朱晨，張萌，王澤，賈建東

乳腺葉狀腫瘤（phyllodes tumors，PTs）是一種罕見(jiàn)的乳腺腫瘤，由乳腺纖維腺瘤組織中纖維組織惡變而來(lái)，是上皮成分和結(jié)締組織混合的惡性腫瘤［1］。1938 年由 Muller 首次報(bào)告，1982WHO 將其命名為乳腺葉狀腫瘤，根據(jù)病理組織學(xué)特征可分為良性、臨界性和惡性三類，良性起病多無(wú)明顯癥狀，交界性及惡性多生長(zhǎng)迅速。目前葉狀腫瘤的發(fā)病機(jī)制尚不明確，葉狀腫瘤（PTs）是一種占乳腺腫瘤<1%的纖維頭狀病變，50%~80%是良性的，其復(fù)發(fā)率較高少數(shù)可見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［2］。現(xiàn)結(jié)合我院收治的1 例交界性葉狀腫瘤病例，結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)本病例的發(fā)病機(jī)制、臨床診斷以及治療進(jìn)行探討。

1 病例資料

患者女，34 歲，半年前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)右乳腫塊，質(zhì)硬，如核桃大小，無(wú)紅腫疼痛，近半年自覺(jué)腫物迅速增大，既往無(wú)其他病史。入院時(shí)查體：雙乳下垂，不對(duì)稱，右乳明顯增大，右乳淺表靜脈顯露明顯，雙乳皮膚無(wú)潰破，無(wú)紅腫，無(wú)橘皮樣及酒窩征，右乳可及腫塊，占據(jù)整個(gè)乳房，邊界不清，表面欠光滑，質(zhì)硬，于右乳3 點(diǎn)、9 點(diǎn)及6 點(diǎn)近乳暈處可觸及質(zhì)軟、膨脹感，右乳腫塊無(wú)壓痛，左乳未及明顯腫物，雙腋下未及明顯腫物。

實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前常規(guī)查女性激素、腫瘤五項(xiàng)、血常規(guī)以及肝腎功能，結(jié)果如下：女性激素：雌二醇（E2）167.00 pg/mL，促黃體生成素（LH）14.89 mIU/mL，泌乳素（PRL）46.39 ng/mL↑，其中泌乳素稍高，其余結(jié)果均正常。腫瘤五項(xiàng)：甲胎蛋白（AFP）4.96 ng/mL，癌胚抗原（CEA）2.62 ng/mL，鐵蛋白（FER）103.99 ng/mL，糖類抗原153（CA153）9.4 U/mL，細(xì)胞角質(zhì)素19 段（CYFRA21?1）1.39 ng/mL，結(jié)果均提示正常。血常規(guī)結(jié)果均提示正常。肝腎功能正常。

影像學(xué)檢查：彩超提示右乳實(shí)性腫物伴少量液化（BI?RADS 4 類），右側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。（見(jiàn)圖1）MRI 提示右乳中前部巨大分葉狀腫物（乳腺葉狀瘤？），BI?RADS 4 類，大小約10.5 cm×15.0 cm×15.5 cm。（見(jiàn)圖2、3）

