關(guān) 晶 翟建龍 張 棟 陳樹珍

牙周炎是一種非常普遍的慢性炎癥，影響牙齦、牙周膜、牙槽骨和牙骨質(zhì)[1，2]，其中嚴(yán)重的牙周炎影響著11.2%的世界人口，是第六大最常見的人類疾病[3]。高血壓是最常見的心血管疾病，在全球范圍內(nèi)，多達(dá)50%的成年人患有高血壓，而且患者數(shù)量仍在不斷增加[4]。高血壓是由多種因素交互作用引起的，例如遺傳、生理、環(huán)境和社會(huì)心理因素等[5]。高血壓是卒中和心血管事件的重要危險(xiǎn)因素，與血管內(nèi)皮功能障礙密切相關(guān)[6]，是動(dòng)脈粥樣硬化形成的重要原因之一。除了許多飲食和生活方式因素，慢性炎癥也是高血壓的重要病因之一[7，8]。

迄今為止，牙周炎與血壓之間的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議[8]，主要是缺乏大規(guī)模流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)支持。筆者采用美國(guó)國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（national health and nutrition examination survey，NHANES）的數(shù)據(jù)，選取同時(shí)接受詳細(xì)的牙周檢查和血壓測(cè)量的參與者共5512名做為研究對(duì)象，根據(jù)牙周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)牙周炎與血壓的相關(guān)性進(jìn)行分析。

資料和方法

本研究的數(shù)據(jù)來自于NHANES，該調(diào)查是在美國(guó)衛(wèi)生和公眾服務(wù)部、疾病控制和預(yù)防中心以及國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心的支持下完成的。筆者通過政治與社會(huì)科學(xué)校際數(shù)據(jù)庫(kù)聯(lián)盟網(wǎng)站（ICPSR，www.icpsr.umich.edu）免費(fèi)獲取。

1.數(shù)據(jù)收集和質(zhì)量控制：檢測(cè)數(shù)據(jù)由移動(dòng)檢測(cè)中心（mobile examination center，MEC）負(fù)責(zé)收集，口腔檢查由受過培訓(xùn)的持有牙科執(zhí)照的牙科醫(yī)生完成。本次調(diào)查的數(shù)據(jù)質(zhì)量通過以下措施進(jìn)行控制:在調(diào)查開始前對(duì)牙科檢查小組人員進(jìn)行培訓(xùn)，并對(duì)牙科檢查人員的流程和結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化，盡量避免檢測(cè)者之間出現(xiàn)誤差。此程序定期進(jìn)行，以減少牙科檢查人員之間出現(xiàn)誤差。監(jiān)督員每年將審察每個(gè)小組3次，觀察現(xiàn)場(chǎng)操作并在每次審察期間重復(fù)20～25次牙科檢查。這些“專家復(fù)審”的目的是確定現(xiàn)場(chǎng)操作人員是否保持了培訓(xùn)期間達(dá)到的檢查標(biāo)準(zhǔn)，并評(píng)估是否存在測(cè)量偏離這些標(biāo)準(zhǔn)的情況以及偏離程度。如果牙科檢查人員之間存在嚴(yán)重的偏差，則現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行再培訓(xùn)，大約10%的牙科檢查人員被要求重復(fù)之前的檢查工作。這些“重復(fù)檢查”的目的是為了監(jiān)控牙科人員在數(shù)據(jù)收集過程的內(nèi)部一致性。

2.牙周檢查及評(píng)估：測(cè)量每個(gè)牙齒的三個(gè)位點(diǎn)（近中、遠(yuǎn)中和頰側(cè)中部）的附著水平（attachment level，AL）、探診深度（probing depth，PD）和齦緣至釉牙骨質(zhì)界距離三個(gè)參數(shù)，數(shù)據(jù)精確到毫米。

