仁增羅布 邰闖 王月亮 李生龍 冶福林 吳兆豐 李爍，3 謝明征

1 那曲市人民醫(yī)院外一科 西藏那曲 852000

2 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 3 大連醫(yī)科大學(xué)研究生院 遼寧大連 116011

肝尾狀葉體積較小，位置深在、隱秘，因此肝尾狀葉破裂在腹部損傷中較為少見，在診斷和治療方面都存在著較大的困難。我國外傷性肝尾狀葉破裂的報導(dǎo)僅30 余例，且都為內(nèi)地地區(qū)病例，西藏地區(qū)尚未見確切報導(dǎo)。近期，我院成功救治了西藏那曲市第1 例的外傷性肝尾狀葉破裂的患者，現(xiàn)報導(dǎo)如下，以期能在今后高原地區(qū)的腹部重度創(chuàng)傷患者的診治中提供幫助和啟發(fā)。

1 病例資料

患者男性，26歲，藏族，西藏那曲市巴青縣瑪如鄉(xiāng)人。因“馬踩傷致胸腹痛17 小時余”住院?；颊?7 小時前不慎被馬踩傷致胸部、腹部疼痛，腹痛明顯，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷腹腔臟器損傷，遂急轉(zhuǎn)來我院。查體：血壓112/50mmHg，心率65 次/分，呼吸18 次/分，體溫36.5℃，血氧飽和度98%。急診完善相關(guān)輔助檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞11.20×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)10.07×109/L，中性粒細(xì)胞比例89.90%，血紅蛋白120g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶304.15U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶272.14U/L，凝血時間未見明顯異常。腹部超聲：腹腔積液，雙側(cè)髂窩積液，脾周積液，脾周邊緣毛糙，胰腺顯示不清，肝臟、膽囊、雙腎未見明顯損傷。腹部CT：腹腔積液，肝周少量積液，脾周積液，雙側(cè)髂窩積液（圖1 A）。胸部CT：右肺上葉前段及下頁外基地段片狀密度增高影。

完善術(shù)前準(zhǔn)備后，患者平臥位，常規(guī)消毒普巾，取腹部正中切口，長約15cm。探查：腹腔大量積血和血凝塊，總量約2000ml，肝下間隙顯著。清除腹腔凝血塊，腹腔積血未見污染，通過自體血液回收機，將腹腔內(nèi)的血液吸入機器內(nèi)，由麻醉醫(yī)師過濾、離心后輸入患者體內(nèi)。依次探查肝脾、胃、十二直腸第一段、小腸、結(jié)腸、腸系膜、盆腔，未見損傷；切開小網(wǎng)膜，見小網(wǎng)膜囊內(nèi)凝血塊積聚，清除凝血塊，見活動性出血，擴(kuò)大切開肝胃韌帶，見肝尾狀葉Spiegelian 葉破裂，創(chuàng)口呈冠狀位，長約3cm，深約2.5cm，伴活動性出血。予以確切止血后創(chuàng)口覆蓋止血紗。沖洗腹腔，復(fù)查無活動性出血，從winslow孔置入自制雙腔引流管，引流管末端位于尾狀葉創(chuàng)口處?？p合切口。術(shù)后第2日進(jìn)飲水，第3日進(jìn)流食，第4日半流食，無明顯不適。術(shù)后引流管引出少量膽汁樣液，予以沖管、保持引流通暢處理，后引流管未見液體引出。復(fù)查化驗，轉(zhuǎn)氨酶正常，復(fù)查腹部CT（圖1 B），未見腹腔積液，予以拔出引流管?？祻?fù)出院。

圖1 患者腹部CT：A.術(shù)前患者腹部CT，脾周積血，肝尾狀葉周圍見稍高密度影（箭頭1）；B.術(shù)后復(fù)查腹部CT，腹腔未見明顯積液，可見引流管位于肝尾狀葉創(chuàng)口附近（箭頭2 為引流管，箭頭3 為肝尾狀葉創(chuàng)口中填塞的止血紗）