圖1 超聲示右乳不規(guī)則腫物，邊緣可見(jiàn)分葉狀

圖2 MRI 矢狀面右乳腫物

圖3 MRI 冠狀面右乳腫物

入院診斷：中醫(yī)診斷乳巖；西醫(yī)診斷乳房葉狀腫瘤。完善檢查排除禁忌，于2020 年8 月行手術(shù)治療，術(shù)中可見(jiàn)腫物呈膨脹式生長(zhǎng)，占據(jù)整個(gè)乳房，表面不光滑，散在囊性腫物，內(nèi)可見(jiàn)淡黃色液體，沿腫物邊緣擴(kuò)大切除后送病理。于腺體深及上下皮緣負(fù)壓引流。（見(jiàn)圖4）病理回報(bào)：①右乳：考慮為交界性葉狀腫瘤。②免疫組化：CD117（-），P53（-），CK7 腺上皮（+），P63 肌上皮（+），SMMHC肌上皮（+），Ki?67 核抗原細(xì)胞陽(yáng)性率<5%。③腫物周邊組織：多發(fā)性分葉狀腺纖維瘤，局灶性導(dǎo)管上皮增生。④右乳腫物與正常組織交界：未見(jiàn)腫瘤成分。（見(jiàn)圖5、6）病理診斷：右乳交界性葉狀腫瘤，腫物周邊組織多發(fā)分葉狀腺纖維瘤，右乳腫物與正常組織交界未見(jiàn)腫瘤成分。

圖4 術(shù)中腫物切開

圖5 右乳交界性葉狀腫瘤病理結(jié)果（1∶10 HE）

術(shù)后隨訪：術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查乳腺彩超：雙腺體不厚，結(jié)構(gòu)清晰，導(dǎo)管未見(jiàn)擴(kuò)張，腺體回聲不均勻，可見(jiàn)散在小片狀低回聲區(qū)，邊界不清，右乳下方皮下可見(jiàn)4.9 cm×0.85 cm 條狀低回聲區(qū)，邊界欠清，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。提示右乳下方條狀低回聲區(qū)，考慮術(shù)后改變。術(shù)后12 個(gè)月復(fù)查乳腺彩超：雙側(cè)腺體飽滿，結(jié)構(gòu)欠清晰，內(nèi)以脂肪回聲為主，導(dǎo)管未見(jiàn)擴(kuò)張，提示切口周圍不規(guī)則低回聲，考慮術(shù)后改變。

圖6 右乳交界性葉狀腫瘤病理結(jié)果（1∶40 HE）

圖7 左側(cè)為術(shù)后6 個(gè)月乳腺彩超；右側(cè)為術(shù)后12 個(gè)月乳腺彩超

2 討 論

乳房葉狀腫瘤是一種少見(jiàn)的上皮性腫瘤，占所有乳腺腫瘤的0.3%~0.9%。女性患者多見(jiàn)，可發(fā)生于任意年齡段但平均年齡在45 歲，最常見(jiàn)的發(fā)病年齡范圍為35~49 歲，比纖維腺瘤的最高風(fēng)險(xiǎn)組高20 歲，本病例發(fā)生年齡為34 歲，相對(duì)而言低于平均年齡［3］。臨床上往往表現(xiàn)為單側(cè)堅(jiān)硬、無(wú)痛性增長(zhǎng)的乳房腫塊，大小可能在1~45 cm 之間，并且可能占據(jù)整個(gè)乳房，盡管腋窩淋巴結(jié)腫大很常見(jiàn)，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)［4］。

乳腺葉狀腫瘤（PTs）的發(fā)生原因目前尚不明確，除種族、年齡、地域等因素外，可能還與衛(wèi)生習(xí)慣、生育哺乳、體內(nèi)雌孕激素水平變化等因素有關(guān)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與雌激素分泌紊亂、代謝異常有關(guān)，目前還有上皮-間質(zhì)相互干擾作用學(xué)說(shuō)認(rèn)為與乳腺葉狀腫瘤的發(fā)病有關(guān)。Puay、?ngelo Bezerra de Souza Fede 等認(rèn)為乳腺葉狀腫瘤是種雙相腫瘤，由上皮和間質(zhì)成分組成，典型特征是管內(nèi)生長(zhǎng)模式或突出的間質(zhì)葉，由上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞排列的裂縫樣間隙以及超細(xì)胞間質(zhì)形成［5，6］。

