弓紅月，李學民，尹飛飛，王奧迪

（鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450007）

目前，手術是治療肝癌的重要手段，其中腹腔鏡肝癌切除術是治療肝癌的首選，可有效切除肝臟腫瘤組織，對免疫功能影響?。?－2］。但因術中損傷、麻醉及患者個體因素的影響，部分患者術后康復進程緩慢，術后生活質量差。因此，需對肝癌術后患者開展有效的護理措施以促進術后康復。量化康復訓練根據患者個體差異，循序漸進地增加活動量及活動范圍，可促進患者術后機體功能恢復，減少并發(fā)癥發(fā)生風險［3］。但由于部分患者對疾病認知不足，導致術后自我管理能力較弱，負面情緒較重，降低術后康復訓練依從性，不利于術后恢復。因此，需聯(lián)合有效的護理干預措施以強化訓練效果。認知行為護理利用患者認知、情緒、行為之間相互牽制影響的機制，實施一系列干預措施，可緩解患者焦慮、抑郁情緒，提高患者的自我管理水平［4］。鑒于此，本研究旨在探討認知行為護理聯(lián)合量化康復訓練在肝癌術后患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，選取2017年1月至2021年1月鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院收治的88例行手術治療的肝癌患者，以隨機數字表法分為兩組，各44例。觀察組男36例，女8例；年齡36～66（49.02±4.23）歲；肝細胞癌31例，膽管細胞癌10例，混合細胞癌3例；腫瘤分期Ⅰ期15例，Ⅱ期29例。對照組男34例，女10例；年齡35～67（49.13±4.02）歲；肝細胞癌33例，膽管細胞癌9例，混合細胞癌2例；腫瘤分期Ⅰ期17例，Ⅱ期27例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?/p>

1.2 入選標準 （1）納入標準：①肝癌符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015）》［5］中的診斷標準，且經查體、影像學檢查、病理學檢查證實；②初次確診，在醫(yī)院行腹腔鏡肝癌切除術；③肝癌TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；④預計生存周期＞6個月。（2）排除標準：①合并轉移性肝癌或其他惡性腫瘤；②近期發(fā)生嚴重負面生活事件；③嚴重意識障礙或精神疾病。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 接受常規(guī)護理聯(lián)合量化康復訓練。（1）常規(guī)護理：囑患者及時返院復查，并對患者開展藥物、心理、飲食等方面的指導，并告知患者肝癌相關癥狀管理、識別、應對方法，出院后開展持續(xù)性隨訪和指導。（2）量化康復訓練：監(jiān)測并評估患者生理情況、用藥情況、營養(yǎng)狀況、本體感覺、活動耐力等情況，以此制定量化訓練表。①術后第1天，進行深呼吸、屈肘屈膝、抬臀翻身及床邊坐，患者先在床上主動翻身，活動上、下肢后保持側臥并將雙腿置于床沿下，由護理人員幫助患者坐起，靜坐5～10 min。每次訓練30 min，每日3次。②術后第2天持續(xù)第1天的訓練內容，患者在床邊自行坐穩(wěn)后，由護理人員和家屬協(xié)助患者執(zhí)行床邊站立，每次訓練20～30 min，每日1～3次。③術后第3天，持續(xù)前2天的訓練內容，在確?；颊呱w征平穩(wěn)后，利用移動輸液架妥善固定引流管，家屬或醫(yī)護人員幫扶患者進行床邊行走，慢慢移動，每日30 min。護理人員記錄患者當天活動量完成度，遇到異常情況即刻通告醫(yī)生并進行相應處理。后續(xù)根據患者康復情況開展階段性康復訓練。持續(xù)干預2個月。

