王 棟，田勇泉，王錦泓，張 潔

(1. 中南大學湘雅醫(yī)院醫(yī)院綜合評價中心，湖南 長沙 410008；2. 中南大學湘雅公共衛(wèi)生學院社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理系，湖南 長沙 410078；3. 中南大學醫(yī)院管理研究所，湖南 長沙 410008)

新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)是近百年來傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，目前仍在全球范圍內(nèi)不斷傳播蔓延，我國疫情形勢總體上呈現(xiàn)零星散發(fā)的常態(tài)化防控狀態(tài)[1-2]。發(fā)熱門診和定點醫(yī)院對于傳染病早期發(fā)現(xiàn)和暴發(fā)過程的救治應對具有積極作用[3-4]。由于突發(fā)事件日益呈現(xiàn)出跨域性特征，應急管理需要構建合作式結構以及多主體參與的混合網(wǎng)絡[5]，發(fā)熱門診和定點醫(yī)院作為常態(tài)化應對新冠肺炎疫情的重要主體，研究分析醫(yī)療救治網(wǎng)絡的結構特征，識別并發(fā)揮區(qū)域關鍵醫(yī)療機構的作用，對于促進救治體系的協(xié)同聯(lián)動和應對重大傳染病流行事件有著重要意義。本文采用社會網(wǎng)絡分析(social network analysis，SNA)方法對常態(tài)化應對新冠肺炎疫情的醫(yī)療救治網(wǎng)絡的結構特征與機構間關聯(lián)關系進行分析，并提出優(yōu)化平急結合的醫(yī)療救治體系的政策建議，以期為常態(tài)化應對新冠肺炎疫情，以及各類重大傳染病流行事件提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)收集 發(fā)熱門診和定點醫(yī)院等醫(yī)療機構名冊來源于湖南省衛(wèi)生健康委《關于開展醫(yī)療機構春冬季新冠肺炎醫(yī)療救治工作專項督導的通知》等官方資料，采用規(guī)劃云(http://www.guihuayun.com/)經(jīng)緯度拾取工具獲取醫(yī)療機構地理信息；湖南省省級、市級、區(qū)縣級矢量邊界數(shù)據(jù)來源于國家地理信息公共服務平臺(https://www.tianditu.gov.cn/)，通過QGIS下載；路網(wǎng)數(shù)據(jù)來源于OpenStreetMap(https://www.openstreetmap.org/)，使用QGIS獲取，數(shù)據(jù)年份為2020年。

1.2 數(shù)據(jù)處理 依據(jù)醫(yī)療機構間的距離關系與通行成本構建湖南省344所發(fā)熱門診和120所定點醫(yī)院的網(wǎng)絡矩陣。按照患者就近分級轉診原則，采用ArcGIS 10.3“最近設施點分析”構建發(fā)熱門診與定點醫(yī)院、定點醫(yī)院之間的兩類關聯(lián)關系，規(guī)則為發(fā)熱門診分別與最近的縣級、市級、省級定點醫(yī)院建立關聯(lián)，既設置發(fā)熱門診又為定點醫(yī)院的機構僅與上一級定點醫(yī)院進行關聯(lián)；縣級定點醫(yī)院與最近的市級、省級定點醫(yī)院的關聯(lián)，市級定點醫(yī)院與最近的省級定點醫(yī)院的關聯(lián)。最近設施點基于湖南省路網(wǎng)計算，并按照《公路工程技術標準》和地區(qū)特點選取山區(qū)交通測度方式，對不同等級道路通行速度屬性進行賦值，其中高速公路80 km/h、國道65 km/h、省道50 km/h、縣道40 km/h、鄉(xiāng)道30 km/h、城市一級道路65 km/h、城市二級道路40 km/h。采用EXCEL建立關聯(lián)矩陣數(shù)據(jù)庫[6]。

1.3 研究方法 采用SNA方法對區(qū)域內(nèi)發(fā)熱門診和定點醫(yī)院的關聯(lián)網(wǎng)絡進行可視化分析。采用節(jié)點數(shù)、連接數(shù)描述網(wǎng)絡規(guī)模；采用點度中心度(degree centrality，DC)、接近中心度(closeness centrality，CC)、中介中心度(betweenness centrality，BC)分析識別區(qū)域網(wǎng)絡中具有影響力的醫(yī)療機構，其中DC越大表明該節(jié)點連接的節(jié)點越多，CC越大表明該節(jié)點的聯(lián)系較少受到第三節(jié)點的影響，BC越大表明該節(jié)點對網(wǎng)絡中其他節(jié)點的控制力越大[7]；采用BGLL算法[8]進行社區(qū)發(fā)現(xiàn)(community detection)來判斷醫(yī)療救治網(wǎng)絡中的聚類和群組現(xiàn)象，BGLL算法是一種經(jīng)典的基于模塊度(modularity)優(yōu)化的啟發(fā)式算法，通過設置不同resolution參數(shù)[9]調節(jié)群組數(shù)量，本文中參數(shù)采用默認設置1.0。應用社會網(wǎng)絡分析軟件對網(wǎng)絡布局進行渲染和可視化，并以Yifan Hu力導向算法[10]對網(wǎng)絡進行布局優(yōu)化。根據(jù)不同社會網(wǎng)絡分析軟件的特點[11]，使用Ucinet 6.0統(tǒng)計網(wǎng)絡特征，使用Gephi0.9.2進行網(wǎng)絡布局渲染和可視化。