隨著診斷技術(shù)的不斷更新發(fā)展，乳房x 線、超聲檢查、磁共振成像（MRI）、細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)（FNAC）和針芯活檢（CNB）等都可以為我們提供更詳細(xì)的信息［7］。乳腺鉬靶以及乳腺超聲是乳腺疾病診斷的常用手段，在葉狀腫瘤診斷中具有重要作用。MRI 對(duì)機(jī)體軟組織分辨率較高，對(duì)葉狀腫瘤以及纖維腺瘤的鑒別診斷有明顯有效性，具有較高的靈敏性和特異性，可清晰顯現(xiàn)患者乳腺病灶情況，有利于臨床兩種疾病的鑒別，尤其對(duì)于初期瘤體還沒(méi)有迅速增長(zhǎng)時(shí)期，減少臨床誤診或錯(cuò)診概率，本例病例MRI 可明顯發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶，對(duì)本次診斷提供了參考依據(jù)［8］。

乳腺葉狀腫瘤屬于纖維上皮性腫瘤，主要由上皮細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞組成，臨床上主要與乳腺纖維瘤相鑒別，病理表現(xiàn)與纖維腺瘤十分相似，通常表現(xiàn)為橢圓形、圓形或分葉狀的局限性腫塊，大多數(shù)影像學(xué)特征難以區(qū)分纖維腺瘤和葉狀腫瘤［9］。首先，應(yīng)考慮腫瘤的大??；纖維腺瘤的平均大小為2 cm，通常在直徑達(dá)到2~3 cm 后停止生長(zhǎng)，并自發(fā)退化5 cm，而葉狀腫瘤的平均大小為4~7 cm，良性腫瘤進(jìn)展緩慢，但交界性及惡性生長(zhǎng)迅速，如果腫瘤大于5 cm 且有分葉就應(yīng)該考慮為Pts。其次，纖維腺瘤是一個(gè)完全良性的病變，但良性葉狀腫瘤往往擴(kuò)大，交界性和惡性葉狀腫瘤可能復(fù)發(fā)［10］。

術(shù)后病理診斷是診斷pts 的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)對(duì)組織學(xué)檢查、鏡下上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞的分析，明確診斷以及腫瘤性質(zhì)從而降低誤診率，良性葉狀腫瘤可表現(xiàn)為輕度間質(zhì)增生，惡性較多可見(jiàn)彌漫性間質(zhì)增生且間質(zhì)異型性明顯，可與乳腺纖維瘤相鑒別。

手術(shù)治療仍是乳房葉狀腫瘤患者的首選治療方式，臨床多采用腫塊切除術(shù)、擴(kuò)大切除術(shù)、單純?nèi)榉壳谐g(shù)等。手術(shù)切緣的選擇是目前手術(shù)治療的關(guān)注點(diǎn)［11］，年齡、腫瘤大小、手術(shù)范圍、和手術(shù)切緣是與局部復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，良性葉狀腫瘤的陽(yáng)性邊緣與局部復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)，但在交界性和惡性葉狀腫瘤的情況下，應(yīng)進(jìn)行再次切除或乳房切除術(shù)以獲得足夠的邊緣。良性乳腺葉狀腫瘤主要以切除腫瘤以及距腫瘤邊緣大于1 cm 的健康腺體組織，交界性及惡性腫瘤主要以廣泛局部切除，保證2 cm~3 cm 的陰性切緣認(rèn)為是安全的，聶云鳳［12］等通過(guò)對(duì)74 例乳腺葉狀腫瘤行三種術(shù)式后局部復(fù)發(fā)率統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，腫瘤局部切除、腫瘤擴(kuò)大切除、乳房切除術(shù)局部復(fù)發(fā)率分別為11.6%、9.1%、5.0%。若腫瘤直徑大于10 cm，年齡較大，有局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的高危因素則選擇乳房切除術(shù)［13，14］。惡性葉狀腫瘤患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比其他類型患者更高，因此在這種類型中應(yīng)始終考慮較大的范圍，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不常見(jiàn)，而在確診為惡性PTs 的患者中，一般只有2%的患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。一些作者建議在接受保乳手術(shù)治療的交界性和惡性葉狀腫瘤患者中使用輔助放療來(lái)降低局部復(fù)發(fā)的可能性。

