○許榮庭 沈袁恒

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 廣東廣州 510260

2.澳門科技大學(xué) 澳門特別行政區(qū) 999078

3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 上海 200092

一、普惠型醫(yī)療保險的背景

（一）普惠型醫(yī)療保險的內(nèi)涵

普惠保險指的是保險公司等有關(guān)機(jī)構(gòu)基于國家引導(dǎo)政策，在政府支持下為居民提供的兼顧商業(yè)可持續(xù)性與全民機(jī)會平等原則的保險，其突出特征之一是具備福利性。普惠型醫(yī)療保險是普惠保險在醫(yī)療健康領(lǐng)域的創(chuàng)新型保險，是一種介于商業(yè)保險與基本醫(yī)療保險之間的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。從投保范圍來看，普惠型醫(yī)療保險大大放寬了等待期、次健體限制及年齡等限制，且報銷范圍涵蓋醫(yī)保目錄中的特藥報銷與醫(yī)療費(fèi)用二次報銷，具有兜底、基礎(chǔ)、普惠特性。從參與主體看，普惠型醫(yī)療保險的主辦方主要為保險公司，政府、第三方科技平臺主要負(fù)責(zé)信用背書、技術(shù)支撐等工作。從目標(biāo)功能看，普惠型醫(yī)療保險是商業(yè)健康保險及基本醫(yī)療保險的有效補(bǔ)充，在一定程度上強(qiáng)化了對患病群體、老年群體的保障，是我國建構(gòu)多層次醫(yī)療保障體系的重要嘗試。

（二）普惠型醫(yī)療保險的緣起

醫(yī)療保險制度的出現(xiàn)最早可追溯到中世紀(jì)的西歐。伴隨資產(chǎn)階級革命成功和工業(yè)技術(shù)不斷成熟，歐洲地區(qū)原有大量家庭作坊被更具效率的工廠所取代，第一批近代工人隊(duì)伍也開始產(chǎn)生。然而，由于工傷事故、流行疾病普遍存在，工人迫切需要相應(yīng)醫(yī)療照顧。部分地區(qū)工人自發(fā)籌集資金專門用于醫(yī)療開支，形成了最原始的醫(yī)療保險形式。其中代表性較強(qiáng)的是英國17世紀(jì)末產(chǎn)生的“友誼會”，其運(yùn)作形式為成員向社團(tuán)繳納會費(fèi)形成共同基金，在成員生病時從基金中專門撥款。此后，伴隨社會發(fā)展水平不斷提升，醫(yī)療保險開始引起政府關(guān)注。1883年，德國頒布《勞工疾病保險法》，強(qiáng)制要求特定行業(yè)中工資低于規(guī)定值的工人加入醫(yī)療保險基金會。基金會擁有向雇主及工人征收基金權(quán)利，所得基金用于勞工疾病救治。至此，醫(yī)療保險逐漸演變?yōu)橐环N強(qiáng)制性的公共社會保險制度。1929年世界經(jīng)濟(jì)危機(jī)爆發(fā)后，越來越多國家開始認(rèn)識到醫(yī)療保險的必要性。美國、英國等發(fā)達(dá)國家均以立法形式對本國醫(yī)療保險對象、范圍、待遇等進(jìn)行規(guī)范。我國也在20世紀(jì)50年代相繼頒布《中華人民共和國勞動保險條例》《衛(wèi)生部關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療的幾項(xiàng)規(guī)定》等文件，通過合作醫(yī)療、勞保醫(yī)療等形式推行醫(yī)療保險制度。

在政府逐步推行公共醫(yī)療保險的同時，商品經(jīng)濟(jì)與工業(yè)化飛速發(fā)展使得居民健康風(fēng)險因素不斷增加，客觀上刺激并加快了各國商業(yè)健康保險的衍生與發(fā)展。20世紀(jì)30年代，美國出臺“藍(lán)盾”和“藍(lán)十字”計劃，至此，真正具有現(xiàn)代意義的首個商業(yè)健康保險計劃正式產(chǎn)生。20世紀(jì)70年代開始，各國陸續(xù)步入醫(yī)療保障體系市場化改革階段。此階段，各國為有效提升醫(yī)療保障體系運(yùn)行效率，紛紛將商業(yè)健康保險納入到公共醫(yī)療服務(wù)的管理與競爭中。例如，美國設(shè)立了健康維護(hù)組織（HMO），德國、英國、荷蘭均將市場化管理和競爭手段引入公共醫(yī)療保險體系。我國關(guān)于醫(yī)療健康的商業(yè)保險起步較晚，從1982年起才逐漸萌芽并開始發(fā)展。1988年，國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，明確提出構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。此后，隨著基本醫(yī)保制度改革的深化，我國不斷完善相關(guān)法律，規(guī)范保險機(jī)構(gòu)運(yùn)作，促使商業(yè)健康醫(yī)療保險快速發(fā)展。直到2009年，我國再一次提出要加快構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，并將商業(yè)健康保險定位為補(bǔ)充保險。隨后，國家各部委多次印發(fā)相關(guān)文件，強(qiáng)調(diào)商業(yè)健康保險是形成多元化健康服務(wù)的重要途徑。在此背景下，我國商業(yè)健康保險進(jìn)入快速發(fā)展期。據(jù)商務(wù)部統(tǒng)計，2010～2018年我國商業(yè)健康保險的保費(fèi)收入從677億元增長至5448.1億元，增長幅度接近8倍。