2 結果

2.1 發(fā)熱門診與定點醫(yī)院的空間布局與關聯(lián)情況 湖南省設有發(fā)熱門診的醫(yī)療機構共344所，其中設置為定點醫(yī)院120所(占34.88%)，包括省級定點醫(yī)院4所、市級定點醫(yī)院19所、縣級定點醫(yī)院97所。岳陽和邵陽設有發(fā)熱門診的醫(yī)療機構數(shù)量較多(37所)，懷化定點醫(yī)院數(shù)量較多(15所)；根據(jù)“最近設施點分析”建立的醫(yī)療機構協(xié)作網(wǎng)絡，連接邊的數(shù)量共887個，其中發(fā)熱門診與定點醫(yī)院的邊數(shù)為674個(占75.99%)，定點醫(yī)院之間的邊數(shù)為213個(占24.01%)。見圖1。

圖1 湖南省發(fā)熱門診與定點醫(yī)院的分布與關系圖

2.2 醫(yī)療機構協(xié)作網(wǎng)絡的節(jié)點中心性分析 基于發(fā)熱門診與定點醫(yī)院、不同級別定點醫(yī)院之間的空間聯(lián)系，測算醫(yī)療機構協(xié)作網(wǎng)絡的中心性指標，并在不同級別的定點醫(yī)院中識別網(wǎng)絡中具有影響力的機構。DC方面：在省級定點醫(yī)院中長沙市第一醫(yī)院較高(DC=35.86)，市級定點醫(yī)院中湘潭市中心醫(yī)院較高(DC=11.66)，縣級定點醫(yī)院中望城區(qū)人民醫(yī)院較高(DC=6.41)，說明三所醫(yī)院在同級別醫(yī)療機構中輻射的機構數(shù)量較多，在協(xié)作網(wǎng)絡中處于更為重要的“中心”位置。CC方面：在省級定點醫(yī)院中南華大學附屬第一醫(yī)院較高(CC=34.58)，市級定點醫(yī)院中婁底市中心醫(yī)院較高(CC=33.46)，縣級定點醫(yī)院中漣源市人民醫(yī)院較高(CC=33.17)，說明三所醫(yī)院相比同級別的醫(yī)療機構，在網(wǎng)絡中的聯(lián)系較少受到第三方節(jié)點的影響，處于較為“獨立”地位。BC方面：在省級定點醫(yī)院中南華大學附屬第一醫(yī)院較高(BC=54.46)，市級定點醫(yī)院中邵陽市中心醫(yī)院較高(BC=28.11)，縣級定點醫(yī)院中漣源市人民醫(yī)院較高(BC=15.95)，說明三所醫(yī)院與其他醫(yī)療機構之間的協(xié)作形成了中介影響，在協(xié)作網(wǎng)絡中處于較為“橋梁”地位。

2.3 醫(yī)療機構網(wǎng)絡的空間特征分析 按照BGLL算法計算獲得模塊度(modularity)值為0.687，湖南省發(fā)熱門診和定點醫(yī)院在空間上聚類形成5個群組。群組1醫(yī)療機構的數(shù)量較多，節(jié)點數(shù)為102個(占29.65%)，主要覆蓋衡陽、永州、郴州、邵陽、株洲等五個市州，群組內(nèi)DC排前3的醫(yī)院為南華大學附屬第一醫(yī)院、南華大學附屬南華醫(yī)院、郴州市第一人民醫(yī)院；群組2中醫(yī)療機構之間的連接數(shù)較多，邊數(shù)為268個(占30.21%)，主要覆蓋長沙、株洲、湘潭、岳陽四個市州，群組內(nèi)DC排名前3的醫(yī)院為長沙市第一醫(yī)院、湘潭市中心醫(yī)院、岳陽市一人民醫(yī)院。5個群組間兩兩聯(lián)系的邊數(shù)共52個，其中群組1和群組2的聯(lián)系較多，邊數(shù)為24個。見表2、圖2。

