楊 潔，劉 晶，李艷梅

(中山市人民醫(yī)院 廣東中山528400)

肺葉切除術(shù)的手術(shù)難度大，無(wú)論是傳統(tǒng)手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)都對(duì)患者機(jī)體造成較大創(chuàng)傷，術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率高，不利于患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后，因此麻醉恢復(fù)過(guò)程的護(hù)理尤為重要[1]?；谘C理念的預(yù)警性護(hù)理是指一系列基于循證醫(yī)學(xué)、在麻醉恢復(fù)過(guò)程中有一定預(yù)警性的有效醫(yī)療護(hù)理措施，通過(guò)減少麻醉恢復(fù)室中的并發(fā)癥以及因護(hù)理引起的不良反應(yīng)，從而達(dá)到加速術(shù)后患者麻醉恢復(fù)以及身體康復(fù)的目的[2]。本研究對(duì)45例肺葉切除術(shù)患者術(shù)后麻醉恢復(fù)中實(shí)施基于循證理念的預(yù)警性護(hù)理，為臨床護(hù)理提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年9月30日我院90例全身麻醉行肺葉切除術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前未接受放療或化療，手術(shù)方法采用雙腔孔微創(chuàng)胸腔鏡者；②單側(cè)單肺葉切除者；③無(wú)麻醉禁忌證，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)[3](ASA)分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)；④符合外科手術(shù)指征，無(wú)其他重要器官嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多葉肺葉切除者；②肺部良性病變；③合并呼吸、循環(huán)系統(tǒng)及自身免疫性疾病者；④有嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥、視聽(tīng)障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各45例。對(duì)照組男28例、女17例，年齡41～75(56.84±7.51)歲；合并高血壓13例，合并冠心病8例，合并糖尿病10例；切除部位：右肺上葉11例，右肺中葉4例，右肺下葉13例，左肺上葉9例，左肺下葉8例。觀察組男30例、女15例，年齡42～74(57.93±7.32)歲；合并高血壓14例，合并冠心病7例，合并糖尿病9例；切除部位：右肺上葉12例，右肺中葉3例，右肺下葉15例，左肺上葉8例，左肺下葉7例。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)麻醉復(fù)蘇護(hù)理干預(yù)。患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，升起床邊護(hù)欄并固定上肢，以避免插管意外脫落；根據(jù)患者情況給予呼吸機(jī)或氧氣輔助治療，監(jiān)測(cè)其麻醉恢復(fù)過(guò)程中各項(xiàng)生命體征；患者清醒后及時(shí)與其溝通交流，給予心理干預(yù)，以緩解其緊張情緒。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于循證理念的預(yù)警性護(hù)理。護(hù)理人員進(jìn)行基于循證理念的預(yù)警性護(hù)理培訓(xùn)，邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)及院外知名手術(shù)醫(yī)生和護(hù)理專家舉辦基于循證理念的預(yù)警性護(hù)理專題講座，給予相關(guān)理論支持；培訓(xùn)后進(jìn)行統(tǒng)一考核直到達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)[4]。安排護(hù)理人員統(tǒng)一學(xué)習(xí)循證方法，了解麻醉恢復(fù)室相關(guān)并發(fā)癥并作為循證方向，制訂合理的預(yù)警性護(hù)理操作章程。肺葉切除手術(shù)患者復(fù)蘇過(guò)程中，需注意控制液體的輸入量，及時(shí)取出雙腔支氣管導(dǎo)管，預(yù)防術(shù)后出血，保持正常體溫，給予患者疼痛護(hù)理及心理護(hù)理。①生理護(hù)理。a.控制液體輸入量：液體輸入量過(guò)多有可能加重心肺負(fù)荷，造成心肺功能衰竭，因此應(yīng)在滿足臨床療效的前提下盡量減少液體輸入量，速度為20～40滴/min。b.