從發(fā)展歷程來看，無論是公共醫(yī)療保險還是商業(yè)健康保險，我國均已取得一定成就，但同時也暴露出一些問題。商業(yè)健康保險層面，《2018中國商業(yè)健康保險發(fā)展指數(shù)報告》顯示，我國商業(yè)健康保險實(shí)際覆蓋率不足10%，占衛(wèi)生總支出的比重僅3.61%。另外，鑒于絕大多數(shù)商業(yè)保險本身具備經(jīng)營屬性，需要支付的渠道成本與人員成本相對較高，保險公司往往會在產(chǎn)品設(shè)計時進(jìn)行嚴(yán)格的風(fēng)險控制，特別是提高大齡或有既往疾病人群的投保門檻，使得這些人群很難獲取優(yōu)質(zhì)的保險服務(wù)。公共醫(yī)療保險層面，近年來政府衛(wèi)生費(fèi)用支出增速明顯高于財政收入增速，不斷增長的費(fèi)用支出給財政帶來巨大壓力。財政部數(shù)據(jù)顯示，2009年我國衛(wèi)生總費(fèi)用為17541.9億元，2019年增長至65195.9億元，同期衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重由5.1%增長至6.6%。在老齡化現(xiàn)象日益突出的背景下，公共醫(yī)療保險的費(fèi)用支出仍有增長態(tài)勢，給國家財政帶來壓力。應(yīng)對上述問題，深圳市率先于2015年推出全國首款政府引導(dǎo)、保險公司參與的普惠型醫(yī)療保險——重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險。自此，普惠型醫(yī)療保險開始落地實(shí)行，但大多地區(qū)仍然保持謹(jǐn)慎觀望態(tài)度。從2019年開始，我國加快出臺一系列政策，引導(dǎo)各地開展普惠型醫(yī)療保險。2020年3月，中共中央發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出“到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系”。2020年7月，國務(wù)院印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》，強(qiáng)調(diào)要鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提供包括醫(yī)療、照護(hù)等綜合性健康保險產(chǎn)品及服務(wù)。在國家政策引導(dǎo)下，全國數(shù)十個地區(qū)開始陸續(xù)推出普惠型商業(yè)健康保險，促使普惠型醫(yī)療保險在2020年進(jìn)入爆發(fā)式增長階段。

（三）普惠型醫(yī)療保險的特點(diǎn)

普惠型醫(yī)療保險在多層次醫(yī)療保障體系中扮演著補(bǔ)充性保險角色，主要以低廉定價、高額保障為核心特征，在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上為居民提供更全面的健康保障。實(shí)際而言，普惠醫(yī)療保險借助于政府進(jìn)行信用背書，打破了傳統(tǒng)醫(yī)保的諸多參保門限，有效擴(kuò)大了參保群體覆蓋面。通過梳理相關(guān)文獻(xiàn)與各地實(shí)踐，筆者發(fā)現(xiàn)普惠型醫(yī)療保險具有以下特點(diǎn)：

第一，以城市為基礎(chǔ)，一城一險。首先，產(chǎn)品名稱城市定制。當(dāng)前，全國已經(jīng)推出的普惠型醫(yī)療保險產(chǎn)品命名均包含城市名，例如蘇州“蘇惠?！薄Ｆ浯?，保障范圍城市定制。不同地區(qū)和城市推出的普惠型醫(yī)療保險的保障范圍有所差異，具體體現(xiàn)在特藥數(shù)量、既往癥限定等方面。大多地區(qū)均通過測算當(dāng)?shù)鼗A(chǔ)醫(yī)保數(shù)據(jù)，來進(jìn)行更加準(zhǔn)確的產(chǎn)品價格制定和保障責(zé)任劃定，繼而有效滿足屬地內(nèi)居民的參保需求。最后，參保人群城市定制。各地區(qū)均將參與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險作為參與普惠型醫(yī)療保險的前提，投保人可在選擇基本醫(yī)保報銷之后，再進(jìn)行普惠醫(yī)保報銷。

第二，以商政社融合為切入點(diǎn)，打造保障合力。筆者通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前各地區(qū)推出的普惠型醫(yī)療保險產(chǎn)品中，70%由當(dāng)?shù)卣笇?dǎo)。政府端參與項(xiàng)目指導(dǎo)的部門主要是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局，參與指導(dǎo)普惠型醫(yī)療保險的比例達(dá)到50%。在政府監(jiān)督與指導(dǎo)下，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)通過自身渠道與網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行產(chǎn)品宣傳，且借助成熟的運(yùn)營理賠系統(tǒng)進(jìn)行材料受理、賠付執(zhí)行與理賠咨詢。第三方運(yùn)營平臺也在普惠醫(yī)療保險中發(fā)揮重要作用。筆者通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前普惠型醫(yī)療保險項(xiàng)目參與度較高的有鎂信健康、思派健康、醫(yī)渡云等第三方平臺。此外，水滴籌、支付寶以及騰訊微保等擁有巨大流量的互聯(lián)網(wǎng)平臺也在積極布局普惠型醫(yī)療保險。可以發(fā)現(xiàn)，普惠型醫(yī)療保險主要由政府擔(dān)保，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與第三方運(yùn)營平臺聯(lián)合主導(dǎo)推進(jìn)，形成了良好的生態(tài)與保障合力。