選取數(shù)據(jù)中的AL、PD來評(píng)估有無牙周炎及其嚴(yán)重程度。輕度牙周炎的定義為：2個(gè)或2個(gè)以上位點(diǎn)AL≥3mm，2個(gè)或2個(gè)以上位點(diǎn)PD≥4mm（非同一顆牙齒）或一個(gè)位點(diǎn)PD≥5mm。中度牙周炎的定義為:2個(gè)或2個(gè)以上的位點(diǎn)AL≥4mm（非同一顆牙齒），或2個(gè)或2個(gè)以上的位點(diǎn)，PD≥5mm（非同一顆牙齒）。重度牙周炎的定義為:2個(gè)或2個(gè)以上的位點(diǎn)AL≥6mm（非同一顆牙齒），1個(gè)或1個(gè)以上的位點(diǎn)PD≥5mm（表1）[9，10]。

表1 牙周炎的定義及嚴(yán)重程度

3.血壓測(cè)量及評(píng)估：使用水銀血壓計(jì)測(cè)量上臂肱動(dòng)脈血壓。具體測(cè)量要求：受試者靜坐至少5分鐘，然后測(cè)量血壓；重復(fù)測(cè)量?jī)纱?，每次間隔2分鐘；如果血壓變化很大，就進(jìn)行第三或第四次測(cè)量。血壓取平均值。

高血壓定義為收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS 23.0軟件。計(jì)量資料行正態(tài)分布檢驗(yàn)，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以χ±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以牙周炎、性別、高血壓為分類變量、年齡為連續(xù)變量納入logistic回歸模型，分析牙周炎與血壓的相關(guān)性，顯著性水平為5%（P＜0.05）。

結(jié) 果

在初始樣本10478名參與者中，2641名未能完整測(cè)量血壓，4685名沒有進(jìn)行牙周檢查。因此，回歸分析模型基于5512名有牙的參與者，均完成了血壓測(cè)量和牙周檢查。

5512名參與者的基本情況：性別：有46名參與者未記錄性別信息，5466名參與者記錄性別信息，其中男性2677名，女性2789名；年齡：96名參與者未記錄年齡信息，5416名參與者記錄年齡信息，其中最小年齡為13歲，最大年齡為84.9歲，平均年齡為35.4歲，中位年齡為30.3歲。

1.牙周炎流行病學(xué)特征：總樣本包括4575名非牙周炎參與者，213名輕度牙周炎參與者，635名中度牙周炎參與者，89名重度牙周炎參與者。男性牙周炎患病率高于女性。中/重度牙周炎患病率也表現(xiàn)為男性高于女性，差異有顯著性（P＜0.01）。牙周炎患病率隨年齡增加而增加，差異有顯著性（P＜0.01，表2）。在所有年齡組中，中度牙周炎患病率均高于輕度和重度牙周炎患病率。

2.血壓流行病學(xué)特征：牙周炎組的平均收縮壓和平均舒張壓均高于非牙周炎組，差異有顯著性（P＜0.05，表3）。男性的平均收縮壓和平均舒張壓均高于女性，差異有顯著性（P＜0.01，表2）。在不同的年齡分組（小于40歲、40歲到60歲之間和60歲以上）之間，收縮壓和舒張壓均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01，表2）。

表2 人群流行病學(xué)特征

表3 不同程度牙周炎的平均收縮壓和舒張壓水平

3.牙周炎與高血壓的關(guān)系：牙周炎組的高血壓患病率為21.0%，非牙周炎組的高血壓患病率為10.0%，差異有顯著性（P＜0.01）。牙周炎組的高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)高于非牙周炎組（OR＝2.75；95%CI：2.31～3.29)。性別和年齡是牙周炎和高血壓的重要共同危險(xiǎn)因素，在校正性別和年齡影響后，牙周炎與高血壓仍然密切相關(guān)（OR＝1.3；95%CI：1.06～1.61），見表4。

表4 高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

討 論

關(guān)于牙周炎的定義和分度，學(xué)術(shù)界有多種標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)典的標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)是第5屆歐洲牙周病學(xué)研討會(huì)（Tonetti and Claffey 2005）的共識(shí)[11]，另一個(gè)是美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（centers for disease control and prevention，CDC）和美國(guó)牙周病學(xué)會(huì)（american academy of periodontology，AAP）提出的標(biāo)準(zhǔn)[12]。2015年美國(guó)和歐洲達(dá)成共識(shí)，在流行病學(xué)研究中更適合使用后者來定義牙周炎[13]，筆者根據(jù)本研究的數(shù)據(jù)和以上的共識(shí)進(jìn)行了牙周炎定義和分度。

