蔡麗霞

安陽(yáng)市婦幼保健院兒科 河南安陽(yáng) 455000

據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，近年來(lái)我國(guó)5～9歲兒童糖尿病患病率約0.1%，6～18歲學(xué)齡兒童患病率約1.52%，其中多見(jiàn)于1 型糖尿?。═1DM）[1]。該病主要病因系自身免疫性缺陷，受環(huán)境和遺傳因素影響，患兒常以代謝紊亂為主且發(fā)病較急，若控制不佳，隨病程延長(zhǎng)易出現(xiàn)酮癥酸中毒等并發(fā)癥，可致多器官損害 。T1DM 依賴胰島素補(bǔ)充治療，可采取多次皮下注射及持續(xù)皮下注射，不同治療方式可能對(duì)其預(yù)后有一定的影響。為此，本研究以多次皮下注射療法為對(duì)照，觀察持續(xù)皮下輸注的治療效果及對(duì)疾病相關(guān)指標(biāo)的水平影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年3月～2019年3月收治的T1DM患兒共44 例。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法將患兒分為觀察組21 例及對(duì)照組23 例。觀察組男15 例，女6 例，年齡19 個(gè)月～14歲，平均年齡（8.44±4.98）歲；病程3個(gè)月～17 個(gè)月，平均病程（10.87±3.58）個(gè)月，BMI 16.62～22.17kg/m2，平 均BMI（18.69±3.73）kg/m2；FBG 5.4～8.6 mmol/L，平 均FBG（8.41±0.35）mmol/L，2hPG 8.3～13.54mmol/L，平均2hPG（11.34±2.23）mmol/L。對(duì)照組男16 例，女7 例，年齡19 個(gè)月～14歲，平均年齡（8.25±5.03）歲；病程3 個(gè)月～17 個(gè)月，病程（11.21±3.67）月，BMI 16.47～23.05kg/m2，平均BMI（18.74±3.52）kg/m2；FBG 5.7～9.2 mmol/L，平均FBG（8.45±0.26）mmol/L，2hPG 8.4～13.62mmol/L，平均2hPG（11.42±2.17）mmol/L。兩組一般資料比較無(wú)差異（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤14歲；②符合2017年T1DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：患兒表現(xiàn)出“三多一少”癥狀外，其胰島素釋放試驗(yàn)顯示胰島β 細(xì)胞功能異常，空腹血糖≥7.0mmol/，糖化血紅蛋白數(shù)值＞7%；③入組前1 周未接受胰島素或相關(guān)治療；④患兒全身狀況穩(wěn)定、良好，可參與本項(xiàng)研究；⑤患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①2 型糖尿病及繼發(fā)性糖尿?。虎诤喜?yán)重器質(zhì)性病變及糖尿病酮癥酸中毒；③各種感染者；④合并其他自身免疫系統(tǒng)疾病及應(yīng)用免疫抑制劑者；⑤患兒依從性差，難以配合治療者。⑥未于我院完整治療，中途轉(zhuǎn)去別院或放棄治療者；⑦失隨訪者；⑧患兒中途病情急劇惡化，需改變治療方案者；⑨未完全遵循治療方案私自增減藥物或劑量者。

1.3 治療方法

入組患兒均嚴(yán)格按照糖尿病治療原則進(jìn)行飲食控制，藥物治療方面，觀察組采用持續(xù)皮下輸注：將門(mén)冬胰島素諾和銳置于胰島素泵（丹鈉DANA Diabecare-ⅡS 型胰島素泵），通過(guò)連接導(dǎo)管的皮下埋置針頭持續(xù)注射入患兒皮下，初始胰島素劑量0.5 U·kg-1·d-1，用量在0.5～1.0 U·kg-1·d-1 范圍內(nèi)，且目標(biāo)血糖餐前4～6mmol/L，餐后6～8mmol/L，根據(jù)患兒餐后2h 血糖、空腹血糖水平調(diào)整藥物劑量，調(diào)整用量≤0.2U/h，全日的總量分為基礎(chǔ)量和餐前追加量，按照1:1 比例分配，其中基礎(chǔ)量為2:1 比例分為日間（7 點(diǎn)～21 點(diǎn)）和夜間（21 點(diǎn)～7 點(diǎn)），餐前量則分為3 份，分別于三餐前泵入，持續(xù)泵入2 周。對(duì)照組采用胰島素多次皮下注射：采用諾和銳分別于三餐前注射，諾和靈N 胰島素睡前皮下注射，初始劑量0.8U·kg-1·d-1，調(diào)整用量≤1U/d，目標(biāo)血糖同觀察組，治療療程同上。

1.4 觀察指標(biāo)