第三，以普惠為橋梁，銜接基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險?；踞t(yī)保的費(fèi)用繳納由企業(yè)和個人共同承擔(dān)，承保范圍有限；商業(yè)健康保險一般是個人根據(jù)自身實(shí)際需求所購買的保險產(chǎn)品，保費(fèi)相對較高；而普惠型醫(yī)療保險由個人承擔(dān)保費(fèi)，保險價格在每年人均100元以內(nèi)，對商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保中的保障空白進(jìn)行了有效補(bǔ)充。據(jù)統(tǒng)計，2020年下半年推出的普惠型醫(yī)療保險價格大多集中于70元/年/人左右；投保人群主要來源于當(dāng)?shù)貐⒓踊踞t(yī)保的群體；投保條件沒有年齡、職業(yè)限制；居民能夠在帶病狀態(tài)下投保，且沒有投保等待期。這種投保方式充分體現(xiàn)了保障人群的共濟(jì)。除此之外，普惠型醫(yī)療保險還對產(chǎn)品責(zé)任進(jìn)行了擴(kuò)充，將住院費(fèi)用與特藥納入了保障范圍，進(jìn)一步提升了產(chǎn)品的普惠性。

二、普惠型醫(yī)療保險的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）參與城市爆發(fā)式增長

我國首個推行普惠型醫(yī)療保險的城市是深圳，時間為2015年。到2018年底，全國才出現(xiàn)第二個推行普惠型醫(yī)療保險的城市——南京。隨后，廣東省部分城市于2019年相繼推出普惠型醫(yī)療保險，但其余地區(qū)仍然處于觀望態(tài)勢。直到2020年，普惠型醫(yī)療保險參與城市呈現(xiàn)爆發(fā)式增長（見表1）。據(jù)中國銀保監(jiān)會官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)，截至2021年初，普惠型醫(yī)療保險參與城市數(shù)量已達(dá)179個，累計投保人數(shù)達(dá)4000萬人以上，保費(fèi)收入超過10億元。在此背景下，福建、山西、湖南、湖北、海南、廣西、山東7個省份推出省級版普惠醫(yī)療保險。其中，一城兩個普惠型醫(yī)療保險成為亮點(diǎn)，例如福州推出“榕城?！薄案；荼！?，鹽城推出“鹽城惠民?！薄胞}城市民保”。2021年7月，北京也正式推出“北京普惠健康?！?。綜合而言，普惠型醫(yī)療保險的參與城市從2020年開始呈現(xiàn)爆發(fā)式增長態(tài)勢，展現(xiàn)出由南向北擴(kuò)展、由沿海向內(nèi)陸延伸、由一二線城市向三四線城市下沉的特點(diǎn)。

表1 部分地區(qū)普惠型醫(yī)療保險統(tǒng)計

（二）運(yùn)營模式較為多元

現(xiàn)階段，我國已形成多種普惠型醫(yī)療保險運(yùn)營模式（見表2）。在2020年之前，普惠型醫(yī)療保險產(chǎn)品大多為政府主導(dǎo)型，主要地區(qū)有深圳、南京和廣東部分城市，2020年之后，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐哉笇?dǎo)為主，例如河南推出的“豫健?！?。還有少數(shù)純市場化運(yùn)作的普惠型醫(yī)療保險產(chǎn)品，如杭州的“市民?！?。除此之外，360保險的加入又開辟出一種全新模式，即“互聯(lián)網(wǎng)平臺主導(dǎo)+純市場化運(yùn)作+保險公司跟隨”。由此看來，我國普惠型醫(yī)療保險呈現(xiàn)出多種模式并行的發(fā)展態(tài)勢。

表2 普惠型醫(yī)療保險運(yùn)作模式

（三）保險公司積極入局

自2020年以來，我國保險公司陸續(xù)入局普惠型醫(yī)療保險。截至2020年10月初，全國已有31家保險公司以承保公司身份參與到普惠型醫(yī)療保險中。從參與的保險公司類型來看，主要有壽險（8家）、養(yǎng)老險（4家）、財險（18家）、健康險（1家）等四大類保險公司。從市場布局來看，整個普惠型醫(yī)療保險市場發(fā)展格局呈現(xiàn)以“平安-人保”為引領(lǐng)，“太保-國壽”緊跟其后，其他保險公司積極參與的特點(diǎn)。平安保險集團(tuán)旗下公司共承保22個產(chǎn)品，占市場總量約50%。人保財險以自身較強(qiáng)的社保基礎(chǔ)以及雄厚的健康險實(shí)力，承保產(chǎn)品數(shù)量達(dá)13個，與平安保險并駕齊驅(qū)。國壽、太保、泰康等老牌險企也紛紛入局。一些屬地化保險公司也逐漸嶄露頭角，依托自身屬地優(yōu)勢入局普惠型醫(yī)療保險領(lǐng)域，例如，中原農(nóng)險、融盛財險等機(jī)構(gòu)分別承保了許昌“豫健?！薄⑸蜿枴叭癖！薄？偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)，許多保險公司獨(dú)家承保一款普惠醫(yī)療保險；還有部分保險公司為分散風(fēng)險，選擇共同承保同一產(chǎn)品，可以有效避免某一保險公司退出引致的項(xiàng)目不可持續(xù)問題。