及時(shí)取出雙腔支氣管導(dǎo)管：患者恢復(fù)意識(shí)后會(huì)有吞咽反應(yīng)，雙腔支氣管導(dǎo)管會(huì)導(dǎo)致患者不適和疼痛，且患者在可以自主呼吸的情況下不需要導(dǎo)管輔助，因此在患者意識(shí)清醒且血氧飽和度在脫機(jī)后仍能保持98%以上時(shí)應(yīng)吸除導(dǎo)管內(nèi)和口鼻分泌物，及時(shí)拔除導(dǎo)管，更換吸痰管并以5 L/min流量給氧。c.術(shù)后出血：患者可能因肋間血管損傷、胸腔粘連、肺創(chuàng)面導(dǎo)致出血，因此在術(shù)后需要密切觀察引流液的量及顏色，必要時(shí)采用擠壓胸管防止血凝塊堵塞引流管，若引流液異常應(yīng)及時(shí)通知主治醫(yī)生，并給予積極處理。②藥物護(hù)理。a.保持正常體溫：在麻醉恢復(fù)過(guò)程中患者易發(fā)生寒戰(zhàn)，因此應(yīng)該通過(guò)液體加溫輸注或提高恢復(fù)室溫度的方式維持患者體溫，如果仍有寒戰(zhàn)發(fā)生，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用曲馬多緩解。b.術(shù)后疼痛：疼痛是外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，護(hù)理人員需要通過(guò)麻醉記錄單評(píng)估術(shù)中鎮(zhèn)痛是否充足，患者清醒后耐心傾聽(tīng)其主訴，疼痛評(píng)分2～3分可通過(guò)與患者交談、看電視、聽(tīng)音樂(lè)等方式緩解，若評(píng)分≥4分應(yīng)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛。③心理干預(yù)。由于患者麻醉蘇醒后處于陌生環(huán)境，且會(huì)因?yàn)槭中g(shù)導(dǎo)致緊張情緒，因此護(hù)理人員在患者清醒后及時(shí)溝通交流，減輕其心理負(fù)擔(dān)并樹(shù)立信心。向患者講解手術(shù)及護(hù)理過(guò)程，提高其治療依從性。兩組均在滿足Aldrete麻醉恢復(fù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]后轉(zhuǎn)出恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)后麻醉恢復(fù)情況。以Detex-Ohmeda Aestiva/5麻醉多功能監(jiān)測(cè)儀記錄患者生命體征，包括停止麻醉后自主呼吸時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間[6]、氣管拔管時(shí)間、蘇醒延遲情況(麻醉后2 h意識(shí)未恢復(fù))。②比較兩組麻醉恢復(fù)室并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、低氧血癥、低體溫、寒戰(zhàn)。③比較兩組躁動(dòng)、疼痛情況。記錄患者發(fā)生躁動(dòng)及疼痛的分級(jí)情況。躁動(dòng)等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管30 min內(nèi)，處于安靜狀態(tài)且能夠配合護(hù)理工作為0級(jí)；未受到外界刺激的情況下處于安靜狀態(tài)，出現(xiàn)刺激時(shí)發(fā)生躁動(dòng)但可在安慰下緩解為1級(jí)；出現(xiàn)躁動(dòng)并反抗護(hù)理人員的護(hù)理工作為2級(jí)；出現(xiàn)躁動(dòng)并劇烈掙扎需實(shí)施床旁看護(hù)為3級(jí)[7]。疼痛等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：在術(shù)中采用鎮(zhèn)痛的情況下，患者術(shù)后幾乎沒(méi)有疼痛感為0級(jí)；患者術(shù)后疼痛感輕微存在，但不影響正常睡眠為1級(jí)；患者術(shù)后疼痛感導(dǎo)致身體不適且影響正常睡眠為2級(jí)；患者術(shù)后疼痛感劇烈且嚴(yán)重影響睡眠及日常生活為3級(jí)[8]。④比較兩組護(hù)理不良事件發(fā)生情況，包括隱患事件、未造成后果事件、不良事件、警告事件。⑤比較兩組護(hù)理滿意度。采用自制護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)表，滿意度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]：總評(píng)分≥90分為十分滿意，≥80分且<90分為滿意，≥70分且<80分為一般，<70分為不滿意。護(hù)理滿意度=十分滿意+滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后麻醉恢復(fù)情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后麻醉恢復(fù)情況比較

