陳曦 孟亮 魯瑋 沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院心內(nèi)科 （遼寧 沈陽(yáng) 110024）

內(nèi)容提要： 目的：分析研究血管迷走性暈厥患者的治療中雙腔起搏器治療的臨床效果。方法：選取2017年8月～2019年8月本院收治的血管迷走性暈厥患者46例為觀察對(duì)象，并以隨機(jī)抽簽法平均分為兩組，每組23例患者，按照實(shí)驗(yàn)習(xí)慣記錄為對(duì)照組與觀察組；觀察組患者應(yīng)用閉環(huán)刺激雙腔起搏器，對(duì)照組患者應(yīng)用藥物治療，比較兩組患者直立傾斜試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰率和治療效果。結(jié)果：觀察組患者未再出現(xiàn)突發(fā)性暈厥，但有暈厥前的不適感出現(xiàn)并逐漸減輕，至治療后半年不適感消失，其治療總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組且觀察組患者直立傾斜試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰率更高（P<0.05）。結(jié)論：雙腔起搏器在血管迷走性暈厥患者的治療中發(fā)揮了顯著作用，能有效預(yù)防暈厥的反復(fù)發(fā)作，降低了重度血管迷走性暈厥患者的發(fā)生率，有較高的使用價(jià)值。

暈厥的發(fā)生是較為突然的，患者短時(shí)突然喪失意識(shí)，且會(huì)在較短的時(shí)間內(nèi)醒來(lái)，一般不會(huì)出現(xiàn)后遺癥[1]。血管迷走暈厥屬于一種由心血管代償反應(yīng)異常所導(dǎo)致的暈厥，這種暈厥類型以心臟抑制型較為常見(jiàn)，這種現(xiàn)象可能會(huì)促進(jìn)患者體內(nèi)的小血管擴(kuò)張，從而導(dǎo)致患者正常的心臟頻率受到影響，增加患者出現(xiàn)腦部供血不足事件的可能性。這種病情在臨床上發(fā)作具有反復(fù)性，并且近年來(lái)研究資料顯示這種病情所導(dǎo)致的暈厥占所有暈厥的40%以上，不僅會(huì)對(duì)患者的健康生活造成影響，同時(shí)突如其來(lái)的暈厥可能會(huì)導(dǎo)致患者處于危險(xiǎn)的環(huán)境中，導(dǎo)致患者的生命安全受到影響。在以往的治療中所選擇的治療方式較為簡(jiǎn)單，通常以傾斜訓(xùn)練為主，但整體治療效果并不樂(lè)觀，一方面不能改善患者的病情狀況，另一方面對(duì)于降低患者的病情復(fù)發(fā)率來(lái)說(shuō)，產(chǎn)生的效果也不理想[2,3]。隨著近年來(lái)我國(guó)現(xiàn)代化醫(yī)療環(huán)境的不斷轉(zhuǎn)變和優(yōu)化醫(yī)療器械也在不斷更新發(fā)展，起搏器治療法早已應(yīng)用于血管迷走性暈厥的治療中，但對(duì)其的使用和療效仍有一定爭(zhēng)議。雙腔起搏器在臨床暈厥的治療中能夠獲得一定的效果，同時(shí)這種治療方案還能夠有效預(yù)防嚴(yán)重緩慢型心律失常的情況發(fā)生。但目前來(lái)說(shuō)，臨床上對(duì)于這方面的內(nèi)容研究還較少，醫(yī)務(wù)人員需要了解這種治療器械的特點(diǎn)并合理將其應(yīng)用血管迷走暈厥的治療中，借此保障患者的治療效果，并在一定程度上控制患者的病情復(fù)發(fā)率。本文對(duì)雙腔起搏器在血管迷走性暈厥的治療中的效果進(jìn)行觀察研究，詳細(xì)情況報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

