李冬博 王赫達

(1.內(nèi)蒙古通遼市科爾沁區(qū)疾病預(yù)防控制中心;2.內(nèi)蒙古民族大學(xué)體育學(xué)院 內(nèi)蒙古通遼 028000)

大型運動會中往往需要對參賽運動員進行嚴(yán)格的賽前體格檢查，而比賽前的醫(yī)學(xué)檢查的重點往往是心血管系統(tǒng)。其主要原因是與心血管相關(guān)的猝死是運動員在運動中死亡的主要因素［1］。大多數(shù)與心源性猝死（SCD）風(fēng)險增加相關(guān)的疾病都是可以通過在靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖上所顯示的異常來進行提示或加以識別的。無論是用于評估參賽運動員是否存在心血管疾病的相關(guān)癥狀，是否有潛在的遺傳性心臟病家族史或早期心源性猝死的指征，還是用于對無癥狀運動員的篩查，12導(dǎo)聯(lián)心電圖都是所有參與運動員心血管護理的醫(yī)生所需具備的一項基本技能。在近幾次奧運會賽前體檢中，運動員心電圖的分析標(biāo)準(zhǔn)進行了幾次修改，以提高對檢測年輕運動員潛在危及生命的心臟疾病的準(zhǔn)確性，同時也降低了假陽性結(jié)果。2015年2月，國際運動醫(yī)學(xué)專家小組對無癥狀運動員的異常表現(xiàn)舉辦了專門的學(xué)術(shù)交流會。會議主要內(nèi)容包括更新心電圖解釋標(biāo)準(zhǔn)，制定一個明確的指南，以適當(dāng)評估運動員與SCD相關(guān)的心電圖異常。如果運動員存在心臟病相關(guān)癥狀或有遺傳性心血管疾病家族史及過早的SCD，即使表現(xiàn)正常的心電圖，也應(yīng)該繼續(xù)做進一步的心臟功能評估。

該文通過閱讀大量國內(nèi)外的相關(guān)文獻，提供了監(jiān)測運動性猝死的循證建議，考慮檢查過程中的敏感性和特異性，同時保持清晰和實用的檢查對照清單，以指導(dǎo)運動醫(yī)學(xué)醫(yī)生對運動員的心電圖解釋和對心電圖異常的適當(dāng)評估。雖然心電圖具備檢測與SCD相關(guān)的潛在心血管疾病的能力，但心電圖作為一種診斷工具，在判斷是否存在危及運動參與者生命安全的心臟病方面有一定的局限性。通常情況下，心電圖不能判斷左右冠狀動脈是否存在異常，運動參與者是否有早期的冠狀動脈粥樣硬化及主動脈夾層等疾病。以及某些心肌病患者，特別是致心律失常性右心室心肌?。ˋRVC），早期一般具有正常心電圖的表現(xiàn)。因此，心電圖并不能檢測出所有易患SCD 的情況。此外，不同醫(yī)生之間對心電圖解讀的差異仍然是一個主要問題，所以應(yīng)盡可能使用及制定標(biāo)準(zhǔn)化的標(biāo)準(zhǔn)，以提高心電圖解釋的準(zhǔn)確性［2-3］。

1 運動員的正常心電圖檢查結(jié)果

1.1 心臟對有規(guī)律運動的生理適應(yīng)

長期規(guī)律參與高強度運動（每周至少4h），具備獨特的心臟電表現(xiàn)，反映為左右心室的增大和心肌迷走神經(jīng)反應(yīng)性張力增加的特異性。出現(xiàn)此類心電圖結(jié)果，均可以認(rèn)為為正常心電圖，屬于運動員對其訓(xùn)練的正常生理上的適應(yīng)，可以忽略進一步評估的必要性。

1.2 左右心室肥厚

心電圖中存在的左心室肥厚（LVH）的獨立QRS電壓標(biāo)準(zhǔn)與運動員的病理學(xué)無關(guān)，并且會在小于2%的肥厚型心肌病（HCM）患者中孤立存在（無其他相關(guān)心電圖異常）［4］。因此，在沒有其他心電圖或臨床病理標(biāo)志物的情況下，孤立存在符合LVH 電壓標(biāo)準(zhǔn)的高QRS電波被視為運動員正常與其訓(xùn)練關(guān)聯(lián)的心電圖變化的一部分，不必進行其他檢查［5］。