表1 湖南省協(xié)作網(wǎng)絡中重要定點醫(yī)院的中心性指標情況

表2 湖南省發(fā)熱門診與定點醫(yī)院協(xié)作網(wǎng)絡的聚類情況

圖2 湖南省發(fā)熱門診與定點醫(yī)院協(xié)作網(wǎng)絡圖

3 討論

3.1 醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡的構建與網(wǎng)絡分析方法 本研究以湖南省344所醫(yī)療機構發(fā)熱門診和120所定點醫(yī)院作為研究對象，結合醫(yī)療機構的空間關系構建協(xié)作網(wǎng)絡，并采用SNA方法對發(fā)熱門診和定點醫(yī)院所形成的醫(yī)療救治協(xié)作網(wǎng)絡進行分析。在醫(yī)療機構協(xié)作網(wǎng)絡的構建上，本研究按照空間就近轉診和分級轉診的兩個原則，模擬構建發(fā)熱門診與定點醫(yī)院之間、兩個定點醫(yī)院之間的連接關系，其中空間就近關系通過ArcGIS 10.3“最近設施點分析”，以行車為通行方式，基于湖南省真實的交通路網(wǎng)計算形成，分級轉診主要依據(jù)湖南省衛(wèi)生健康行政部門設定的定點醫(yī)院級別屬性(縣級、市級、省級)確定。在醫(yī)療系統(tǒng)相關研究中，患者就醫(yī)選擇是醫(yī)療機構間合作的一個重要影響因素[12]，但本研究在構建機構關聯(lián)時并未考慮患者就醫(yī)行為因素，主要是因為應急醫(yī)療救治體系通常在統(tǒng)一管理和嚴格秩序下運行，及時就近、分層分級的應急處置能夠更好地實現(xiàn)醫(yī)療資源的最大化利用，因此本研究模擬的是重大傳染病流行事件情境下救治體系協(xié)作的距離成本最低、空間效率最大化的情況，并未充分考慮各醫(yī)療機構本身的救治能力，總體上是對理想化的醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡進行的分析。

在網(wǎng)絡分析方法的選擇上，SNA是綜合運用圖論、數(shù)學模型，研究網(wǎng)絡及處于網(wǎng)絡的行動者的一種分析方法，包括網(wǎng)絡規(guī)模分析、中心性分析、凝聚子群分析等，其核心是從“關系”角度刻畫網(wǎng)絡特征、形態(tài)和結構，以及網(wǎng)絡成員的個體屬性[13-14]，該方法在醫(yī)療衛(wèi)生領域已廣泛應用于醫(yī)療機構服務網(wǎng)絡[15]、衛(wèi)生應急網(wǎng)絡[16]研究。為揭示重大傳染病流行事件下醫(yī)療機構的角色以及區(qū)域醫(yī)療協(xié)作關系，本研究利用中心性分析網(wǎng)絡節(jié)點的基本屬性，采用社區(qū)探索模塊化方法分析醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡結構特征。

3.2 區(qū)域醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡的結構特征和關鍵機構 本研究中整體網(wǎng)絡在空間上聚集形成了覆蓋長沙、湘潭、株洲、岳陽的湖南省東北部協(xié)作區(qū)，覆蓋衡陽、永州、郴州的湖南省東南部協(xié)作區(qū)，覆蓋常德、益陽、張家界的湖南省西北部協(xié)作區(qū)，覆蓋懷化、湘西州、邵陽的湖南省西南部協(xié)作區(qū)，以及覆蓋婁底的中部獨立區(qū)。總體上，湖南省應對重大流行病事件的醫(yī)療機構協(xié)作網(wǎng)絡呈現(xiàn)出“四片區(qū)一樞紐”的結構關系，即：以4個省級定點醫(yī)院為中心、覆蓋多個市州的區(qū)域型子網(wǎng)絡，以及覆蓋單一市州、與多個片區(qū)連接的樞紐型子網(wǎng)絡。