（四）第三方服務(wù)平臺大量涌入

在普惠型醫(yī)療保險快速發(fā)展過程中，第三方服務(wù)平臺大量涌入，并成為連接用戶與醫(yī)療資源的重要媒介。憑借自身互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)優(yōu)勢，第三方平臺能夠在保險公司全流程業(yè)務(wù)中發(fā)揮重要作用，有效提升保險可觸及性。已推出的普惠型醫(yī)療保險產(chǎn)品中，約有80%與第三方服務(wù)平臺達(dá)成合作（見表3）。第一，第三方藥品福利管理機(jī)構(gòu)積極參與。例如，思派健康、因數(shù)健康等機(jī)構(gòu)在醫(yī)療方面擁有強(qiáng)大的科技力量，能夠協(xié)調(diào)保險機(jī)構(gòu)、患者、醫(yī)院等各方利益，為普惠型醫(yī)療保險提供強(qiáng)大助益。第二，流量平臺鼎力支持。諸如支付寶、輕松籌等流量平臺借助自身線上營銷和大數(shù)據(jù)流量優(yōu)勢，積極參與到普惠型醫(yī)療保險業(yè)務(wù)中，為保險產(chǎn)品推廣提供有益助力，強(qiáng)化普惠型醫(yī)療保險的可持續(xù)經(jīng)營。第三，醫(yī)療科技型公司強(qiáng)力入駐。許多醫(yī)療科技型公司以自身醫(yī)療科技為核心，借助數(shù)字化數(shù)據(jù)與系統(tǒng)服務(wù)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥房、保險機(jī)構(gòu)、制藥商以及醫(yī)保局等各參與主體提供智能化方案。如暖哇科技運(yùn)用其母公司眾安保險的全流程互聯(lián)網(wǎng)保險運(yùn)營經(jīng)驗(yàn)，破除醫(yī)療數(shù)據(jù)壁壘，將醫(yī)療生態(tài)與健康保險有效融合，為普惠型醫(yī)療保險高速發(fā)展提供有力支持。

表3 第三方服務(wù)平臺參與普惠型醫(yī)療保險的情況統(tǒng)計

三、中國普惠型醫(yī)療保險發(fā)展的實(shí)踐困境

（一）制度瓶頸：配套法律法規(guī)有待健全

當(dāng)前，普惠型醫(yī)療保險在中國的發(fā)展正處于起步階段，作為一種公私合作特點(diǎn)鮮明的新型保險，其發(fā)展模式并不成熟，與之配套的法律法規(guī)體系有待進(jìn)一步健全。一方面，法律制定脫節(jié)。目前中國針對普惠型保險尚未形成一部全國性的法律制度。普惠醫(yī)療保險的法律內(nèi)涵、原則、同基本醫(yī)療保險的關(guān)系、資金籌集等相關(guān)問題并沒有明確的法律規(guī)制約束，具體實(shí)踐只能參考《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）。然而《保險法》最新修訂時間為2015年4月，對于普惠型醫(yī)療保險的適用性不強(qiáng)。例如，《保險法》在醫(yī)療保險領(lǐng)域更多是對政府基本醫(yī)療保險的規(guī)范，而普惠醫(yī)療保險通常并無政府投資，無法參照基本醫(yī)療保險進(jìn)行約束。另一方面，相關(guān)政策文件有待健全?，F(xiàn)階段，各試點(diǎn)地區(qū)對于普惠型醫(yī)療保險的實(shí)施主要采用“一地一策”戰(zhàn)略，即根據(jù)地方實(shí)際靈活調(diào)整戰(zhàn)略。這一戰(zhàn)略優(yōu)點(diǎn)在于具備地域特征，能夠契合當(dāng)?shù)孛癖妼?shí)際醫(yī)療保障需求；缺點(diǎn)是缺乏統(tǒng)一規(guī)范，有可能加劇醫(yī)療保險地區(qū)發(fā)展不平衡問題，如在經(jīng)濟(jì)實(shí)力較強(qiáng)或醫(yī)藥衛(wèi)生改革較先進(jìn)的地區(qū)發(fā)展較好，在其他地區(qū)則進(jìn)展緩慢。另外，部分地區(qū)政府制定政策較為滯后，在招標(biāo)保險公司、第三方機(jī)構(gòu)方面沒有明確的規(guī)范文件，對于承辦公司的資質(zhì)審核也存在問題。如浙江省在推行普惠型醫(yī)療保險過程中，專門頒布《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見》，提出選取2～5家信譽(yù)好、服務(wù)能力強(qiáng)的保險公司作為合作方，鼓勵其通過聯(lián)保共保等方式開展普惠醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，但在保險公司的選擇方式上卻沒有作出明確規(guī)定。

