董楠楠，駱麗婭

（1.澠池縣人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河南 三門峽 472000；2.三門峽市中心醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河南 三門峽 472000）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人們生活水平也得到了大幅度提升，人口老齡化進(jìn)程日益加快，我國(guó)疾病譜也隨之發(fā)生改變。在我國(guó)，糖尿病已經(jīng)成為一類常見的慢性疾病，其危害程度僅次于腫瘤和心血管疾病。糖尿病是指由于各種原因引起胰島素分泌不足或機(jī)體對(duì)胰島素敏感度下降，使血液中的葡萄糖不能被利用或儲(chǔ)存，導(dǎo)致碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)等物質(zhì)代謝紊亂，血糖處于高水平狀態(tài)［1］。在臨床上，糖尿病可分為1型糖尿病和2型糖尿病，1型糖尿病多發(fā)于青少年，與遺傳因素較為相關(guān)，起病較急，以酮癥酸中毒或急腹癥為首發(fā)癥狀；2型糖尿病多在40歲以后發(fā)病，起病較為隱匿，多數(shù)患者早期可無(wú)任何癥狀而常常被忽略，研究證實(shí)其與不良生活習(xí)慣密切相關(guān)［2］。糖尿病典型表現(xiàn)為“三多一少”，即多飲、多食、多尿和體質(zhì)量下降。持續(xù)高血糖水平容易引起血管神經(jīng)損傷和皮膚組織感染［3］，因此糖尿病患者常伴有視網(wǎng)膜病變和糖尿病足等并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年我國(guó)成年糖尿病患者已經(jīng)超過(guò)1.14億，居世界首位，醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重［4］。糖尿病患者病情控制主要在于提升疾病認(rèn)知程度，加強(qiáng)自我控制。本研究旨在觀察多形式健康教育及協(xié)同護(hù)理對(duì)糖尿病患者自我管理、治療依從性及血糖的影響，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2021年7月澠池縣人民醫(yī)院收治的150例2型糖尿病患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分組。觀察組75例，女28例，男47例，年齡44～72（60.48±5.31）歲，病程2～7（4.77±2.05）a。參照組75例，女33例，男42例，年齡42～74（59.78±5.63）歲，病程3～7（5.02±2.11）a。兩組一般資料比較，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷指標(biāo) 參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》［5］中2型糖尿病擬定相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴隨多尿、多食、煩渴多飲等癥狀，不明原因體質(zhì)量下降，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol·L－1；（2）或加上葡萄糖負(fù)荷后血糖≥11.1 mmol·L－1（需另一天再次證實(shí)）；（3）或加上空腹血糖≥7.0 mmol·L－1；（4）不出現(xiàn)典型糖尿病癥狀者，需進(jìn)行復(fù)查確認(rèn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡為40～75歲；（3）糖尿病患病時(shí)間≥1 a且正在使用糖尿病藥物治療［6］；（4）自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）存在嚴(yán)重心血管、腎臟、眼睛和足部并發(fā)癥；（2）合并惡性腫瘤，近6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)化療和（或）放療；（3）精神障礙、失語(yǔ)及無(wú)法溝通交流。

1.5 方法

1.5.1 參照組 接受糖尿病常規(guī)護(hù)理，包括介紹糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)和影響血糖控制的因素、正確的飲食結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)方案、血糖監(jiān)測(cè)方法、足部護(hù)理方法、規(guī)律的生活作息、健康的心理狀態(tài)以及告誡患者糖尿病的相關(guān)禁忌。進(jìn)行2周院內(nèi)護(hù)理，后增加院外電話隨訪調(diào)查2個(gè)月。