2.2 兩組麻醉恢復(fù)室并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表 2 兩組麻醉恢復(fù)室并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組躁動(dòng)、疼痛情況比較 見(jiàn)表3。

2.4 兩組護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較[例(%)]

3 討論

隨著外科手術(shù)技術(shù)快速發(fā)展，各種危重型手術(shù)數(shù)量也逐漸增加，對(duì)麻醉恢復(fù)護(hù)理的需求更高。手術(shù)結(jié)束后，麻醉作用并未消失，患者的主要功能未恢復(fù)，機(jī)體功能及狀態(tài)仍不穩(wěn)定。據(jù)報(bào)道，麻醉恢復(fù)早期為病情惡化的高危時(shí)期[10]。因此，護(hù)理人員需要密切關(guān)注患者的麻醉恢復(fù)狀況，監(jiān)測(cè)患者生命體征，對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況做出預(yù)測(cè)并制訂解決方案。麻醉恢復(fù)室是預(yù)防和解決患者并發(fā)癥、保證患者生命安全的中轉(zhuǎn)平臺(tái)，護(hù)理人員需具備綜合處理能力，較強(qiáng)、工作效率等，加強(qiáng)這期間的護(hù)理及觀察可以有效減少與麻醉及手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，從而有效降低病死率[11-12]?；谘C理念的預(yù)警性護(hù)理可以在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上合理預(yù)測(cè)并判斷并發(fā)癥的發(fā)生，從而提前制訂緊急情況應(yīng)對(duì)方案，減少患者麻醉復(fù)蘇過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，是手術(shù)治療過(guò)程中不可缺少的一部分。

本研究結(jié)果顯示,采用基于循證理念的預(yù)警性護(hù)理患者的蘇醒延遲時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及氣管拔管情況均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理患者(P<0.05)。其原因是循證護(hù)理在患者生命體征正常且失血量恢復(fù)的情況下，控制患者在麻醉恢復(fù)室的液體輸入量，盡可能降低心肺功能負(fù)荷，有效促進(jìn)患者恢復(fù)[13]。采用基于循證理念的預(yù)警性護(hù)理的患者術(shù)后發(fā)生肺部感染、低氧血癥、低體溫的情況少于采用常規(guī)護(hù)理患者(P<0.05)，是因?yàn)轭A(yù)警性護(hù)理的關(guān)鍵步驟是及時(shí)拔除雙腔支氣管導(dǎo)管或?qū)㈦p腔管更換為單腔管，這樣不僅可以有效降低肺部感染發(fā)生率，從而避免因肺部感染造成死亡，還可以預(yù)防支氣管導(dǎo)管引起的血氧飽和度下降和呼吸衰竭。患者術(shù)中由于環(huán)境、輸液、麻醉等多種因素容易引發(fā)寒戰(zhàn)，因此在患者復(fù)蘇時(shí)根據(jù)其血?dú)夥治鼋Y(jié)果和體重設(shè)置好呼吸機(jī)參數(shù)[14]，保持室溫和患者正常體溫可以預(yù)防因體溫過(guò)低而引起寒戰(zhàn)，從而有效避免并發(fā)癥發(fā)生，還能避免因體溫過(guò)低影響機(jī)體代謝和患者康復(fù)?；颊咝虚_(kāi)胸肺葉切除手術(shù)后由于其切口創(chuàng)面大而引發(fā)劇烈疼痛，直接影響患者的呼吸狀態(tài)及功能；采用基于循證理念的預(yù)警性護(hù)理在患者蘇醒后等級(jí)為3級(jí)的疼痛發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理(P<0.05)，說(shuō)明預(yù)警性護(hù)理的提前用藥可有效減輕患者蘇醒后的疼痛程度，進(jìn)而改善呼吸功能，加快其恢復(fù)速度。研究結(jié)果顯示，等級(jí)為0級(jí)的躁動(dòng)發(fā)生率高于常規(guī)護(hù)理(P<0.05)，其原因是患者在麻醉蘇醒時(shí)會(huì)因?yàn)樘幱谀吧h(huán)境而產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，而基于循證的預(yù)警性心理護(hù)理會(huì)根據(jù)患者情況(年齡、受教育程度等)采用通俗易懂的方式講解手術(shù)及護(hù)理，提高護(hù)患溝通效率[15]，從而降低躁動(dòng)發(fā)生率及其強(qiáng)烈程度，減少護(hù)理不良事件。因此采用基于循證理念的預(yù)警性護(hù)理的患者護(hù)理滿意度高于常規(guī)護(hù)理患者(P<0.05)。

綜上所述，基于循證理念的預(yù)警性護(hù)理在患者進(jìn)入麻醉恢復(fù)室后，護(hù)理人員準(zhǔn)確評(píng)估其情況，進(jìn)而采取最適合的護(hù)理方案，能有效預(yù)警并發(fā)癥的發(fā)生，提前制訂護(hù)理方案，減少麻醉恢復(fù)過(guò)程中并發(fā)癥和護(hù)理不良事件的發(fā)生，有效降低患者躁動(dòng)及疼痛程度，深刻體現(xiàn)了循證理念的內(nèi)涵，提高了護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。