（二）市場制約：市場認(rèn)可度普遍偏低

普惠型醫(yī)療保險參保門檻低，參保人群不限年齡、不限職業(yè)，多數(shù)地區(qū)年交保費(fèi)在100元以內(nèi)，真正做到了“普”與“惠”。但就各地區(qū)實(shí)踐情況而言，民眾對普惠型醫(yī)療保險的認(rèn)可度并不高，直接體現(xiàn)為參保率整體偏低。中國銀行保險報網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2020年9月，除深圳重疾補(bǔ)充保險、珠海大愛無疆以外，其余30余款普惠型醫(yī)療保險參保率不足50%，絕大多數(shù)產(chǎn)品甚至達(dá)不到20%。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因主要有二：一是公眾對普惠型醫(yī)療保險能否持續(xù)運(yùn)營存在疑慮。不同于政府部門直接負(fù)責(zé)的基本醫(yī)療保險，普惠型醫(yī)療保險的承辦方主要為保險企業(yè)。而企業(yè)能否持續(xù)運(yùn)營某項(xiàng)業(yè)務(wù)直接取決于盈利水平，盈利前景不佳或明顯會虧損的業(yè)務(wù)顯然不具備長期性。如于2020年8月13日推出的浙江嘉興“惠嘉保”，當(dāng)年9月24日便宣告“近期無法再次上線”，從發(fā)布到下線總計41天，引發(fā)了公眾對普惠型醫(yī)療保險穩(wěn)定性的擔(dān)憂。二是相關(guān)服務(wù)欠缺。各地普惠型醫(yī)療保險主要在官微投保，并沒有專人負(fù)責(zé)，具體咨詢、投保、續(xù)保、理賠等均需自行聯(lián)系客服。尤其是在索賠環(huán)節(jié)，絕大多數(shù)產(chǎn)品不具備自動結(jié)算功能，投保人必須自行申請，整體流程繁瑣。另外，一些普惠型醫(yī)療保險背后常常附帶一系列的廣告信息與推廣電話，極易給公眾留下不良印象。多重因素影響下，普惠型醫(yī)療保險距離真正普及尚有一段距離。

（三）模式桎梏：可持續(xù)經(jīng)營能力不強(qiáng)

據(jù)中國保險網(wǎng)公布數(shù)據(jù)顯示，目前絕大多數(shù)普惠型醫(yī)療保險產(chǎn)品均處于入不敷出的狀態(tài)。以深圳重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險為例，從2015年創(chuàng)立開始到2020年4月，賠付金額高達(dá)8.88億元，同一時期的保費(fèi)收入僅有8.1億元。南京“惠民?！边\(yùn)行情況同樣不容樂觀，2019年保費(fèi)收入1935.5萬元，同一時期賠付金額為1420萬元，考慮到運(yùn)營成本，該產(chǎn)品僅處于勉強(qiáng)保本狀態(tài)。從這一角度看，絕大多數(shù)普惠醫(yī)療保險并沒有實(shí)現(xiàn)盈利，可持續(xù)經(jīng)營能力堪憂。導(dǎo)致這一結(jié)果的原因主要有二：一是大數(shù)法則運(yùn)作失效。普惠醫(yī)療保險最突出的特點(diǎn)之一是保費(fèi)低廉，絕大多數(shù)產(chǎn)品定價在百元以內(nèi)。然而，這種低定價模式是基于大數(shù)法則來運(yùn)作的，即參保人數(shù)達(dá)到足夠數(shù)量，使基金池有充足資金，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)風(fēng)險分散。但在現(xiàn)實(shí)情況下，普遍偏低的參保率使得眾多普惠醫(yī)療保險產(chǎn)品實(shí)際賠付率脫離預(yù)期，原有定價完全無法覆蓋其成本。二是逆向選擇風(fēng)險過高。同商業(yè)醫(yī)療保險相比，各地普惠醫(yī)療保險準(zhǔn)入門檻普遍偏低。首先是健康告知寬松，部分產(chǎn)品（如“全民普惠?！保┥踔敛粏柦】蹈嬷?，消費(fèi)者健康情況不佳也能購買。其次是既往癥限制不嚴(yán)，多數(shù)產(chǎn)品可以承保普通既往癥，只是規(guī)定若投保前已患癌癥等大病則不予報銷，個別產(chǎn)品（如杭州“西湖益聯(lián)?！薄刂荨耙婵当！保┥踔量蓤箐N投保前患癌情況，只是在報銷金額上作出限制。最后是年齡、職業(yè)限制寬松，一些高危職業(yè)、高齡老人同樣可參與投保。幾乎不設(shè)限的投保門檻使得高齡人群、慢性病人群成為普惠型醫(yī)療保險的主要客戶源之一，加之客觀存在的過度醫(yī)療、保險欺詐等問題，普惠型醫(yī)療保險產(chǎn)品的賠付率始終居高不下，影響可持續(xù)經(jīng)營能力。