1.5.2 觀察組 接受協(xié)同護(hù)理、多形式健康教育，具體如下。（1）鼓勵(lì)患者及其家屬主動(dòng)參與到健康護(hù)理中，學(xué)習(xí)自我護(hù)理技能，實(shí)施協(xié)同護(hù)理。①患者住院期間于每日6：30、9：30、13：30、19：30定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平［7］，必要時(shí)進(jìn)行加測(cè)。同時(shí)指導(dǎo)患者及其家屬學(xué)習(xí)自我監(jiān)測(cè)血糖方法，指導(dǎo)患者出院后每日于清晨空腹和三餐餐后定時(shí)測(cè)量血糖。②降糖藥指導(dǎo)和宣教：磺脲類藥物應(yīng)從小劑量開始服用，于飯前半小時(shí)口服；阿卡波糖要與第一口飯同時(shí)服用；雙胍類藥物應(yīng)在餐中或餐后服用。③與患者及其家屬一起制定飲食計(jì)劃，按照公式控制每日攝入總熱能：標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量（kg）為身高（cm）減去100，每日每千克標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量給予熱量105～125 kJ，輕體力勞動(dòng)給予熱量126～145 kJ，中體力勞動(dòng)給予熱量146～165 kJ，重體力勞動(dòng)給予熱量165 kJ以上［8］。在保持總熱量一定的原則下，根據(jù)患者口味做出相應(yīng)飲食調(diào)整。戒煙限酒，控制甜食，食鹽攝入＜6 g。④指導(dǎo)患者正確的運(yùn)動(dòng)方式，加強(qiáng)患者家屬監(jiān)督和照護(hù)的責(zé)任心。以慢跑、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)為主，難度不宜太高，患者容易堅(jiān)持為首選。保證患者進(jìn)行適宜強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，患者達(dá)到的心率為170減去年齡［9］，時(shí)長(zhǎng)在20～30 min為宜。最重要的一點(diǎn)是指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)前的評(píng)估，出門或運(yùn)動(dòng)前應(yīng)隨身攜帶糖尿病卡。（2）護(hù)理過(guò)程中采取多形式健康教育。①患者入院時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者不同情況，制定相應(yīng)健康教育路徑，院內(nèi)院外實(shí)施有計(jì)劃、有內(nèi)容的全程健康教育模式。②病區(qū)每周三、周五開展糖尿病知識(shí)講座，為患者進(jìn)行解疑答惑，每次1 h。③每位護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，為管床的患者及其家屬實(shí)行人對(duì)人、面對(duì)面、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)細(xì)致指導(dǎo)，包括測(cè)量血糖操作方法和血糖儀使用方法、飲食計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃制定等。④給患者發(fā)放糖尿病知識(shí)手冊(cè)，在病區(qū)陽(yáng)光廳張貼健康知識(shí)的海報(bào)和圖片，護(hù)理人員每日下午3點(diǎn)針對(duì)患者情況提出問題，與患者進(jìn)行討論，每次20 min。⑤錄制糖尿病科普視頻，利用病房?jī)?nèi)網(wǎng)絡(luò)電視，患者住院期間每天定時(shí)觀看。⑥建立健康咨詢熱線，提供聯(lián)系方式，護(hù)理人員可對(duì)院外患者進(jìn)行電話或微信指導(dǎo)和健康宣教。進(jìn)行2周院內(nèi)護(hù)理，后增加院外電話隨訪調(diào)查2個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo) （1）通過(guò)2型糖尿病自我管理行為量表（type 2 diabets self－care scale，2－DSCS）量表［10］讓患者自評(píng)自我管理行為，量表包括飲食控制、遵醫(yī)囑服藥、血糖監(jiān)測(cè)、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、足部護(hù)理5個(gè)方面，共26項(xiàng)，每項(xiàng)1～5分，滿分130分，分?jǐn)?shù)越高表示自我管理能力越好。（2）治療依從性由管床護(hù)士進(jìn)行記錄和評(píng)價(jià)。①完全依從：完全配合制定的醫(yī)療方案以及護(hù)理計(jì)劃；②基本依從：對(duì)制定的醫(yī)療方案以及護(hù)理計(jì)劃做到部分配合；③不依從：對(duì)制定的醫(yī)療方案以及護(hù)理計(jì)劃完全不配合，或只在病情加重時(shí)接受治療。總依從率為完全依從與基本依從例數(shù)占總例數(shù)的百分率。（3）血糖：采集患者剛?cè)朐簳r(shí)、護(hù)理2周后及隨訪2個(gè)月后平均血糖，均選取餐后2小時(shí)血糖。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（2－DSCS量表評(píng)分、血糖等）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖水平比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料（依從性）以頻數(shù)和百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理干預(yù)后2－DSCS量表評(píng)分比較 護(hù)理干預(yù)后，觀察組2－DSCS量表評(píng)分高于參照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)后2－DSCS量表評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)后2－DSCS量表評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 飲食控制 遵醫(yī)囑服藥 血糖監(jiān)測(cè) 規(guī)律運(yùn)動(dòng) 足部護(hù)理 總分參照組 75 18.34±3.81 9.04±1.66 28.44±3.75 11.49±3.06 13.29±2.93 81.46±10.06觀察組 75 25.47±2.33 13.78±0.54 35.75±1.62 17.01±1.22 20.52±2.10 112.55±8.92 t 13.826 23.516 15.497 14.511 17.369 20.026 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 護(hù)理干預(yù)后依從性比較 護(hù)理干預(yù)后，觀察組依從性高于參照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)后依從性比較（n，%）