于2017年8月～2019年8月本院收治的血管迷走性暈厥患者中，應(yīng)用隨機(jī)抽取法選取46例，并以隨機(jī)抽簽法分為兩組，各23例。觀察組患者中有男患者12例，女患者11例，患者年齡38～63歲，平均（50.12±2.43）歲；對(duì)照組患者中有男患者13例，女患者10例，患者年齡40～64歲，平均（51.94±3.28）歲。參與研究的患者均有反復(fù)發(fā)作超過(guò)3次的暈厥史，入院治療前半年內(nèi)暈厥超過(guò)2次。本次研究中所有患者基本資料由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將其錄入Excel表格，并確認(rèn)患者資料可進(jìn)行后續(xù)的對(duì)比（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：本次研究患者資料符合實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)；患者知曉自身資料被調(diào)取可能性；患者符合血管迷走性暈厥診斷標(biāo)準(zhǔn)；本次研究中所有患者的TTT診斷結(jié)果呈陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者入院時(shí)存在嚴(yán)重原發(fā)性疾病或器質(zhì)性疾病；患者基本資料不滿足本次實(shí)驗(yàn)要求；患者由于主觀因素可能無(wú)法進(jìn)行后續(xù)的實(shí)驗(yàn)調(diào)查或參加后續(xù)隨訪。

1.2 方法

觀察組患者應(yīng)用閉環(huán)刺激性雙腔起搏器，均使用美敦力起搏器，設(shè)置為出廠默認(rèn)參數(shù)即可，并結(jié)合使用倍他樂(lè)克緩釋片（生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150044）治療，每日早間口服，1次/d，23.75mg/次，需根據(jù)患者病情適當(dāng)調(diào)整藥量。

對(duì)照組僅使用倍他樂(lè)克緩釋片治療，用量用法與觀察組相同。

兩組患者均進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)（Head-Up Tilt Test，HUTT），具體內(nèi)容如下。患者首先進(jìn)行基礎(chǔ)測(cè)試，在進(jìn)行測(cè)試前8h內(nèi)禁止進(jìn)食，測(cè)試試驗(yàn)為AM 9:00～11:00。患者于心內(nèi)科實(shí)驗(yàn)室使用電動(dòng)傾斜床進(jìn)行血壓和心電的監(jiān)測(cè)。患者首先于安靜狀態(tài)下平躺0.5h，記錄下血壓和心率之后，將傾斜床角度調(diào)整為65?左右，患者平臥40min，在此期間每3min記錄一次血壓和心率，直到患者出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)或40min后結(jié)束基礎(chǔ)測(cè)試。

HUTT陽(yáng)性：在測(cè)試過(guò)程中，患者有頭暈發(fā)力、視線模糊、聽(tīng)力減退、面色蒼白等暈厥前不適感出現(xiàn)，暈厥時(shí)心率過(guò)低但不低于40次/min，或者雖然低于40次/min但未持續(xù)超過(guò)10s，且心率降低前血壓下降，此為混合型昏厥（1型）；患者出現(xiàn)10s以上的心率低于40次/min，但未有心臟停搏情況，或新張停播時(shí)間不超過(guò)3s，且有血壓下降情況，此為心臟抑制無(wú)心臟停搏型（2A型）；若患者有超過(guò)3s的心臟停搏，且血壓和心率同時(shí)下降則為心臟抑制伴隨心臟停搏型（2B型）；若患者暈厥時(shí)心率超過(guò)峰心率的10%則為血管抑制型（3型）。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月及半年分別進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)復(fù)查，并記錄患者暈厥測(cè)試情況、血壓、心率和感受，比較兩組患者HUTT轉(zhuǎn)陰率；比較患者治療效果，并將其分為顯效、有效及無(wú)效，顯效：患者僅出現(xiàn)心悸、胸悶等暈厥前征兆，未出現(xiàn)暈厥情況；有效：患者有暈厥情況，但是將患者起搏器參數(shù)從出廠設(shè)置調(diào)整為60次/min以提前干預(yù)后，未再暈厥或者僅有暈厥前征兆；無(wú)效：患者情況沒(méi)有得到改善，仍有超過(guò)3次以上暈厥。治療總有效率=（顯效人數(shù)+有效人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料通過(guò)χ2檢驗(yàn)形式校準(zhǔn)，表述方式為n/%表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

直立傾斜試驗(yàn)中兩組患者均有心動(dòng)過(guò)緩的情況出現(xiàn)，同時(shí)血壓明顯下降。

觀察組有1例沒(méi)有明顯治療效果為無(wú)效治療，9例為有效治療，13例為顯效治療，其治療總有效率為95.65%；對(duì)照組有6例沒(méi)有明顯治療效果為無(wú)效治療，8例為有效治療，9例為顯效治療，其治療總有效率為73.91%。兩組患者治療效率相比，觀察組患者治療效果明顯更佳，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.2125，P=0.0401）。