（四）產(chǎn)品弊端：保險效果存在低水平重復(fù)問題

國家推動普惠型醫(yī)療保險出臺的主要目標(biāo)在于補(bǔ)充基本醫(yī)療保險，形成多層次醫(yī)療保險體系。然而，現(xiàn)階段所推出普惠型醫(yī)療保險產(chǎn)品在設(shè)計上并沒有很好地體現(xiàn)這一思路，反而存在低水平重復(fù)問題。在保障范圍層面，多數(shù)普惠型醫(yī)療保險切入點(diǎn)局限于基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)，即在較高基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上再次提升報銷水平，無法起到補(bǔ)充作用。具體表現(xiàn)為：絕大多數(shù)產(chǎn)品只保住院責(zé)任，且限制二級以上公立醫(yī)院普通部，諸如杭州“民惠?！?、北京“京惠保”等產(chǎn)品更是明確提出，只保社保目錄內(nèi)費(fèi)用。在報銷比例設(shè)置層面，絕大多數(shù)普惠型醫(yī)療保險產(chǎn)品報銷比例為60%～80%，但報銷有一基本前提，即必須已經(jīng)醫(yī)保報銷，不經(jīng)醫(yī)保則不予報銷。這一設(shè)計顯然與補(bǔ)充性原則相悖。在免賠額設(shè)置層面，目前所推出的普惠型醫(yī)療保險產(chǎn)品并沒有充分考慮基本醫(yī)療保險報銷范圍以外部分。如“京惠?！泵赓r額設(shè)置為2萬元，且需單獨(dú)計算，考慮到當(dāng)前基本醫(yī)療保險70%左右的報銷比例，要想達(dá)到報銷標(biāo)準(zhǔn)，患者總計支出必須在10萬元以上。而據(jù)國家衛(wèi)健委公布《2020年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2020年我國人均住院費(fèi)用為10619.2元，普惠型保險的小病報銷能力顯然極為有限。

（五）協(xié)同矛盾：相關(guān)主體聯(lián)動不足

作為一種新興保險，普惠型醫(yī)療保險要想在全國范圍內(nèi)真正推行，離不開醫(yī)保部門、監(jiān)管部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)主體的協(xié)同配合。但現(xiàn)階段各主體明顯存在聯(lián)動不足的問題。一是政府參與方式存在爭議。如前文所述，普惠型醫(yī)療保險本質(zhì)是一種商業(yè)健康險產(chǎn)品，關(guān)于政府是否參與、如何參與一直存在不小的爭議。部分學(xué)者指出，如果政府過度介入，很容易導(dǎo)致其與基本醫(yī)保差異不大；而如果政府不參與，產(chǎn)品又會因缺乏信任背書而推廣艱難。另外，如果政府主導(dǎo)，那么主導(dǎo)部門是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局還是銀保監(jiān)局，還是兩部門共同參與，這些問題均需要進(jìn)一步厘清。二是醫(yī)保局同保險公司聯(lián)動不足。我國基本醫(yī)療保險參保群體極大，醫(yī)保局擁有海量醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成、實(shí)際診療、疾病流行病學(xué)等關(guān)鍵性醫(yī)療數(shù)據(jù)。對于保險產(chǎn)品設(shè)計而言，上述數(shù)據(jù)是關(guān)鍵參考來源。然而現(xiàn)階段，絕大多數(shù)保險公司并不具備獲取這些關(guān)鍵數(shù)據(jù)的能力。就國際來看，美國、日本等發(fā)達(dá)國家無不借助法律法規(guī)，推動公共醫(yī)保數(shù)據(jù)向商業(yè)機(jī)構(gòu)開放。我國國務(wù)院辦公廳2021年發(fā)布的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》中雖提到推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)共享，但關(guān)于如何共享、誰來監(jiān)督等問題目前沒有細(xì)致的執(zhí)行方案。三是監(jiān)管協(xié)同不足。近幾年普惠醫(yī)療保險發(fā)展迅猛，但也出現(xiàn)了一系列亂象，亟待監(jiān)管部門合理規(guī)制。例如，部分地區(qū)保險公司為迅速開拓市場及客戶，將普惠型醫(yī)療保險作為一種低成本獲客渠道，通過惡意壓低承保價格等方式打壓競爭者。在獲取客戶后又會以產(chǎn)品不盈利為由，宣布次年停售該保險，由此，普惠型醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展大受影響。又如，很多普惠型醫(yī)療保險是政府和保險公司聯(lián)合主導(dǎo)的產(chǎn)品，一些保險公司在產(chǎn)品宣傳時，以政府名義刻意夸大宣傳，故意淡化免賠責(zé)任、賠付比例、賠付前提等關(guān)鍵信息，進(jìn)而誤導(dǎo)消費(fèi)者完成購買。事實(shí)上，盡管普惠型醫(yī)療保險需要政府信任背書，但這并不能成為其逃脫監(jiān)管的理由。普惠型醫(yī)療保險要想真正獲得民眾認(rèn)可，有關(guān)監(jiān)管部門必須及時跟進(jìn)，保障整體市場穩(wěn)定運(yùn)行。

