倪云玲，黃旭華，肖 丹，黃群峰

(汕頭市中心醫(yī)院 廣東汕頭515100)

圍術(shù)期低體溫是電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)肺葉切除術(shù)患者的常見并發(fā)癥，由于全身麻醉后外周血管擴(kuò)張，抑制中樞體溫調(diào)節(jié)反射，核心熱量移至外周，導(dǎo)致熱量再分布，患者體溫將呈線性降低趨勢，造成心臟傳導(dǎo)抑制，減少機(jī)體對兒茶酚胺的敏感性，而引發(fā)心律失常、心肌缺血、術(shù)后心肌梗死及感染等并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后康復(fù)[1]。目前臨床對于高危高齡VATS肺葉切除術(shù)患者保溫干預(yù)主要以術(shù)中保溫毯等方式為主，且尚無規(guī)范化的預(yù)保溫措施[2]。結(jié)構(gòu)化護(hù)理方案是一項(xiàng)以建立證據(jù)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化管理工作方案，可系統(tǒng)性規(guī)范護(hù)理工作計(jì)劃，既往多用于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估與構(gòu)建記錄系統(tǒng)等護(hù)理工作[3]。本研究將結(jié)構(gòu)化低體溫干預(yù)方案應(yīng)用于高危高齡VATS肺葉切除術(shù)患者中，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用整層抽樣法選取2019年4月1日～2020年9月30日我院收治的80例高危高齡行VATS肺葉切除術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行VATS肺葉切除術(shù)者；②年齡>65歲；③術(shù)前老年衰弱評估(Fried評分)[4]>2分者；④術(shù)前體溫36.0～37.5 ℃；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)且患方簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺功能障礙者；②術(shù)前7 d內(nèi)有感染或發(fā)熱史者；③自主神經(jīng)功能障礙者；④合并心、肺等重要臟器功能障礙者；⑤既往有精神疾病史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組各40例。研究組男26例、女14例，年齡68～87(75.32±3.61)歲；周圍型肺癌18例，中央型肺癌17例，支氣管擴(kuò)張癥5例。對照組男23例、女17例，年齡67～85(74.79±3.42)歲；周圍型肺癌21例，中央型肺癌15例，支氣管擴(kuò)張癥4例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)保溫護(hù)理干預(yù)。術(shù)中監(jiān)測患者體溫，根據(jù)實(shí)際情況給予保溫毯或棉被覆蓋等保溫措施。

1.2.2 研究組 實(shí)施結(jié)構(gòu)化低體溫干預(yù)方案。①以“結(jié)構(gòu)化護(hù)理、高齡高危、VATS肺葉切除術(shù)、低體溫干預(yù)”為關(guān)鍵詞進(jìn)行數(shù)據(jù)庫檢索，納入相關(guān)指南、專家共識、系統(tǒng)評價等共11篇文獻(xiàn)，由本院手術(shù)室護(hù)理人員評價相關(guān)文獻(xiàn)，并生成結(jié)構(gòu)化低體溫干預(yù)條目。②由手術(shù)室專科護(hù)理人員、麻醉醫(yī)師、胸外科手術(shù)醫(yī)生討論，初步制訂結(jié)構(gòu)化低體溫干預(yù)方案，納入5例患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)方案效度，并根據(jù)實(shí)情進(jìn)行修正。③制訂最終結(jié)構(gòu)化低體溫干預(yù)方案后，對手術(shù)室護(hù)理人員開展方案應(yīng)用培訓(xùn)并進(jìn)行考核。④方案實(shí)施。a.采用圍術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)概率評分表(Predictors評分)[5]，術(shù)前對患者進(jìn)行低體溫風(fēng)險(xiǎn)評估。b.患者體溫從入手術(shù)室開始監(jiān)測至手術(shù)結(jié)束，每30 min記錄1次，術(shù)中患者體溫出現(xiàn)降低應(yīng)給予保溫措施。c.保溫毯等預(yù)保溫措施應(yīng)在麻醉前30 min實(shí)施，保持手術(shù)室溫度≥21 ℃，術(shù)中給予主動加溫并根據(jù)患者體溫進(jìn)行調(diào)整，維持患者體溫≥36.5 ℃。d.術(shù)中需向患者靜脈注射的液體或血液制品提前加溫至37 ℃，灌洗液加溫至40 ℃。e.患者麻醉復(fù)蘇期每15 min記錄1次體溫，若<36 ℃則立即給予保溫毯至體溫恢復(fù)至正常后轉(zhuǎn)移回病房。

1.3 評價指標(biāo) ①比較兩組不同時間體溫。采用體溫計(jì)于術(shù)前10 min、麻醉后10 min、麻醉后30 min、麻醉后1 h及術(shù)畢監(jiān)測患者核心體溫。②比較兩組術(shù)后蘇醒相關(guān)指標(biāo)，包括自主呼吸完全恢復(fù)時間、呼喚睜眼時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間。③比較兩組寒戰(zhàn)程度及低體溫發(fā)生率。寒戰(zhàn)：采用四級評估量表，無寒戰(zhàn)為0級，外周血管收縮或立毛為1級，僅限于1組肌肉群有活動為2級，超過1組肌肉中度活動但無大面積抖動為3級，全身肌肉劇烈運(yùn)動為4級[6]。④比較兩組患者術(shù)后24 h術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量量表(QOR-40)[7]評分情況。QOR-40包括情緒(9項(xiàng))、身體舒適度(12項(xiàng))、社交(7項(xiàng))、行為獨(dú)立(5項(xiàng))、疼痛(7項(xiàng))，每項(xiàng)1～5分，得分越高表示患者恢復(fù)質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間體溫比較 見表1。