血糖：干預(yù)前及療程結(jié)束后，應(yīng)用羅氏血糖儀檢測(cè)患兒空腹血糖（FBG）、早餐后2h 血糖（2hPG）水平，并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）。生化指標(biāo)：應(yīng)用ELISA 法測(cè)定單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（MIF）水平。低血糖發(fā)生情況：血糖監(jiān)測(cè)顯示空腹血糖＜3.9mmol/L，患者自覺(jué)明顯心慌、出汗、饑餓感，且進(jìn)食后癥狀明顯好轉(zhuǎn)下等表現(xiàn)判斷為低血糖。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料，用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組血糖水平比較 見(jiàn)表1

表1 兩組血糖水平比較（）

表1 兩組血糖水平比較（）

注：同組治療前后比較★P＜0.05

2.2 干預(yù)前后兩組的MCP-1 及MIF 水平比較 見(jiàn)表2

表2 兩組MCP-1 及MIF 水平比較（）

表2 兩組MCP-1 及MIF 水平比較（）

注：同組治療前后比較★P＜0.05

2.3 兩組低血糖發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生低血糖2 例（9.5%），對(duì)照組發(fā)生低血糖7 例（30.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

T1DM 的發(fā)生主要與自身免疫抗體攻擊并破壞胰島β 細(xì)胞有關(guān)，屬胰島素缺乏的代謝性疾病，其發(fā)病原因復(fù)雜，可出現(xiàn)在任何年齡段人群，但多見(jiàn)于兒童，且僅依靠生活習(xí)慣控制方法對(duì)于本病的治療收效甚微[3]。針對(duì)T1DM 的治療原則是盡可能維持血糖水平接近正常值，并保持HbA1c 低于7%，盡量避免酮癥酸中毒并延緩糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。但鑒于T1DM 患兒的自制力較差，血糖控制效果往往較差，結(jié)合T1DM 患者胰島素分泌不足但細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性正常這一特點(diǎn)，臨床常建議配合胰島素治療，避免不良結(jié)局[4]。

本次研究出發(fā)點(diǎn)主要是觀察不同胰島素使用方法對(duì)T1DM 患兒血糖控制效果及炎癥因子的影響，同時(shí)盡可能降低低血糖事件發(fā)生率。胰島素屬高分子蛋白，臨床主要通過(guò)皮下注射達(dá)到控制血糖目的，常見(jiàn)注射方法包括胰島素多次皮下注射及胰島素泵持續(xù)泵入。前者相對(duì)費(fèi)用低廉，因而更多被選擇。但對(duì)于兒童患者而言，年齡較小，依從性不高，難于承受多次頻繁的注射，且胰島素及血糖水平波動(dòng)較大，病情控制效果不理想，高滲性昏迷、酮癥酸中毒、糖尿病腎病等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)可能增加[5,6]。相比之下，胰島素泵持續(xù)泵入則更接近生理性胰島索分泌特征，對(duì)T1DM 患兒血糖控制效果更佳，再減少糖尿病急慢性并發(fā)癥、延緩?fù)砥诓∽儼l(fā)生等方面等療效更佳[7]。但因費(fèi)用較高，加之患兒家屬對(duì)于針頭長(zhǎng)期置于皮下的擔(dān)憂，臨床全面推廣普及仍有一定難度。本研究對(duì)我院兩年內(nèi)收治的T1DM 患兒根據(jù)胰島素注射方式進(jìn)行了分組對(duì)照研究。研究結(jié)果顯示，二者胰島素治療方案均可有效降低患兒FPG、2hPG、HOMA-IR 水平，但觀察組控制效果更佳；在低血糖發(fā)生率方面，觀察組為9.5%，提示臨床，相比多次皮下注射，胰島素泵持續(xù)注入能有效控制T1DM 患兒的血糖，且未增加不良反應(yīng)，陳華琴等[8]研究也證實(shí)胰島素泵在降低糖化血紅蛋白值方面存在優(yōu)勢(shì)，更有利于患者血糖控制。另本研究對(duì)患兒的MCP-1、MIF 水平進(jìn)行了比較，兩組均較治療前水平降低，且治療后觀察組指標(biāo)水平低于對(duì)照組，與徐麗云等[9]研究結(jié)果一致。MCP-1 可趨化T 淋巴細(xì)胞，同時(shí)伴單核細(xì)胞浸潤(rùn)，介導(dǎo)多種炎癥反應(yīng)發(fā)生；MIF 可促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞粘附、擴(kuò)散、吞噬；二者高水平表達(dá)可加劇病情進(jìn)展[10]。因此提示，胰島素持續(xù)皮下注射治療可有效降低患兒MCP-1、MIF 水平，從而有助于緩解T1DM 進(jìn)展。但本研究亦有不足之處，研究中血糖水平相關(guān)數(shù)據(jù)比較缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能與研究樣本較少有關(guān)，后續(xù)可增加病例數(shù)據(jù)，以期進(jìn)一步證實(shí)胰島素持續(xù)皮下注射治療兒童T1DM 的優(yōu)勢(shì)。