右心室肥厚（RVH）的電壓標(biāo)準(zhǔn)在運動員中也很常見，其中高達13%的運動員達到了Sokolow-Lyon 指數(shù)。右心室肥厚的QRS電壓，在單獨存在時，也與運動員的潛在病理無關(guān)。與左心室肥厚的電壓標(biāo)準(zhǔn)相同，右心室肥厚表現(xiàn)的單獨QRS電壓變化也是體育運動者心電圖表現(xiàn)的正常頻譜的一部分，不需要進一步的評估［6-8］。

1.3 早期復(fù)極化

早期復(fù)極化的定義為QRS-ST 連接（J 點）升高0.1mV，通常與晚期QRS模糊或缺口（J波）影響下和/或側(cè)導(dǎo)聯(lián)有關(guān)。早期復(fù)極化在一般人群中非常常見（22%左右），而在體育運動者、年輕男性和黑色人種中更為普遍。雖然需要進一步的研究來充分闡明和證實競技運動員早期復(fù)極化的機制和預(yù)后的影響，但迄今為止，還沒有相關(guān)的數(shù)據(jù)證明運動員早期復(fù)極化和SCD 之間存在聯(lián)系。根據(jù)目前的證據(jù)，所有早期復(fù)極化模式，當(dāng)單獨存在且沒有相關(guān)心臟的臨床病理標(biāo)記物時，應(yīng)被認(rèn)為是運動員生理上的良性變異。

1.4 運動員的生理性心律異常

2 運動員的邊緣性心電圖表現(xiàn)

最近的科研數(shù)據(jù)表明，一些以前被歸類為異常的心電圖表現(xiàn)可能代表運動員存在正常心臟變異或生理性心臟重構(gòu)，但不代表運動員存在病理性心臟病。這些心電圖結(jié)果可定義為運動員的邊緣性心電圖表現(xiàn)。

2.1 心房擴大的心電軸偏差和電壓標(biāo)準(zhǔn)

心房增大的心電軸偏移和電壓標(biāo)準(zhǔn)占運動員心電圖異常模式的40%，但與心臟病理無關(guān)。在一項對2533名14～35歲運動員和9997名相似年齡對照組的大型研究中，對579名運動員和心房增大電壓標(biāo)準(zhǔn)的超聲心動圖評估未能發(fā)現(xiàn)運動員存在心臟的結(jié)構(gòu)變化或存在心臟功能異常。

2.2 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

雖然不完全性右束支阻滯（RBBB）在青少年運動員中較易出現(xiàn)，但是其中完全性右束支傳導(dǎo)阻滯對運動員來說，臨床意義尚不確定。在大約1%的普通人群中檢測到完全的RBBB，而年輕成年運動員的大型數(shù)據(jù)集顯示其患病率為0.5%～2.5%。心電圖表現(xiàn)為完全性RBBB 或不完全性RBBB 的運動員均未發(fā)現(xiàn)病理結(jié)構(gòu)性心臟病。這些受過訓(xùn)練的運動員的運動模式可能代表了一系列心臟的結(jié)構(gòu)和生理上的重構(gòu)，其特征表現(xiàn)為右心室增大導(dǎo)致QRS波變長和休息時右心室收縮功能的相對降低［10-11］。

上述分析表明，當(dāng)左心電軸存在偏移，左心房變大，右心軸偏移，右心房增大和完全性RBBB，被認(rèn)為是運動員的邊緣性變異。對于無先天性心臟病或心源性猝死家族史的無癥狀運動員，這些單獨發(fā)現(xiàn)或與其他公認(rèn)的運動訓(xùn)練生理電模式并存的情況是運動員的適應(yīng)現(xiàn)象，無需進行進一步評估。但是，存在一個以上的邊緣性結(jié)果的心電圖表現(xiàn)，使運動員處于異常類別，需要額外進行進一步的檢查。

3 運動員心電圖的異常表現(xiàn)

下文中心電圖的異常表現(xiàn)不屬于運動員由于科學(xué)訓(xùn)練所產(chǎn)生生理上的適應(yīng)所出現(xiàn)的特征性表現(xiàn)，必須進一步進行其他心血管評估方案，以排除可能潛在的心臟疾病。對于心電圖顯示具有臨床意義但不確定存在異常的運動員，在二次檢查完成前，應(yīng)考慮暫時限制其參與運動活動。