2 討論

肝尾狀葉破裂多繼發(fā)于病理因素，如尾狀葉的肝癌和血管瘤等，單純外傷性的肝尾狀葉破裂較為少見，且其診斷和治療都存在著較大的困難。尾狀葉位于肝臟背面，其腹側(cè)為第一肝門，頭側(cè)為第二肝門，背側(cè)為第三肝門和下腔靜脈[1]，呈左大右小的不規(guī)則靴形，半環(huán)繞或偶有全環(huán)繞下腔靜脈。

肝尾狀葉體積雖小，但血供極為豐富，三個部分的血管互相交錯，因此肝尾狀葉一旦破裂，即使裂口較小，但出血量仍可能較大。腹腔內(nèi)出血的診斷一般并不困難，但尾狀葉破裂卻較難發(fā)現(xiàn)。尾狀葉破裂的診斷主要依靠上腹部創(chuàng)傷史、癥狀和體征、影像學(xué)檢查以及術(shù)中探查等[2]。通過此病例，我們體會對于肝尾狀葉的診斷有如下要點：①上腹部損傷史，尤其是上腹中部的創(chuàng)傷。②腹腔出血后出現(xiàn)的休克癥狀和腹膜炎體征。③診斷性腹腔穿刺。由于肝尾狀破裂積血主要集中于小網(wǎng)膜囊，當(dāng)損傷不嚴(yán)重或在病程早期，結(jié)果可能為陰性。診斷性腹腔穿刺對明確腹腔內(nèi)積血有診斷意義，但對具體損傷部位的定位診斷無參考價值。④影像學(xué)檢查。腹部超聲檢查快捷、無創(chuàng)，對肝臟實質(zhì)損傷的診斷價值較高，可以明確肝周積血情況。但對于肝尾狀葉，由于其體積小、位置深，創(chuàng)傷后的積血和麻痹擴(kuò)張的腸管可能會干擾檢查結(jié)果。腹部CT，尤其是增強CT 檢查價值較高，但在急診狀態(tài)下，患者的配合度不佳、小網(wǎng)膜囊積血、生命體征無法支持增強CT 檢查等不利因素使得CT 對于肝尾狀葉損傷同樣存在著漏診可能[3]。本例病例的術(shù)前CT 檢查中即未見明顯的肝尾狀葉損傷的征象，但術(shù)后再次閱片，可以發(fā)現(xiàn)在尾狀葉部位可見高密度影。核磁因為價格高、檢查時間較長，并且需要患者的較好配合，不適宜急診診斷應(yīng)用。⑤術(shù)中探查。術(shù)中探查是明確肝尾狀葉損傷的最主要方法。肝尾狀葉位置深，毗鄰下腔靜脈、門靜脈、第一肝門、第二肝門等重要解剖結(jié)構(gòu)，需要手術(shù)醫(yī)師具備較好的臨床解剖基礎(chǔ)。當(dāng)CT 檢查提示小網(wǎng)膜內(nèi)積血，或術(shù)中探查見小網(wǎng)膜囊內(nèi)積血從網(wǎng)膜囊溢出，或網(wǎng)膜囊張力較大、小網(wǎng)膜血腫等情況時，都應(yīng)及時切開小網(wǎng)膜，探查小網(wǎng)膜內(nèi)的臟器。

那曲地區(qū)平均海拔達(dá)4500 米，地廣人稀，血源高度緊張，交通不便，血液運輸困難。自體輸血簡單、快捷、方便，不需要交叉配血試驗，在有效緩解血液短缺的同時，可以避免輸注輸異體庫存血導(dǎo)致的輸血反應(yīng)和血源性感染，降低患者的費用，在沒有血源的急救情況下十分重要，還能解決特殊血型患者的輸血需求。同時，自體血液回輸對患者細(xì)胞免疫功能的抑制較異體血輸入者輕,術(shù)后細(xì)胞免疫功能恢復(fù)快，適用于那曲地區(qū)危重創(chuàng)傷患者的急救[4]。