聯(lián)體，但是數(shù)量優(yōu)勢并不等于質(zhì)量優(yōu)勢。我國醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展還存在以下幾個方面的問題。

第一，合力難以發(fā)揮。我國醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)與發(fā)展依賴的是政府的政策推動。迫于行政命令而非出自主觀愿望組建起來的醫(yī)聯(lián)體，容易忽視當(dāng)?shù)氐膶嶋H醫(yī)療需要和自身的功能定位，致使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各單位貌合神離。加之受行政區(qū)劃的影響，各醫(yī)療機構(gòu)的隸屬關(guān)系復(fù)雜且聯(lián)系不夠緊密，難以實現(xiàn)統(tǒng)一管理，制約了多方合力發(fā)揮。

第二，公益難以彰顯。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的公益性就是要在出現(xiàn)“義”“利”沖突時，要堅持健康優(yōu)先原則，把人民健康放在首位。目前，衛(wèi)生主管部門沒有出臺一套可操作的、針對醫(yī)聯(lián)體公益性的評價指標(biāo)，對醫(yī)聯(lián)體的考核也是從績效的角度出發(fā)，強調(diào)效率優(yōu)先。醫(yī)聯(lián)體各成員單位關(guān)注最多的還是各自的利益，輕視了自身本應(yīng)該承擔(dān)的社會責(zé)任。

第三，共享不夠充分。共享形式單一、深度不夠，不利于優(yōu)勢資源下沉，影響了基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，達不到分級診療的目標(biāo)。部分醫(yī)聯(lián)體資源整合形式簡單，資源共享僅僅體現(xiàn)在人才和信息共享上。同時，共享的深度也不夠，例如，人才共享方面僅局限于專家基層坐診，雖然上級醫(yī)院也提供指導(dǎo)幫扶以及培訓(xùn)機會，但由于缺少相應(yīng)的評價機制和激勵手段，實際效果不明顯。

2.3 人類衛(wèi)生健康共同體理念為促進我國醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展提供了價值引領(lǐng)

國家衛(wèi)生健康治理與全球衛(wèi)生健康治理可以良性互動。醫(yī)聯(lián)體作為推進健康中國戰(zhàn)略的重要載體，是探索我國衛(wèi)生健康治理模式的產(chǎn)物，我國醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)成效可以為人類衛(wèi)生健康共同體的構(gòu)建提供經(jīng)驗參考。人類衛(wèi)生健康共同體彰顯了人民至上、健康優(yōu)先、合作共贏的發(fā)展思想和價值理念，也對推進我國醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多元主體協(xié)同發(fā)展提供價值引領(lǐng)。

3 人類衛(wèi)生健康共同體理念對醫(yī)聯(lián)體協(xié)同發(fā)展的啟示

3.1 人民至上：凝聚促進醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的最大合力

將人民至上的價值要求體現(xiàn)在醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的各個環(huán)節(jié)之中。凝聚多方合力，使全體人民享有更高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

第一，發(fā)揮政府部門的主導(dǎo)作用。首先，積極發(fā)揮政府在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)前的統(tǒng)籌規(guī)劃作用，根據(jù)區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)地域分布、功能定位、服務(wù)能力、合作意愿、交通和時間成本等情況，統(tǒng)籌醫(yī)療機構(gòu)之間的資源分配；其次，充分發(fā)揮政府在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的管理服務(wù)作用，根據(jù)區(qū)域醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局和群眾健康需求進行網(wǎng)格化管理、制定并明確醫(yī)聯(lián)體組織的管理和分工協(xié)作等制度、出臺醫(yī)藥價格、醫(yī)保支付、財政補助等配套政策，鼓勵組建集人員、資產(chǎn)、技術(shù)、服務(wù)等一體化的醫(yī)聯(lián)體，指導(dǎo)各級醫(yī)療機構(gòu)兼顧各方利益，實現(xiàn)合作共贏、協(xié)同發(fā)展；最后，有效發(fā)揮政府在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)后的監(jiān)督考核作用，建立適合不同區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的效果評估和績效考核機制，開展經(jīng)常性督導(dǎo)，及時總結(jié)建設(shè)經(jīng)驗，有針對性地提出改進建議，增強工作的主動性和創(chuàng)造性。

第二，發(fā)揮牽頭醫(yī)院的帶頭作用。需要進一步完善運行管理機制，首先，牽頭醫(yī)院要理順權(quán)利和義務(wù)關(guān)系，制定醫(yī)聯(lián)體章程，明確各自功能定位，建立利益共享機制；其次，牽頭醫(yī)院要領(lǐng)頭加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量的管理，考核評估醫(yī)聯(lián)體的績效，提升區(qū)域內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化水平；再次，牽頭醫(yī)院帶頭發(fā)揮輻射作用，利用自身優(yōu)勢，對成員單位進行技術(shù)和管理指導(dǎo)，提高服務(wù)能力和管理水平。

第三，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的主力作用。政府部門在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中處于頂層設(shè)計的地位，但是卻不直接面對就醫(yī)需求人群。真正連接政府、醫(yī)院和患者的紐帶還是醫(yī)務(wù)工作者。醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和建設(shè)健康中國的主力軍。首先，要調(diào)動他們參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的積極性，鼓勵他們及時發(fā)現(xiàn)問題、反饋問題；其次，要調(diào)動他們的創(chuàng)造性，鼓勵他們總結(jié)經(jīng)驗，把握醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展的規(guī)律；最后，要調(diào)動他們的主動性，鼓勵他們通過自身的努力去實踐、去落實各項具體工作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，傳遞和體現(xiàn)人民至上的理念。