四、國外提升醫(yī)療保險普惠性的經(jīng)驗(yàn)做法

醫(yī)療保險在國外發(fā)展時間已久，現(xiàn)已形成各具特色的醫(yī)療保障體系。為進(jìn)一步提升醫(yī)療保險普惠性，各國作出較多嘗試，為我國發(fā)展普惠型醫(yī)療保險提供較多可參考借鑒的經(jīng)驗(yàn)?？偨Y(jié)來看，當(dāng)前國際上已形成相對成熟且具有典型代表性的四種醫(yī)療保險制度，分別是：以私人醫(yī)療保險為主的商業(yè)保險制度、以全民參保為主的國家衛(wèi)生服務(wù)保障制度、以中央公積金為主的儲蓄醫(yī)療保險制度、以社會醫(yī)療保險為主的法定醫(yī)療保險制度。

（一）美國：商業(yè)醫(yī)療保險制度

美國是少數(shù)沒有實(shí)行“全民醫(yī)保制度”的發(fā)達(dá)國家，其醫(yī)療保障體系是以市場為主體，以商業(yè)健康保險為主要保障模式。為提高醫(yī)療保險的普惠性，美國重點(diǎn)采取了兩種措施。第一，醫(yī)保補(bǔ)充計劃。該計劃是一種私人健康保險，也是傳統(tǒng)醫(yī)療照顧計劃的有效補(bǔ)充。若投保人同時擁有上述兩種保險，則可通過傳統(tǒng)醫(yī)保報銷一部分費(fèi)用，剩余金額可由補(bǔ)充性醫(yī)療保險支付。所有補(bǔ)充性醫(yī)保須符合所在地法律，且須在保單上作出醫(yī)療照顧計劃補(bǔ)充保險的明確標(biāo)示。這一規(guī)定之下，地方政府轄區(qū)內(nèi)保險公司出售的補(bǔ)充性醫(yī)保必須以“A-N”進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)示，主要為參保人提供除醫(yī)療保險、住院保險和處方藥計劃之外的醫(yī)療費(fèi)用。第二，開設(shè)健康保險交易所。為給無法享受團(tuán)體醫(yī)療保險計劃的職工以及其他被排除在法定醫(yī)保的群體提供醫(yī)療保障，美國政府要求各州設(shè)立健康保險交易所。據(jù)美國官方數(shù)據(jù)顯示，現(xiàn)今美國已經(jīng)有18個州和特區(qū)搭建了州交易所，26個州搭建了聯(lián)邦輔助交易所。交易所共設(shè)置四級醫(yī)保計劃，分別是精算價值為60%的青銅計劃、精算價值為70%的白銀計劃、精算價值為80%的黃金計劃以及精算價值為90%的白金計劃，精算價值越高，意味著投保人自付額度越低。同時，交易所還推出了牙醫(yī)專項(xiàng)計劃、兒童專項(xiàng)計劃、跨州保險計劃、大病保險計劃等產(chǎn)品。不僅如此，美國為處于100%～400%聯(lián)邦貧困線的交易所投保人員提供保費(fèi)補(bǔ)貼政策。在250%貧困線以下的人可享受保費(fèi)分擔(dān)補(bǔ)貼；小型企業(yè)可享受最高50%的員工保險購買稅收優(yōu)惠。美國公布數(shù)據(jù)顯示，2015年，在交易所購買健康保險的人群中，有87%享受了上述優(yōu)惠政策。2020年，美國擁有私人醫(yī)療保險的人口達(dá)2.17億，占總?cè)丝诘?6.5%。其中雇主提供的保險占比為54.4%，老人醫(yī)療保險占比18.4%，醫(yī)療救助占比17.8%。