在關鍵醫(yī)療機構的識別方面，首先省級定點醫(yī)院在區(qū)域內(nèi)發(fā)揮著重要的輻射帶動作用，長沙市第一醫(yī)院DC最高，其空間輻射的醫(yī)療機構數(shù)量最多，符合該醫(yī)院地處省會城市中心以及創(chuàng)建國家傳染病區(qū)域醫(yī)療中心的功能定位，是湖南省在應對重大傳染病流行事件上最為關鍵機構之一，此外南華大學附屬第一醫(yī)院、湖南醫(yī)藥學院第一附屬醫(yī)院、常德市第一人民醫(yī)院分別在相應的協(xié)作片區(qū)處于中心地位。其次，市級定點醫(yī)院在市域范圍內(nèi)處于中心地位，同時在跨市協(xié)作和分級協(xié)作層面主要發(fā)揮著銜接作用。本研究中湘潭市中心醫(yī)院、益陽市第四人民醫(yī)院、南華大學附屬南華醫(yī)院的DC最高，為市域范圍內(nèi)輻射能力較強的重要機構，而婁底市中心醫(yī)院、邵陽市中心醫(yī)院的CC和BC較高，表明其在網(wǎng)絡中相對獨立且連接不同市州的多個醫(yī)院，從跨市和分級協(xié)作的角度，兩者是較為重要的機構；最后，按照新冠肺炎救治“四集中”原則(集中患者、集中專家、集中資源、集中救治)，縣級定點醫(yī)院的功能定位主要是承擔資源補充與兜底作用，是省市兩級定點醫(yī)院無法實現(xiàn)集中救治且出現(xiàn)醫(yī)療資源擠兌時的重要補充，在湖南省整個救治網(wǎng)絡中望城區(qū)人民醫(yī)院、沅江市人民醫(yī)院、岳陽樓區(qū)人民醫(yī)院的DC較高，連接的機構較多，可作為優(yōu)先的替補資源，同時也可按照不同群組，識別DC較高的縣級定點醫(yī)院作為協(xié)作區(qū)內(nèi)主要替補資源。

3.3 應對重大傳染病流行事件的醫(yī)療救治體系的優(yōu)化建議 整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設是當前我國醫(yī)藥體制深化改革的重要方向之一，面對新冠疫情暴露出的我國醫(yī)療衛(wèi)生體系治理方面的短板與不足，通過加強區(qū)域內(nèi)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生資源的協(xié)同與融合，對醫(yī)防融合、健康促進和保障群眾健康水平方面都有著積極作用[17]。結合本研究對醫(yī)療機構網(wǎng)絡特征和機構屬性的分析，對應對重大傳染病流行事件的醫(yī)療救治體系提出如下兩點政策建議。

一是進一步明確各級各類定點醫(yī)院的功能定位。從本研究SNA結果來看，綜合考慮網(wǎng)絡中心性和級別屬性，定點醫(yī)院可以分為中心型、支援型、替補型三種主要類型，在應對重大事件時，中心型機構是整體區(qū)域和局部區(qū)域內(nèi)落實“四集中”救治原則的主力軍，在疫情局部散發(fā)或多點散發(fā)的情況下，主要由中心型機構承擔救治任務，尤其是危重患者的救治，如長沙市第一醫(yī)院、湘潭市中心醫(yī)院等省市級定點醫(yī)院屬于此類別；支援型醫(yī)療機構是疫情局部暴發(fā)需要跨區(qū)域資源協(xié)作的情況下，可以承擔最及時的區(qū)域支援任務的醫(yī)療機構，如婁底市中心醫(yī)院、邵陽市中心醫(yī)院屬于此類別；替補型機構是疫情局部或多點暴發(fā)、區(qū)域出現(xiàn)醫(yī)療資源擠兌時，可以提供輕型、普通型患者救治資源補充，從而為中心型機構落實危重患者救治提供支撐的醫(yī)療機構，大部分縣級定點醫(yī)院為此類型。落實定點醫(yī)院的功能定位是構成有效、有序的救治協(xié)作機制的基礎。

二是建立應對重大傳染病流行事件的城際合作機制。防疫治理是典型的跨區(qū)域、跨層級和跨部門的治理領域，需要實現(xiàn)不同層面和不同主體之間的合作協(xié)同，因此建立科學、有效、有序的區(qū)域協(xié)同合作機制，對完善重大疫情防控體制機制，健全國家公共衛(wèi)生應急管理體系意義重大[18]。本研究中湖南省發(fā)熱門診和定點醫(yī)院主要形成了以省級定點醫(yī)院為核心的四個協(xié)作區(qū)，可以參照內(nèi)地、香港、澳門簽訂《關于突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急機制合作協(xié)議》的方式，片區(qū)內(nèi)的市州人民政府或衛(wèi)生健康行政部門通過簽訂城際合作協(xié)議，就應急救治體系融合建設、應急處置協(xié)同聯(lián)動、應急技術聯(lián)合攻關、應急人才培訓等方面開展深入的合作和交流；同時在省級層面可以將平急結合的區(qū)域協(xié)同能力建設納入?yún)^(qū)域發(fā)展規(guī)劃和戰(zhàn)略中，將區(qū)域性的衛(wèi)生應急集群融入城市群、經(jīng)濟帶、合作區(qū)的建設，從而提升區(qū)域發(fā)展的整體性和協(xié)調性。

利益聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。