2.3 護(hù)理干預(yù)前后血糖比較 兩組患者不同時(shí)間段中的血糖水平在時(shí)間因素、組間因素和時(shí)點(diǎn)交互因素方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。護(hù)理后，兩組血糖水平均低于護(hù)理前，且觀察組低于參照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后血糖比較（±s，mmol·L－1）

表3 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后血糖比較（±s，mmol·L－1）

組別 例數(shù) 護(hù)理前 護(hù)理2周后 隨訪2個(gè)月后參照組75 17.17±3.73 11.46±1.59 10.94±1.55觀察組 75 16.43±3.84 10.86±1.45 9.25±1.32a F組間／P組間2.263／＜0.05 F時(shí)間／P時(shí)間 6.639／＜0.05 F交互／P交互4.125／＜0.05

3 討論

糖尿病作為一種慢性、終身性疾病，目前尚無(wú)根治方法，因此患者需要長(zhǎng)期的醫(yī)療支持和健康照顧。隨著病程延長(zhǎng)以及血糖控制不良，許多糖尿病患者機(jī)體長(zhǎng)期處于高糖環(huán)境，傷害較大［11］。高糖狀態(tài)活化多元醇代謝通路，增強(qiáng)醛糖還原酶（aldose reductase，AR）活性，山梨醇和果糖等一系列中間產(chǎn)物過(guò)量累積在患者體內(nèi)。有研究表明，AR參與了血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化以及心肌缺血等血管類疾病的發(fā)生發(fā)展，而且過(guò)量的山梨醇和果糖會(huì)大幅度降低體內(nèi)肌醇和谷胱甘肽含量，ATP酶活性降低導(dǎo)致組織供氧能力下降，極大推動(dòng)了大血管和微小血管病變［12］。晚期糖化終產(chǎn)物（advanced glycation endproducts，AGEs）增多和過(guò)度的氧化應(yīng)激反應(yīng)同樣也是糖尿病患者血管病變的重要危險(xiǎn)因素。有研究指出，AGEs是糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化以及尿毒癥等疾病發(fā)生發(fā)展的重要參與物質(zhì)，其對(duì)胰島β細(xì)胞的毒性作用比單純的高糖水平更強(qiáng)，而且作用時(shí)間更加持久［13］。

糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，但從上述可知對(duì)糖尿病患者高血糖水平的嚴(yán)格控制和治療十分必要，因此進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)可以大大改善患者血糖水平，從而改善預(yù)后，減少并發(fā)癥發(fā)生［14］。由于病程持久，無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間在院內(nèi)得到指導(dǎo)和干預(yù)，因此，患者在院外的自我管理能力以及依從性尤為重要。協(xié)同護(hù)理特色在于護(hù)理人員在護(hù)理干預(yù)過(guò)程中可鼓勵(lì)患者及其家屬學(xué)習(xí)健康護(hù)理知識(shí)，共同參與健康護(hù)理行為，提升患者自我照護(hù)能力［15］。本研究中，兩組患者通過(guò)不同模式的護(hù)理干預(yù)和健康教育，觀察指標(biāo)均產(chǎn)生了差異。觀察組患者2－DSCS量表評(píng)分高于參照組，說(shuō)明應(yīng)用多形式健康教育及協(xié)同護(hù)理干預(yù)可以有效增強(qiáng)糖尿病患者自我管理能力。護(hù)理過(guò)程中通過(guò)使用各種形式的健康教育，指導(dǎo)患者每日飲食安排，在院期間每日下午三點(diǎn)與患者一起學(xué)習(xí)健康手冊(cè)，長(zhǎng)期反復(fù)執(zhí)行，將良好生習(xí)慣融入于患者日常生活和觀念中，更有助于增強(qiáng)患者自我管理能力。觀察組患者依從性優(yōu)于參照組，表明多形式健康教育及協(xié)同護(hù)理干預(yù)可以提高患者與醫(yī)護(hù)人員配合度，增加患者治療疾病的積極性。兩組患者不同時(shí)間段中的血糖水平在時(shí)間因素、組間因素和時(shí)點(diǎn)交互因素方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明多形式健康教育及協(xié)同護(hù)理干預(yù)有助于患者自我管理控制血糖水平，患者做到遵醫(yī)囑用藥，保證良好生活習(xí)慣，可以有效穩(wěn)定患者血糖水平，對(duì)患者病情及預(yù)后意義重大。

綜上所述，多形式健康教育及協(xié)同護(hù)理可以增強(qiáng)糖尿病患者自我管理能力，提高治療依從性，幫助患者維持血糖穩(wěn)定。