乳房疾病多為女性患者，對(duì)于手術(shù)治療的接受度較高，但對(duì)于術(shù)后瘢痕影響乳房外形美觀的問(wèn)題也需要關(guān)注，隨著乳腺疾病的微創(chuàng)診治的發(fā)展，一些學(xué)者提出用微創(chuàng)的手術(shù)方式治療PTs，馬婧靖［15］等通過(guò)超聲引導(dǎo)下的真空輔助旋切術(shù)切除乳房葉狀腫瘤，避免了傳統(tǒng)手術(shù)治療后大切口、術(shù)后瘢痕的問(wèn)題，選取合適的進(jìn)針?lè)绞郊敖嵌瓤蓽p少對(duì)正常腺體的損傷。張少玲等［16］通過(guò)對(duì)比真空輔助旋切與傳統(tǒng)開放手術(shù)術(shù)后的復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)比發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式并不會(huì)影響患者的局部復(fù)發(fā)率，但真空輔助旋切術(shù)是將腫物分段切除，對(duì)于巨大型腫物的切除效果有待觀察，適合于良性腫瘤以及較小葉狀腫瘤。

關(guān)于輔助放療的作用的爭(zhēng)議一直被關(guān)注［17］，是由于惡性葉狀腫瘤的低發(fā)病率以及患者數(shù)量較少，對(duì)于保乳手術(shù)的交界性和惡性葉狀腫瘤患者術(shù)后輔助放療能夠有效地降低局部復(fù)發(fā)率，對(duì)于總體生存率和無(wú)病生存率沒(méi)有明顯差異，但由于大多數(shù)為回顧性研究病例較少所以對(duì)后續(xù)的研究還需要長(zhǎng)期隨訪觀察，Abdulmohens 等［18］通過(guò)回顧性研究46 例病例中有6 名接受了術(shù)后放療，術(shù)后隨訪未發(fā)生轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，證實(shí)了輔助放療在惡性和侵襲性腫瘤中的有益作用。但目前對(duì)于輔助放療沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，對(duì)于交界性及惡性葉狀腫瘤術(shù)后輔助放療還需要繼續(xù)觀察研究［19］。

3 小 結(jié)

乳腺葉狀腫瘤相對(duì)乳腺纖維瘤而言臨床較罕見(jiàn)，其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，除年齡、孕產(chǎn)、生活作息關(guān)系影響以外，大多認(rèn)為與雌孕激素波動(dòng)、內(nèi)分泌水平紊亂及上皮?間質(zhì)相互干擾有關(guān)，臨床應(yīng)結(jié)合病史以及影像學(xué)進(jìn)行鑒診，除常規(guī)乳腺彩超外，乳腺核磁對(duì)本病的辨別性更敏感，準(zhǔn)確的術(shù)前診斷對(duì)葉狀腫瘤進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖中g(shù)計(jì)劃并避免局部復(fù)發(fā)至關(guān)重要。2012 年WHO 發(fā)布的葉狀腫瘤局部復(fù)發(fā)率分別為：良性10%~17%，交界性14%~25%，惡性 23%~30%［20］，年齡、腫瘤類型、腫瘤大小等是術(shù)后影響腫瘤復(fù)發(fā)的主要因素，復(fù)發(fā)的腫瘤較原發(fā)的惡性程度更高、更具有侵襲性，惡性腫瘤可見(jiàn)肺、骨、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床上經(jīng)病理確診為PT，術(shù)后的定期隨訪以觀察局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是很有必要的。本例患者雖進(jìn)行了病灶完整切除，術(shù)后6、12 個(gè)月復(fù)查未見(jiàn)異常，術(shù)后每半年定期復(fù)查乳腺排除局部復(fù)發(fā)的概率，加強(qiáng)對(duì)本病例的回訪，同時(shí)通過(guò)本病例使得之后的病例得到更有效的診治。