3.1 異常T波倒置

在前、外側(cè)、下外側(cè)或下部區(qū)域的兩個或兩個以上連續(xù)導(dǎo)聯(lián)（不包括a-VR、Ⅲ和V1導(dǎo)聯(lián)）中，深度為1mm的T波倒置（TWI）異常，應(yīng)提示進一步對潛在結(jié)構(gòu)性心臟病進行評估。異常的TWI和幾種形式的結(jié)構(gòu)性心臟病之間的關(guān)系已經(jīng)有了充分的相關(guān)記錄。下導(dǎo)聯(lián)或側(cè)導(dǎo)聯(lián)的TWI在肥厚型心肌病（HCM）中很常見。而在沒有一個完整的不完全性右束支阻滯（RBBB）的情況下，右心前導(dǎo)聯(lián)（V1 到V3）或以上的TWI 在致心律失常性右室心肌病（ARVC）中是較為普遍的。

外側(cè)或下外側(cè)T波倒置：大量有關(guān)研究表明，在相當(dāng)大比例的運動員中，外側(cè)或下外側(cè)導(dǎo)聯(lián)中的TWI 與靜止性心肌病的存在有關(guān)。TWI 影響側(cè)導(dǎo)聯(lián)（V5 至V6、I 和a-VL）應(yīng)督促運動員做全面的心臟調(diào)查，以排除心肌病。如果通過超聲心動圖檢查不能得出診斷，應(yīng)使用“釓”造影的心臟磁共振成像（MRI）。心臟MRI可以更好地評估心肌肥厚，特別是左心室心尖和側(cè)壁游離，也可能顯示心肌延遲強化（LGE），這是一種提示心肌纖維化的非特異性標(biāo)志物。如果沒有條件進行心臟MRI，應(yīng)考慮做超聲心動圖造影。在評估外側(cè)或下外側(cè)TWI 時，也可同時考慮運動心電圖測試和動態(tài)心電圖監(jiān)測，特別是對于無LGE 的“灰色區(qū)”肥厚運動員（男性最大左室壁厚13～16mm），其中HCM的診斷仍不確定。在這種情況下，檢查運動或動態(tài)心電圖時所出現(xiàn)的室性心動過速可以支持運動員患有HCM，此標(biāo)準(zhǔn)在運動風(fēng)險分級中有參考價值。對于心電圖表現(xiàn)有外側(cè)或下外側(cè)TWI的運動員，即使初始評估正常，也需要定期隨訪并采取連續(xù)心臟成像檢查，以監(jiān)測心肌病變表型的發(fā)展。

我曾和一個無形的人/握手，一聲慘叫/我的手被燙傷/留下了烙印/當(dāng)我和那些有形的人/握手，一聲慘叫/他們的手被燙傷/留下了烙印/我不敢再和別人握手/總把手藏在背后/可當(dāng)我祈禱/上蒼，雙手合十/一聲慘叫/在我的內(nèi)心深處/留下了烙印

3.2 S-T段下移

雖然S-T 段下移在心肌病患者中很常見，但它不是運動訓(xùn)練所導(dǎo)致的特征性表現(xiàn)。檢查運動員心電圖時，如果發(fā)現(xiàn)兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)的S-T 段下移超過0.05mV（0.5mm）則有可能存在心臟活動的異常表現(xiàn)，需要加做其他檢查以排除潛在的結(jié)構(gòu)性心臟病。