2.2 兩組患者直立傾斜測(cè)試轉(zhuǎn)陰率比較

觀察組患者21例復(fù)查轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率為91.30%；對(duì)照組患者14例復(fù)查轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率為60.87%，兩組患者比較，觀察組患者轉(zhuǎn)陰率顯著高于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.6087，P=0.0058）。

3.討論

血管迷走性暈厥包括血管抑制型、心臟抑制型及混合型，目前仍未找到明確的發(fā)病原因，普遍認(rèn)為發(fā)病時(shí)由于Bezold-Jarisch反射[4]。血管迷走性暈厥患者在臨床上較為常見(jiàn)，大多數(shù)發(fā)病年齡較小，以女性為主要的發(fā)病人群，雖然患者在發(fā)病時(shí)并不會(huì)出現(xiàn)器質(zhì)性病變，但患者的病情發(fā)作時(shí)，可能伴隨出現(xiàn)明顯的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，嚴(yán)重時(shí)患者的心率甚至?xí)陀?0次/min，甚至?xí)停诨颊咄话l(fā)暈厥時(shí)，患者就有可能出現(xiàn)外傷或者殘疾，甚至還有可能威脅患者的生命安全。盡管目前臨床研究中對(duì)這一疾病的病理生理機(jī)制研究還并不完全清晰，但大多數(shù)研究人員認(rèn)為，血管迷走性暈厥是由于患者的外周血管阻力，突然降低，導(dǎo)致患者的心室充盈壓快速下降，此時(shí)患者的心室收縮過(guò)于強(qiáng)烈，引發(fā)患者出現(xiàn)較強(qiáng)的神經(jīng)刺激，傳輸致患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)孤束核，患者的大腦誤認(rèn)為屬于高血壓狀態(tài)，進(jìn)而引發(fā)患者出現(xiàn)交感神經(jīng)張力的矛盾性下降，引發(fā)患者出現(xiàn)外周血管擴(kuò)張和心率減慢，血管的擴(kuò)張可能會(huì)導(dǎo)致低血壓，嚴(yán)重時(shí)則會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)腦灌注不足，導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識(shí)喪失。人體在保持正常直立姿勢(shì)的時(shí)候，會(huì)因?yàn)橹亓π?yīng)的原因?qū)е孪轮偷臀慌K器中淤積超過(guò)300mL的血液，這時(shí)心臟的回血量、心室充盈量降低，導(dǎo)致心肺壓力、主動(dòng)脈弓受到的刺激安靜滴，從而導(dǎo)致腦干神經(jīng)沖動(dòng)降低，因此交感神經(jīng)的興奮度會(huì)提升，而迷走神經(jīng)興奮度則會(huì)降低，則心率升高、血管收縮增加，從而保證腦供血充足、血壓平穩(wěn)[5]。