1.3.2 觀察組 認知行為護理聯(lián)合量化康復訓練，其中量化康復訓練內容及方法同對照組。認知行為護理如下。（1）糾正錯誤認知：護理人員對患者進行一對一知識宣教，以通俗易懂的語言向患者介紹認知行為干預的意義和優(yōu)點，耐心講解術后并發(fā)癥的處理措施，指導患者查閱宣傳欄資料和健康知識手冊，并以講座的形式宣教疾病系統(tǒng)化的治療與護理知識，糾正以往錯誤認知。（2）針對性心理引導：積極與患者溝通交流，建立良好護患關系；誘導患者傾訴內心疑慮與訴求并實時給予心理疏導和規(guī)勸；指導患者通過正念音樂療法、正念冥想、放松積極訓練等方式減輕自身恐懼、抑郁情緒；督促患者家屬參與護理中，使患者得到家庭的支持與關愛，推動患者認知行為的塑造進程。（3）行為支持：幫助患者募集捐款；定期對患者進行電話訪視，每周1次，深入了解患者康復目標完成情況并對患者自護結果進行評價，對完成目標患者進行肯定與鼓勵，協(xié)助患者找到適合自身的認知識別體系。持續(xù)干預2個月。

1.4 評價指標 （1）術后恢復指標：記錄兩組術后首次排氣時間、下床活動時間、術后住院時間。（2）自我管理能力：于干預前、干預2個月，采用癌癥患者自我管理測評量表［6］評估兩組患者自我管理能力水平（Cronbach’sα為0.959），包括日常生活管理、癥狀管理、心理管理等6個維度，共44個條目，每條0～4分，總分0～176分，分值越高表明患者自我管理能力越好。（3）心理狀況：于干預前、干預2個月，采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）［7］評估兩組患者焦慮狀態(tài)（Cronbach’sα為0.876），主要包括認知功能、抑郁心境、軀體性焦慮等14項內容，每項內容0～4分，總分0～56分，分值越高表明焦慮癥狀越嚴重；采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）［8］評估患者抑郁狀態(tài)（Cronbach’sα為0.845），主要包括認知障礙、體質量、絕望感等17條目，對應條目按輕重程度分別采用3級（0～2）、5級（0～4）評分法，總分范圍0～76分，分值越高表明抑郁癥狀越嚴重。（4）生活質量：于干預前、干預2個月時，采用肝癌患者生活質量評價量表（quality of lifeliver cancer，QOL－LC）［9］評估兩組患者生活質量（Cronbach’sα為0.876），包括軀體功能（60分）、心理功能（60分）、癥狀／不良反應（50分）、社會功能（50分）4個維度，總分220分，分值越高表明生存質量越好。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件處理數據。全部計量資料均經Shapiro－Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的資料以均數±標準差（±s）表示，組間數據用獨立樣本t檢驗，組內數據用配對樣本t檢驗；以頻數和率（%）表示計數資料，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后恢復指標 觀察組術后首次排氣時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后胃腸功能恢復時間比較（±s）

表1 兩組術后胃腸功能恢復時間比較（±s）

組別 例數 術后首次排氣／h 下床活動時間／h 住院時間／d對照組44 20.56±5.36 24.16±5.43 19.65±3.56觀察組 44 18.35±4.13 21.85±4.32 16.85±3.27 t 2.167 2.208 3.842 P 0.033 0.030 ＜0.001

2.2 自我管理能力 干預前，兩組癌癥患者自我管理測評量表總評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預2個月時，兩組癌癥患者自我管理測評量表總評分均較干預前提高，且觀察組總評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組自我管理能力總評分比較（±s，分）

表2 兩組自我管理能力總評分比較（±s，分）

組別 例數 干預前 干預2個月t P對照組44 87.58±7.06 119.37±9.15 44.611 ＜0.001觀察組 44 89.27±6.22 128.94±8.56 53.565 ＜0.001 t 1.191 5.066 P 0.237 ＜0.001

2.3 心理狀況 干預前，兩組HAMA、HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預2個月時，兩組HAMA、HAMD評分均較干預前降低，且觀察組HAMA、HAMD評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組HAMA、HAMD評分比較（±s，分）