超聲心動圖是判斷S-T段下降的運動員是否存在潛在心肌病的最基本的辦法。應(yīng)根據(jù)超聲心動圖表現(xiàn)或臨床癥狀考慮進行心臟MRI的必要性。

3.3 病理性Q波

一些病理疾病，包括HCM、致心律失常性右室心肌病（ARVC）、浸潤性心肌疾病、輔助通路和透壁性心肌梗死，可導(dǎo)致非典型導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)擴大的（深或?qū)挘㏎ 波或非典型的意外Q 波［6］。病理性Q 波也可能是心臟導(dǎo)聯(lián)放置錯誤，錯誤連接而導(dǎo)致的結(jié)果。據(jù)報道，大約有1%～2%的運動員患有病理Q 波，而且在男性和黑人運動員中的可能更高。對于無癥狀運動員，病理性Q 波在以前被定義為兩個或多個導(dǎo)聯(lián)的深度大于3mm或?qū)挾却笥?0ms（Ⅲ和a-VR除外）。然而，在實際操作中，這一標(biāo)準(zhǔn)是心電圖假陽性結(jié)果的常見來源，因訓(xùn)練而產(chǎn)生的生理性左心室肥厚（LVH）運動員和瘦小的青少年運動員可能會增加心前區(qū)電壓而產(chǎn)生較深向下的Q波。采用Q/R比值，通過將Q波深度歸一化到繼續(xù)R波電壓的程度，可以克服上述問題。因此，運動醫(yī)學(xué)委員會修改了運動員病理性Q 波的定義，即在兩個或更多連續(xù)導(dǎo)聯(lián)（Ⅲ和a-VR除外）中持續(xù)時間為大于40ms或Q/R比值大于0.25。

心電圖顯示Q 波異常時，應(yīng)進一步檢查是否存在房室旁道。如果將病理Q 波單純孤立表現(xiàn)在V1 至V2導(dǎo)聯(lián)上，則應(yīng)重新進行心電圖檢查，包括重新放置軀體四肢的各個導(dǎo)聯(lián)，并確定導(dǎo)聯(lián)安裝的位置正確。如果病理性Q 波在兩個或兩個以上的持續(xù)導(dǎo)聯(lián)中一直存在，應(yīng)該采用進一步檢查來排除可能存在的心肌病。然而，如果存在高度的臨床疑問指數(shù)，應(yīng)考慮加做額外的心臟MRI 以進行具體的評估。年齡30 歲及以上的運動員，懷疑有心肌梗死或冠狀動脈疾?。–AD）的危險因素，應(yīng)進行必要的心功能負(fù)荷測試。

3.4 完全性左束支阻滯

完全性左束支阻滯（LBBB）在體育參加者中的發(fā)生概率為1∶1000萬，但完全性左束支阻滯在罹患缺血性心臟病患者中很常見。因此，完全性LBBB應(yīng)該被認(rèn)為是運動員的不正常心電圖，需要進行全面的心血管系統(tǒng)的檢查以排除可能存在的病理性心臟疾病。

完全性左束支阻滯會在檢查心電圖時被發(fā)現(xiàn)，需要進行全面的心肌疾病檢查，加做超聲心動圖以及心臟MRI灌注檢查。

3.5 心室預(yù)激

當(dāng)一個輔助通路繞過房室結(jié)，導(dǎo)致心室傳導(dǎo)異常（預(yù)興奮），PR間期縮短，QRS變寬時，就會發(fā)生心室預(yù)激。在心電圖上可明顯顯示，沃爾夫-帕金森-懷特綜合征（WPW）定義為PR間期小于120ms，存在δ波，QRS持續(xù)時間大于120ms。每250名運動員中有1人會出現(xiàn)WPW。輔助通路的存在可使運動員容易出現(xiàn)猝死，因為房顫可通過輔助通路的快速傳導(dǎo)導(dǎo)致心室衰竭。

在無癥狀運動員中，單獨存在縮短的PR間期而不伴隨有擴大的QRS波或δ波，認(rèn)為是正常的生理適應(yīng)，可不考慮進行進一步評估。心電圖表現(xiàn)為WPW 則需要進一步評估傳導(dǎo)旁路的不應(yīng)期。當(dāng)非侵入性的運動負(fù)荷測試開始，在較高的心率下出現(xiàn)突然、完全的心室預(yù)激喪失，表明存在著低風(fēng)險的輔助通路。由于WPW與埃布斯坦氏異常和心肌病的相關(guān)性，也應(yīng)考慮進行超聲心動圖檢查。在靜息心電圖上，竇性心律時的間歇性預(yù)激表現(xiàn)也與低風(fēng)險途徑相一致，并可能避免了進行運動負(fù)荷測試的需要。如果無創(chuàng)檢測不能確定低風(fēng)險途徑，應(yīng)考慮進行電生理學(xué)研究來確定房顫期間最短的預(yù)激的RR 間期。如果最短的預(yù)激RR 間隔為250ms（240次/min），則認(rèn)為輔助通路是高風(fēng)險的，建議經(jīng)導(dǎo)管消融。