3.2 健康優(yōu)先：筑牢促進醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的理念認同

不同級別和類別醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體中的地位不同，利益訴求和行為方式也存在差異，這意味著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)除了要制定規(guī)范各成員單位的管理辦法以外，更需要樹立各成員單位的理念認同。“認同就是尋找道德空間中的方向感?！盵7]“健康優(yōu)先”為醫(yī)聯(lián)體理念認同營造了道德空間，提供了價值引導(dǎo)。健康優(yōu)先就是要把人民的健康放在首位，堅持醫(yī)療服務(wù)的公益性目標(biāo)，真正實現(xiàn)人人享有健康。

醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)要強化公益性價值導(dǎo)向。黨的宗旨和國家性質(zhì)決定了我們必須堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性。公立醫(yī)院是公益性醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的公立醫(yī)院要把公益性當(dāng)作最根本的價值遵循，而不是把盈利看成是唯一發(fā)展目標(biāo)。筑牢理念認同離不開有效的監(jiān)管，要“從政府、醫(yī)院和社會等不同的維度建立醫(yī)聯(lián)體公益性考核指標(biāo)體系”[8]。凸顯健康優(yōu)先這一公益性指標(biāo)，根據(jù)考核結(jié)果進行相應(yīng)獎懲并調(diào)整管理方式。

醫(yī)聯(lián)體在理念認同的基礎(chǔ)上，要做出行為一致的反應(yīng)，努力促進健康服務(wù)的公平性、同質(zhì)性和連續(xù)性。首先，著力解決看病難、看病貴的問題。堅持政府辦醫(yī)主體責(zé)任不變，優(yōu)化配置醫(yī)療資源，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體在建構(gòu)區(qū)域醫(yī)療資源服務(wù)共同體上的功效。其次，著力解決看好病、好看病的問題。補齊基層醫(yī)療機構(gòu)“軟件”短板，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生診療技術(shù)同質(zhì)化；提升基層醫(yī)療機構(gòu)“硬件”水平，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)環(huán)境的同質(zhì)化；同時完善管理體制機制，為醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化提供制度保障。最后，實現(xiàn)“以疾病為中心”向“以人民健康為中心”的轉(zhuǎn)移。醫(yī)聯(lián)體既要關(guān)注疾病預(yù)防與治療，又要關(guān)注不同層次醫(yī)療機構(gòu)間醫(yī)療服務(wù)的上下聯(lián)通，還要關(guān)注同一醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)過程的有效銜接。通過重組業(yè)務(wù)流程、簡化各種環(huán)節(jié)、設(shè)計人性化的服務(wù)，充分滿足人民日益增長的多樣化健康需求，從而為群眾提供全程、連續(xù)、便捷、可及的醫(yī)療服務(wù)。

3.3 合作共贏：擴大促進醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的利益交匯點

利益是合作的紐帶，正如馬克思指出的那樣，“人們?yōu)橹畩^斗的一切，都同他們的利益有關(guān)?！盵2]87合作共贏包括兩個前提：一是有著公共的難題，且都認為僅僅依靠個體自身的力量無法戰(zhàn)勝；二是有著共同的利益預(yù)期，且都認為只有通過合作來形成合力才能獲得良好收益。

當(dāng)前擺在醫(yī)聯(lián)體面前的公共難題之一就是應(yīng)對新冠肺炎疫情。在突發(fā)的公共衛(wèi)生事件面前，單一的醫(yī)療機構(gòu)無法承擔(dān)預(yù)防干預(yù)、診斷治療、康復(fù)護理等全方位全周期的健康服務(wù)，唯有協(xié)同合作才能建立一個節(jié)約、連續(xù)、高效的醫(yī)療服務(wù)體系。新冠肺炎疫情爆發(fā)后，醫(yī)聯(lián)體在資源整合、病例篩查、患者救治等疫情防控方面發(fā)揮了重大作用，也暴露出一些問題，還需要進一步提升醫(yī)聯(lián)體在突發(fā)公共衛(wèi)生事件上的應(yīng)急處置能力，為更好地推動疾病預(yù)防、治療、管理相結(jié)合提供保障。

醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的共同利益交匯點是實現(xiàn)醫(yī)療資源的共享。醫(yī)聯(lián)體資源共享應(yīng)該是人才、技術(shù)設(shè)備、信息、品牌等全方面的共享。制約資源共享廣度和深度的原因有三：一是合作關(guān)系不對等。在醫(yī)聯(lián)體中，三級醫(yī)院處于核心地位，其他醫(yī)療機構(gòu)處于附屬地位。等級越高的醫(yī)療機構(gòu)越強勢，在資源共享中往往漠視合作單位的合理利益。因此，要建立平等的利益表達機制，對優(yōu)勢一方予以制約。二是利益訴求不相同。只有資源共享帶來的利益大于資源共享付出的成本時，共享才容易發(fā)生。因此，要建立適當(dāng)?shù)睦嫫胶鈾C制，對合作中利益受損的一方給予補償。三是服務(wù)質(zhì)量有差異。基層醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)技能不高，不能滿足向下轉(zhuǎn)診患者的需求。因此，要加快醫(yī)療同質(zhì)化建設(shè)，對基層醫(yī)療機構(gòu)給與更多的投入。

總之，醫(yī)聯(lián)體作為事關(guān)人民健康的共同體，與其他所有的共同體一樣，面臨相同或相似的難題。例如：如何形成多方合力、如何達成理念認同、如何兼顧多方利益等。人類衛(wèi)生健康共同體思想為全球衛(wèi)生健康治理貢獻了中國智慧，也為新時代中國衛(wèi)生健康治理提供了方向指引。其中蘊含的“人民至上、健康優(yōu)先、合作共贏”的思想理念為我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)指明了發(fā)展目標(biāo)、發(fā)展要求和發(fā)展途徑。