趙曉宇，王 會(huì)，肖合存，高宗芳

(山東大學(xué)第二醫(yī)院 山東濟(jì)南250033)

維持性血液透析患者血管通路首選自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺[1]。美國(guó)腎臟病基金會(huì)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(NKF-KDOQI)血管通路臨床實(shí)踐指南推薦扣眼式穿刺為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的重要補(bǔ)充方法[2]。內(nèi)瘺銳針穿刺是建立隧道的常用方法[3-5]，這種方法要求固定1名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行操作，隧道形成期間嚴(yán)格實(shí)行“三同”穿刺，即同樣的穿刺點(diǎn)、同樣的角度、同樣的深度，使用銳針建立隧道可能需要3～20周[6]，且在使用過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)假隧道形成導(dǎo)致穿刺失敗，發(fā)生穿刺并發(fā)癥。為解決銳針建立隧道存在的問(wèn)題，靜脈輸液指南中提出，留置針拔除時(shí)間未做限制和要求，因此采用透析用留置針輔助扣眼穿刺隧道形成[7]，旨在改進(jìn)扣眼穿刺隧道形成過(guò)程，縮短隧道建立時(shí)間?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用隨機(jī)方法抽樣，選取2018年9月1日～2020年11月30日血液液凈化中心57例維持性血液透析患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)律性血液透析3個(gè)月以上，每周透析3次，上肢前臂標(biāo)準(zhǔn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，患者簽署知情同意書并進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)指導(dǎo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者血管條件滿足采用繩梯式穿刺者；近期內(nèi)移植者；預(yù)計(jì)生存期<1年。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組28例和對(duì)照組29例。實(shí)驗(yàn)組男15例、女13例，年齡(45.7±12.5)歲；對(duì)照組男16例、女13例，年齡(46.32±11.23)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 兩組患者均接受培訓(xùn)簽署知情同意書，告知穿刺流程，由1名固定的、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員進(jìn)行操作，隧道建立后使用鈍針穿刺3次以上為建立成功。對(duì)照組采用銳針“三同”穿刺建立隧道。實(shí)驗(yàn)組患者采用留置針建立扣眼穿刺隧道，特別強(qiáng)調(diào)使用中防止留置針脫落及預(yù)防感染。①全面評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并確定血管穿刺部位。兩組患者均利用超聲技術(shù)評(píng)估血管條件，測(cè)定自然血流量>500 ml/min,穿刺段靜脈內(nèi)徑≥5 mm,距皮深度<6 mm,結(jié)合臨床實(shí)際全面評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺結(jié)構(gòu)和功能，根據(jù)皮膚表面定位進(jìn)行穿刺[8]，選擇距表皮深度2～5 mm血管，以便于隧道形成及鈍針穿刺順利。②用物準(zhǔn)備。a.一次性血液透析護(hù)理包、一次性動(dòng)靜脈瘺穿刺銳針型號(hào)：16G HTC-30W、一次性鈍型動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺針型號(hào)：16G HTC-30W-D。實(shí)驗(yàn)組增加透明敷貼10 cm×11.5 cm、預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器10 ml、一次性使用正壓接頭。b.SonoSite 攜式血管超聲儀,機(jī)器型號(hào)M-Turbo,L38探頭頻率為5～10 MHz，由具有醫(yī)用設(shè)備使用資格(CDFI醫(yī)師)的血透醫(yī)生操作。c.一次性使用透析用留置針17G SP502-17(33)。③操作步驟。對(duì)照組采用銳針“三同”原則：同一進(jìn)針點(diǎn)、同一進(jìn)針角度、同一進(jìn)針深度，穿刺8～12次建立隧道。實(shí)驗(yàn)組操作步驟如下：a.評(píng)估內(nèi)瘺情況，選擇合適的穿刺點(diǎn)。b.戴清潔手套，鋪無(wú)菌治療巾，消毒穿刺部位，一次性留置針穿刺成功后用透明敷貼將穿刺部位嚴(yán)密覆蓋并妥善固定，推注抗凝劑。c.治療結(jié)束后，分離透析管路將留置針保留在血管內(nèi)。d.用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器10 ml沖凈留置針，再用1250 U/ml肝素鹽水2 ml正壓封管，消毒留置針末端螺旋口，正壓接頭封堵留置針末端。e.用無(wú)菌紗布包裹，妥善固定。每次治療前，拆除紗布，消毒、評(píng)估穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，抽回血，并肉眼觀察局部皮膚是否發(fā)紅、壓痛、腫脹、滲出，疼痛，感覺異常，麻木，麻刺感，注意醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)，穿刺點(diǎn)紗布，每次透析時(shí)更換透明敷貼，出現(xiàn)潮濕卷邊或破損時(shí)立即更換，使用碘伏對(duì)正壓接頭采用機(jī)械法用力擦拭5～15 s后與透析管路連接進(jìn)行透析，使用6次后改用鈍針穿刺。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄比較兩組皮下隧道形成時(shí)間、疼痛評(píng)分及假隧道發(fā)生率。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估記錄疼痛情況，VAS主要用于對(duì)患者主觀疼痛感覺進(jìn)行量化，使用一條沒有任何分割的直線，分別在直線兩端標(biāo)記疼痛。橫線一端為0,表示無(wú)痛；另一端為10,表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。0分：無(wú)痛；1～3分：輕微疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有強(qiáng)烈疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠。