3.6 重度竇性心動過緩以及房室傳導(dǎo)阻滯

運動員表現(xiàn)竇性心動過緩或伴有PR 間期中度延長（200～399ms）是體育參加者運動性生理適應(yīng)的生理表現(xiàn)。即便是在科學(xué)系統(tǒng)訓(xùn)練下的運動員中，靜息心率30 次/分或PR 間隔400ms 被認(rèn)為可能是正常的，但應(yīng)該同時對心臟傳導(dǎo)性疾病進行進一步的評估。

對運動員出現(xiàn)重度的竇性心動過緩或PR 間期顯著增加的波形時，應(yīng)采用其他的評估手段，具體內(nèi)容包括評估對有氧活動的變時性表現(xiàn)，如現(xiàn)場跑步或爬樓梯。在這種情況下，運動測試有助于客觀測量PR間期和心率對有氧運動的反應(yīng)。如果運動后參加者心率增加幅度不明顯，PR 間期短時間內(nèi)正常表現(xiàn)，且無明顯心肌缺血癥狀，則無需進一步測試。反之，如果心率沒有增加或心電圖顯示PR間期沒有適當(dāng)縮短，以及運動員伴有心肌缺血等癥狀，或運動員有心臟病方面家族史，應(yīng)進一步評估。根據(jù)測試者的具體表現(xiàn)情況，可進行超聲心動圖檢測或佩戴動態(tài)心電圖監(jiān)測儀。

3.7 心室性心律異常

檢查時若存在心室三聯(lián)率、非持續(xù)性室性心動過速以及二聯(lián)率等異常波形，需要進行進一步心血管檢查。此類波形作為潛在心臟病理的標(biāo)志，易導(dǎo)致運動員在訓(xùn)練或比賽時出現(xiàn)持續(xù)性室性心動過速，進而出現(xiàn)SCD。

如果發(fā)現(xiàn)室性心律失常，評估應(yīng)包括徹底的家族史，超聲心動圖評估結(jié)構(gòu)性心臟病，心臟MRI 評估ARVC或其他心肌病，動態(tài)心電圖監(jiān)測儀和運動心電圖測試。根據(jù)這些檢查結(jié)果，可能需要進一步的評估，包括電生理學(xué)研究或基因檢測。

3.8 對30歲以上運動員的心電圖考慮事項

在30 歲以上的運動員中，冠狀動脈疾病（CAD）是導(dǎo)致SCD最常見的原因。此外，與二三十年前相比，如今的年長運動員可能更不健康，這增加了潛在的CAD的可能性［7］。雖然靜息12 導(dǎo)聯(lián)心電圖對CAD 的敏感性較低，但一些心電圖模式可提示潛在的CAD，如TWI、病理性Q波、S-T段壓低，RBBB、r波遞增不良、左心室前半阻滯和房顫。

對年齡超過30 周歲的運動員進行心電圖檢查的主要目的是甄別可能罹患冠心病的運動員，同時可增加其他心血管系統(tǒng)的檢查方法。初步測試應(yīng)包括運動負(fù)荷測試、靜息超聲心動圖和傳統(tǒng)的冠心病危險因素的評估。需要時，這種評估可以由冠狀動脈CT血管造影或功能壓力測試來進行補充。

3.9 有必要進行追蹤評估的心電圖模式

患有遺傳性心肌病的運動員可能在顯著的心肌病發(fā)生之前存在心電圖異常。因此，心電圖異常提示心肌病和最初臨床評估正常的運動員，應(yīng)在其競技運動職業(yè)期間和之后跟蹤調(diào)查，并輔以一系列相關(guān)評估手段。具體檢查可根據(jù)個別運動員的訓(xùn)練比賽情況每年或每季度地進行。這些運動員可以被允許參加競技體育運動，但不受縱向隨訪的限制。

4 結(jié)語

在對即將參加運動會的體育參加者實施精確的心電圖分析時，需要強調(diào)對其所采用的訓(xùn)練方式和相關(guān)細(xì)節(jié)加以關(guān)注，這樣才能區(qū)別其是否為生理性心電圖表現(xiàn)以及是否存在心臟病理相關(guān)的異常心電圖表現(xiàn)。運動參與者的具體心電圖生理解釋，以及心電圖檢查時可能存在的異常評估，國際統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn)的目的是提高運動參與者的心血管護理質(zhì)量，以及維護運動員身心健康。隨著相關(guān)學(xué)科不同數(shù)據(jù)的出現(xiàn)，對這些異常心電圖指標(biāo)的修訂是有必要的，這可以提高運動人群心電圖解釋的準(zhǔn)確性。