在近年來(lái)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果中顯示一年以內(nèi)血管迷走性暈厥的復(fù)發(fā)率，大約在40%～50%，臨床研究中發(fā)現(xiàn)，這種疾病的發(fā)病機(jī)制與交感神經(jīng)活性和壓力感受器反射等諸多因素有極為密切的關(guān)聯(lián)，一旦出現(xiàn)這種現(xiàn)象患者的回心血量可能會(huì)出現(xiàn)明顯的降低，同時(shí)在一定程度上增加患者體內(nèi)的兒茶酚胺量，持續(xù)性的增高，心臟，腎上腺素的神經(jīng)張力，在這樣的病理變化影響下，患者的心率會(huì)有明顯的減緩，導(dǎo)致患者血壓降低，進(jìn)而引發(fā)腦灌注不足，導(dǎo)致患者出現(xiàn)缺血缺氧的現(xiàn)象[6]?，F(xiàn)今治療血管迷走性暈厥的主要方法為藥物治療、傾斜訓(xùn)練及起搏器[7]。臨床上針對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，主要采用 受體阻滯劑、 受體激動(dòng)劑以及抗膽堿類藥物進(jìn)行治療。但應(yīng)用這類藥物對(duì)患者進(jìn)行治療往往具有一定的經(jīng)驗(yàn)性，所以在患者接受治療后依舊具有一定的復(fù)發(fā)率，并且一部分患者在接受臨床用藥時(shí)無(wú)法耐受藥物產(chǎn)生的副作用。臨床研究中表明，傾斜訓(xùn)練有助于幫助患者適應(yīng)直立傾斜體位，但由于會(huì)出現(xiàn)暈厥不適感、甚至?xí)炟实那闆r，不易堅(jiān)持、容易放棄，難以取得較高的治療效果。在進(jìn)行患者治療時(shí)所選擇的傾斜訓(xùn)練，可以在一定程度上降低患者的暈厥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)在治療時(shí)延長(zhǎng)傾斜的訓(xùn)練時(shí)間，或者使患者保持直立體位，能夠使患者心肺感受器的敏感性和血管順應(yīng)性得到減輕，使患者自主神經(jīng)系統(tǒng)激活，通過(guò)這種方式減少站立位時(shí)下肢的蓄積血液量，通過(guò)這種方式避免患者的暈厥狀況發(fā)生[8]。但在實(shí)際治療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)大約有70%的患者并沒(méi)有對(duì)這種療法進(jìn)行有效的堅(jiān)持，患者往往在自身的病情有所改善后立即停止鍛煉，患者在出院后訓(xùn)練依從性極差，對(duì)于患者的治療效果會(huì)造成一定的影響，十分不利于患者的預(yù)后恢復(fù)與改善。近年來(lái)文獻(xiàn)研究報(bào)道中稱，在進(jìn)行起搏器的應(yīng)用時(shí)，患者的相對(duì)危險(xiǎn)度可以降低80%以上[9]。雙腔起搏器在應(yīng)用過(guò)程中具有閉環(huán)刺激的功能，能夠在患者的心動(dòng)周期中通過(guò)感應(yīng)心肌阻抗了解患者的心肌收縮力變化狀況，通過(guò)這種方式使起搏器的頻率得到調(diào)節(jié)，則能夠起到良好的治療效果。在本次研究結(jié)果中顯示觀察組患者在治療完成后僅有一例患者出現(xiàn)治療無(wú)效的情況，而對(duì)照組中有6例患者在治療后被確認(rèn)為治療無(wú)效，觀察組患者在結(jié)果中的治療效果明顯更佳。究其原因可能是由于雙腔起搏器在應(yīng)用時(shí)利用較高的頻率進(jìn)行起搏，能夠使心輸出量得到明顯增加，有效避免心率以及血壓的快速下降，通過(guò)這種方式能夠有效預(yù)防腦供血不足所導(dǎo)致的暈厥狀況，同時(shí)雙槍起搏器可以利用CLS功能在短期內(nèi)監(jiān)測(cè)患者的心肌阻抗變化，可以在較短的時(shí)間內(nèi)增高起搏心率，借此保障患者的治療效果[10]。

值得注意的是，應(yīng)用起搏器針對(duì)血管迷走性暈厥進(jìn)行治療，依舊存在一定的問(wèn)題，首先這一治療方式價(jià)格昂貴，針對(duì)發(fā)作不頻繁的患者是否需要植入起搏器進(jìn)行治療，需要醫(yī)務(wù)人員慎重考慮。除此之外，起搏器主要應(yīng)用于心臟抑制型和混合型的血管迷走性暈厥患者，但許多血管迷走性暈厥患者在發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為血壓下降或者患者的心率在下降前已經(jīng)有血壓下降，這種現(xiàn)象限制了起搏器的應(yīng)用，或者導(dǎo)致起搏器在使用時(shí)存在反應(yīng)遲鈍的問(wèn)題。相關(guān)研究人員在針對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，需要綜合考慮多方面的內(nèi)容，以保障患者的治療效果。

綜上所述，雙腔起搏器能夠有效減少血管迷走性暈厥的發(fā)生，尤其是有以心臟抑制暈厥為主、反復(fù)暈厥的患者，應(yīng)考慮使用此法治療。若以傾斜訓(xùn)練輔助起搏器治療，則能得到更好的臨床效果。