2 結(jié)果

兩組皮下隧道形成時(shí)間、疼痛評(píng)分及假隧道發(fā)生率比較見表1。

表1 兩組皮下隧道形成時(shí)間、疼痛評(píng)分及假隧道發(fā)生率比較

3 討論

2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中提到在前臂部位可以增加留置時(shí)間，減輕留置期間的疼痛程度，未對(duì)留置針拔除時(shí)間做出限制和要求，因此我們?cè)诳垩鄞┐讨胁扇×糁冕樈⑺淼赖姆椒ǎ〉昧肆己眯Ч?/p>

3.1 縮短隧道建立時(shí)間 實(shí)驗(yàn)組使用留置針6次后轉(zhuǎn)鈍針穿刺，縮短了隧道建立時(shí)間，減輕了人力安排壓力，簡(jiǎn)化了患者和護(hù)士的排班。留置針首次穿刺固定穿刺護(hù)士，剩余5次由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士將留置針與透析管路連接治療。1例患者在轉(zhuǎn)鈍針穿刺后3個(gè)月行腎移植手術(shù)退出，其他患者均在隧道形成后順利轉(zhuǎn)為鈍針穿刺使用良好。

3.2 減輕隧道建立期間疼痛感 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺疼痛總體來(lái)說(shuō)，屬于輕度、中度疼痛[9]?？垩鄯ù┐虒?duì)疼痛的影響目前還存在爭(zhēng)議[10]?？垩鄞┐烫弁聪嚓P(guān)因素包括去痂疼痛、穿刺皮膚進(jìn)針及假隧道進(jìn)針困難導(dǎo)致疼痛。本研究采用VAS評(píng)估患者的穿刺疼痛，兩組患者隧道建立轉(zhuǎn)鈍針穿刺后疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組隧道建立期間疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)。說(shuō)明穿刺疼痛主要由穿刺皮膚進(jìn)針時(shí)導(dǎo)致，提醒操作者可調(diào)整進(jìn)針?biāo)俣群徒嵌鹊葴p輕穿刺疼痛。

3.3 留置針使用安全性 葡萄球菌是引起內(nèi)瘺感染最常見細(xì)菌。透析患者皮膚表面的葡萄球菌數(shù)量明顯高于其他人群[11-12]。維持性血液透析患者患者免疫力低下，易導(dǎo)致靜脈炎。使用留置針前仔細(xì)選擇患者并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，以避免皮膚隧道的細(xì)菌定植和由此產(chǎn)生的局部和(或)全身感染。兩組患者在觀察期間均未發(fā)生感染。留置針沿穿刺隧道插入，將留置針留在皮膚內(nèi)未影響穿刺點(diǎn)止血。根據(jù)全國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)(CNRDS)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，截止2019年血液透析患者達(dá)到63.7萬(wàn)人，其中90%的透析患者都在透析中心接受血液透析治療?；颊咝枰鄻踊闹委熌Ｊ剑嵘渖尜|(zhì)量。有研究分析，國(guó)內(nèi)自助式血液透析的安全性和可行性，其中有研究者認(rèn)為扣眼式穿刺法的應(yīng)用是幫助患者成功自我穿刺的重要因素[13]。采用此方式在教育培訓(xùn)和穿刺隧道形成時(shí)間方面較傳統(tǒng)方式均有極大優(yōu)勢(shì)，是一部分學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)、自我管理能力較好患者的良好選擇。

隨著規(guī)律性血液透析患者的增多，部分患者血管條件差，無(wú)法開展繩梯式穿刺，導(dǎo)致患者穿刺困難且失誤率高，有些血管通路不得不選擇局域穿刺形成假性動(dòng)脈瘤，導(dǎo)致患者血管通路并發(fā)癥增加，扣眼穿刺方式成為一種有益補(bǔ)充。我院自2013年開展扣眼穿刺技術(shù)并取得良好效果，但傳統(tǒng)扣眼穿刺的隧道建立時(shí)間長(zhǎng)，增加了排班壓力，因此進(jìn)一步改進(jìn)隧道建立方法，使用透析用留置針建立隧道技術(shù)。此項(xiàng)技術(shù)縮短了隧道建立時(shí)間，節(jié)約了人力資源，是值得推廣的實(shí)用技術(shù)，但前期需進(jìn)行嚴(yán)格的病例選擇并完善評(píng)估，需要提高患者依從性，且臨床有病例采用此技術(shù)無(wú)法建立隧道的情況。