表3 兩組HAMA、HAMD評分比較（±s，分）

注：與同組干預前對比，a P＜0.05；HAMA為漢密爾頓焦慮量表；HAMD為漢密爾頓抑郁量表。

HAMA HAMD組別 例數評分干預前 干預2個月評分干預前 干預2個月對照組 44 24.83±3.32 19.48±1.67a 36.84±3.13 28.19±2.37 a觀察組 44 25.75±3.27 15.57±1.26a 36.55±3.32 25.23±2.28a t 1.306 12.398 0.422 5.970 P 0.194 ＜0.001 0.674 ＜0.001

2.4 生活質量 干預前，兩組QOL－LC各項評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預2個月，兩組QOL－LC各維度評分均較干預前提高，且觀察組QOL－LC各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組QOL－LC各項評分比較（±s，分）

表4 兩組QOL－LC各項評分比較（±s，分）

注：與同組干預前對比，a P＜0.05。

心理功能干預前 干預2個月軀體功能干預前 干預2個月不良反應干預前 干預2個月癥狀／組別 例數社會功能干預前 干預2個月對照組 44 23.32±4.51 32.52±3.63a 21.25±4.67 33.21±4.35a 22.35±2.02 39.52±3.25a 24.06±2.31 30.52±3.25 a觀察組 44 24.26±4.25 38.59±3.52a 21.16±4.76 39.24±3.22a 22.16±2.51 33.52±3.35a 23.35±2.25 34.52±3.43a t 1.006 7.963 0.090 7.391 0.391 5.685 2.027 5.61 5 P .001 0.317 ＜0.001 0.929 ＜0.001 0.697 ＜0.001 0.046 0

3 討論

手術是治療肝癌的有效方式，雖然可有效切除病灶，延長患者生存期，但術后康復訓練對促進患者術后恢復也起到重要作用。量化康復訓練通過評估患者病情，依據患者具體情況進行階段性鍛煉，可提高訓練效果，但因部分患者術后主觀能動性較差、焦慮抑郁情緒重，影響康復訓練依從性，導致訓練效果不佳。因此，在訓練基礎上，需聯(lián)合其他護理手段以增強干預效果。

認知行為護理干預具有結構清晰、循證基礎醫(yī)學、短程高效等特點，可增強患者術后心理應激適應能力，提高康復訓練依從性及術后生活質量。本研究顯示，干預2個月時，觀察組自我管理能力表總評分高于對照組，HAMA、HAMD評分均低于對照組，表明認知行為護理聯(lián)合量化康復訓練可有效減輕肝癌術后患者負面情緒，提高其自我管理水平。分析原因在于，認知行為護理從糾正錯誤認知、心理指導和行為支持3個角度對肝癌術后患者進行護理干預，首先通過系統(tǒng)健康宣教講解疾病知識，有助于患者提高對疾病的認知，糾正以往的錯誤認識，便于出院后進行自我管理；后通過給予患者人文關懷，行正念音樂療法，督促家屬參與護理等，可使患者得到更多的情感支持，利于改善患者負面情緒。此外，認知行為護理中行為支持通過定期家訪，可鞏固患者出院前的健康宣教內容，幫助患者找到適合自身的認知識別體系，從而深化患者疾病應對、自護能力，進而提高自我管理能力［10］。

本研究還顯示，與對照組相比，觀察組術后首次排氣時間、下床活動時間、住院時間較短；干預2個月，觀察組QOL－LC各項評分均高于對照組，表明認知行為護理聯(lián)合量化康復訓練可促進肝癌患者術后恢復，有效提高患者的生活質量。分析原因在于，量化康復訓練遵循從局部運動到全身運動的快速康復外科的理念，按時按量完成術后早期訓練可促進肛門排氣及腸道蠕動，減輕肝臟負擔，后期根據患者具體情況進一步開展階段性訓練，可加快術后康復，改善生活質量［11］。在此基礎上，認知行為護理可提高患者對肝癌的認識，減輕焦慮、抑郁負面情緒，有助于自我管理能力的增強，繼而提高術后康復訓練積極性，進一步促進患者術后身體恢復，提高生活質量［12］。

綜上所言，認知行為護理聯(lián)合量化康復訓練可提升肝癌術后患者自我管理能力，緩解患者負面情緒，加快術后身體恢復，有助于患者生活質量的改善。