本研究提示牙周炎與高血壓之間存在相關(guān)性，牙周炎越重血壓升高的幅度越大，高血壓的發(fā)病率越高，同時(shí)，數(shù)據(jù)提示牙周炎的發(fā)病率存在性別差異，男性牙周炎的患病率顯著高于女性。

牙周炎是一種主要由局部因素引起的牙周支持組織的慢性炎癥，是發(fā)生在牙齒支持組織的一種破壞性疾病。高血壓是與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)的最常見的一種心血管疾病。既往，有一些學(xué)者探討過牙周炎與高血壓之間的關(guān)系，所得的結(jié)論不一致。有的研究認(rèn)為二者之間存在相關(guān)性，有的研究得出相反的結(jié)論[14，15]。有學(xué)者認(rèn)為產(chǎn)生上述差異的原因可能是對(duì)牙周炎的定義不同所致，他們認(rèn)為只有長(zhǎng)時(shí)間的慢性炎癥暴露才會(huì)對(duì)血管結(jié)構(gòu)造成病理性改變，最終影響血壓，造成血壓升高[15]，單純的判定有無牙周炎，未將炎癥暴露的時(shí)間考慮在內(nèi)，可能會(huì)誤判牙周炎與血壓之間的關(guān)系。筆者采用了學(xué)術(shù)界公認(rèn)的的牙周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要應(yīng)用了牙周附著喪失（AL）和探診深度（PD）作為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)印證了之前學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，即高血壓與嚴(yán)重慢性牙周炎和廣泛性慢性牙周炎顯著相關(guān)[16]，舒張壓與廣泛的深牙周袋有關(guān)[17]。

牙周炎與高血壓相互作用的機(jī)制尚未完全明確，炎癥可能是兩種疾病的中介，共同的危險(xiǎn)因素促進(jìn)兩種疾病的同時(shí)發(fā)生發(fā)展[8]，同時(shí)，二者之間又相互促進(jìn)。胰島素抵抗、糖尿病、代謝綜合征和氧化應(yīng)激是牙周炎和高血壓的常見因素[14]，炎癥是牙周炎和高血壓的重要驅(qū)動(dòng)因素，其中促炎性因子，如白介素（IL）-1、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和C反應(yīng)蛋白等與高血壓密切相關(guān)[18，19]。隨著血壓水平增加這些炎性因子的水平也逐漸升高。牙周炎是一種慢性炎癥性疾病，釋放促炎性因子進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，促進(jìn)高血壓發(fā)生的免疫激活。最新的隨機(jī)對(duì)照臨床研究提示，強(qiáng)化牙周治療中度/重度牙周炎的高血壓患者可以有效降低收縮壓，使得血液循環(huán)系統(tǒng)的促炎性因子水平顯著下降，該研究為牙周炎與高血壓之間的因果關(guān)系提供了最新佐證[20]。

本研究基于流行病學(xué)調(diào)查，是一項(xiàng)回顧性橫斷面研究，因此存在一定的局限性：①不能明確牙周炎與血壓或高血壓之間是否存在因果關(guān)系。②除了年齡和性別，沒有其他高血壓危險(xiǎn)因素的數(shù)據(jù)，因此，不能排除糖尿病、吸煙、高脂血癥、炎癥指標(biāo)等混雜因素的干擾作用。③牙周炎和高血壓之間可能存在的因果關(guān)系有待進(jìn)一步研究。④本研究牙周炎患病率低于普遍認(rèn)知的患病率，筆者考慮主要原因是樣本中低年齡組人數(shù)明顯多于中高年齡組，降低了牙周炎的總患病率?？梢钥闯觯诟吣挲g組的牙周炎患病率與普遍認(rèn)知的患病率相仿，但是這并不妨礙我們探討牙周炎與血壓的關(guān)系。

本研究的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)所有受試者都進(jìn)行了診斷，牙周病嚴(yán)重程度分類的主要依據(jù)是AL和PD。本研究結(jié)果基于大樣本量，人口代表性強(qiáng)，牙周炎及其嚴(yán)重程度的定義具有權(quán)威性和普遍接受性。