表1 兩組不同時間體溫比較

2.2 兩組術(shù)后蘇醒相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后蘇醒相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組寒戰(zhàn)程度及低體溫發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組寒戰(zhàn)程度及低體溫發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組術(shù)后24 h QOR-40評分比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后24 h QOR-40評分比較(分，

3 討論

VATS肺葉切除術(shù)患者麻醉后機(jī)體熱量向外周分散，術(shù)中患者產(chǎn)熱較低，可導(dǎo)致體溫線性降低，造成凝血功能紊亂，誘發(fā)心血管不良事件，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者預(yù)后。因此術(shù)前對患者進(jìn)行圍術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)評估，積極給予規(guī)范化預(yù)保溫措施，以維持患者體溫是目前護(hù)理工作要點(diǎn)[8]。

高齡患者脂肪含量減少，肌肉收縮功能及血管張力降低，熱能產(chǎn)生低于常人，術(shù)中熱量流失速度更快，體溫調(diào)節(jié)防御機(jī)制更易受損。呂倩茹等[9]研究認(rèn)為，手術(shù)患者圍術(shù)期低體溫的發(fā)生受麻醉方式、手術(shù)室溫度、靜脈注射液體溫度等因素影響，患者麻醉后末梢血管擴(kuò)張，可發(fā)生機(jī)體熱量再分布，誘導(dǎo)機(jī)體熱量向低于正常溫度梯度末梢活動，導(dǎo)致患者體溫降低，機(jī)體自身需通過肌肉及血管收縮增加代謝產(chǎn)熱以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，從而發(fā)生寒戰(zhàn)。駱佳佳等[10]研究顯示，術(shù)中加熱靜脈注射液體可有效降低患者寒戰(zhàn)發(fā)生率。本研究以高齡高危術(shù)前低體溫風(fēng)險(xiǎn)評估為依據(jù)，經(jīng)關(guān)鍵詞檢索，分析相關(guān)文獻(xiàn)后制訂有循證醫(yī)學(xué)論據(jù)的結(jié)構(gòu)化低體溫預(yù)防方案，指導(dǎo)護(hù)理人員規(guī)范化預(yù)防圍術(shù)期低體溫。研究結(jié)果顯示，研究組患者體溫變化無顯著差異(P>0.05)，且在麻醉后10 min、30 min、1 h及術(shù)畢時體溫高于對照組(P<0.05)，研究組患者寒戰(zhàn)及低體溫發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，證實(shí)結(jié)構(gòu)化低體溫預(yù)防干預(yù)方案可有效預(yù)防高危高齡VATS肺葉切除術(shù)患者圍術(shù)期低體溫，降低術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因：結(jié)構(gòu)化低體溫預(yù)防方案于術(shù)前即開始預(yù)防，麻醉前通過保溫毯等預(yù)保溫措施對患者體溫及手術(shù)室溫度進(jìn)行預(yù)熱，避免患者因環(huán)境溫度較低而發(fā)生低體溫。術(shù)中通過主動加溫、加熱靜脈注射液體、灌洗液等方式，增加產(chǎn)熱、減少散熱，從而避免術(shù)中患者持續(xù)散熱而導(dǎo)致體溫降低。

VATS肺葉切除術(shù)雖具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但高危高齡患者對手術(shù)應(yīng)激的生理儲備不足，應(yīng)激能力低于常人，麻醉藥物可加重患者手術(shù)損傷，導(dǎo)致術(shù)后需長時間恢復(fù)正常機(jī)能[11]。孫琳等[12]關(guān)于體溫對患者術(shù)后蘇醒期時間影響的研究表明，有效的低體溫預(yù)防措施可顯著縮短手術(shù)患者蘇醒期時間。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后自主呼吸完全恢復(fù)時間、呼喚睜眼時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間短于對照組(P<0.05)，且研究組患者術(shù)后24 h QOR-40評分高于對照組(P<0.05)，證實(shí)結(jié)構(gòu)化低體溫預(yù)防干預(yù)方案可有效縮短高危高齡VATS肺葉切除術(shù)患者蘇醒期時間，提高患者恢復(fù)質(zhì)量。分析認(rèn)為結(jié)構(gòu)化低體溫預(yù)防干預(yù)方案通過預(yù)防患者術(shù)中低體溫，使患者術(shù)中體溫維持在較高水平，加速麻醉藥物的代謝，縮短了術(shù)后蘇醒期時間，同時降低麻醉藥物導(dǎo)致的手術(shù)應(yīng)激損傷，從而促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提高恢復(fù)質(zhì)量[13]。

綜上所述，結(jié)構(gòu)化低體溫預(yù)防方案可有效預(yù)防高危高齡VATS肺葉切除術(shù)患者術(shù)中低體溫，縮短術(shù)后蘇醒期，提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，降低寒戰(zhàn)發(fā)生率，值得臨床推廣。