（二）英國：國家衛(wèi)生服務(wù)保障制度

英國是最早建立醫(yī)療保障體系的國家之一，是國家承擔(dān)基本醫(yī)療職能的全民醫(yī)療服務(wù)模式的典型代表。二戰(zhàn)之后，英國就已建立起全球首個全民健康保險制度，并推動諸多北歐國家和英聯(lián)邦國家建立覆蓋大多數(shù)國民或全民的醫(yī)療保障制度。英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）規(guī)定，在英國居住的所有公民，均可享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。患者需要支付的項(xiàng)目僅有藥劑費(fèi)、病床費(fèi)、部分牙科費(fèi)、外國人醫(yī)院服務(wù)費(fèi)，居民享受的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)免費(fèi)程度極高。不僅如此，英國還針對低收入人群專門制定了免費(fèi)就診處方費(fèi)、差旅費(fèi)等補(bǔ)貼政策。從NHS稅收來源來看，超過70%來自中央和地方政府稅收，其余部分則來自福利稅和其他繳費(fèi)。為進(jìn)一步提高醫(yī)療保險普惠性，英國政府在NHS基礎(chǔ)上延伸構(gòu)建了涵蓋商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助制度在內(nèi)的全方位、多層次醫(yī)保體系。就醫(yī)療救助制度而言，主要針對特殊人群進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，例如針對兒童、精神病患者提供的醫(yī)療服務(wù)，針對老年人提供的上門保健與家庭護(hù)理等。在商業(yè)健康保險層面，英國政府大力提倡國民選擇私人醫(yī)療保健和保險，鼓勵居民參與和自付私人保險。在政府政策引導(dǎo)下，英國商業(yè)健康保險計劃和管理服務(wù)得以高速發(fā)展，目前已形成涵蓋重大疾病保險、私人醫(yī)療保險、旅游健康保險、長期護(hù)理保險、衛(wèi)生信托基金的多元化保險體系。此外，英國政府極為重視商業(yè)健康保險與公共醫(yī)療保險的承接管理。通過政府外包服務(wù)采購計劃，英國商業(yè)保險公司能夠承接公共醫(yī)療保障體系的部分管理工作。部分英國公共醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)可在審核資質(zhì)的前提下，與私營醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，對特定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目予以報銷，提高商業(yè)健康保險醫(yī)療服務(wù)效率與水平。

（三）新加坡：儲蓄型醫(yī)療保險制度

新加坡實(shí)行儲蓄型醫(yī)保制度，以個人綜合型終身醫(yī)療保險、全民保健儲蓄計劃為主。新加坡比較重視家庭在社會保障中的作用，因而構(gòu)建了以個人儲蓄為核心的醫(yī)保制度。自20世紀(jì)90年代起，新加坡開始實(shí)行健保雙全計劃，以提升國內(nèi)醫(yī)療保障水平。本質(zhì)上，健保雙全計劃屬于一種大病保險計劃，成本較低，其參保對象為中央公積金會員以及家屬中長期患有疾病或者重病的人員。在進(jìn)行保費(fèi)繳付時，投保人可在醫(yī)療儲蓄賬戶中劃撥，且能夠通過私人保險機(jī)構(gòu)購買增進(jìn)保險計劃。健保雙全計劃的賠付年齡為85歲，較原有年限延長5年。在60歲之前（包括60歲）就投保的人員，能夠在年齡處于71～85歲之間的時候享受保費(fèi)打折優(yōu)惠，其優(yōu)惠力度取決于參保時間的長短。自2015年11月1日開始，新加坡取締了健保雙全計劃，開始推行終身健保計劃。相較而言，終身健保計劃具有更高的保額和更低的費(fèi)率，且保費(fèi)支付可完全通過保健賬戶進(jìn)行。雖然不同年齡段的投保費(fèi)率不同，但整體相對較低，例如30歲的居民年度保費(fèi)僅為195/250新元。終身健保計劃覆蓋了大部分醫(yī)院B2和C型病房與醫(yī)院費(fèi)用，而私人醫(yī)療保險則覆蓋昂貴的門診治療以及私立醫(yī)院或公立醫(yī)院的A/B1類型病房費(fèi)用，補(bǔ)充了終身健保的不足，提供了更廣的保障范圍和更高的理賠上限。例如，新加坡友邦保險提供的私人醫(yī)療保險保額上限達(dá)200萬新元，遠(yuǎn)高于終身健保15萬新元的保額上限。不僅如此，購買私人醫(yī)保的公民還能夠根據(jù)自身偏好選擇醫(yī)生。截至2020年，新加坡私人醫(yī)療保險覆蓋人口數(shù)達(dá)283萬人，占總?cè)丝诘?9.8%，相較于2006年的34.3%有顯著提升。

（四）德國：社會醫(yī)療保險制度

德國是典型的社會醫(yī)療保險制度國家，是全球首個將醫(yī)療保險制度納入立法的國家，現(xiàn)已頒布了一系列關(guān)于醫(yī)療保險的法律法規(guī)，如《疾病保險法》。目前，德國的社會保險制度主要以法定醫(yī)保為主、私人醫(yī)保為輔。這種將參加醫(yī)保作為公民應(yīng)盡義務(wù)納入立法的制度，使醫(yī)保覆蓋了國內(nèi)大部分人口。據(jù)未來智庫數(shù)據(jù)顯示，德國法定醫(yī)療保險在2020年上半年就已覆蓋了總?cè)丝诘?8.2%，且一直保持較高的滲透率。就保障范圍而言，德國實(shí)行的法定醫(yī)保保障內(nèi)容較為全面，主要涵蓋疾病預(yù)防、治療以及康復(fù)等全流程，具體保障內(nèi)容有早期疾病預(yù)防和診斷、治療費(fèi)用、病假津貼、生育醫(yī)療保障、心理治療等。不僅如此，德國居民的衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用由第三方機(jī)構(gòu)支付，個人需要自主承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用較少，且全年支付額度有上限。自付醫(yī)療費(fèi)用的上限為家庭總收入的2%，癌癥疾病患者自付費(fèi)用上限則為1%，且兒童具有免稅額。2020年，德國衛(wèi)生費(fèi)用支出總額達(dá)4175.4億歐元，人均衛(wèi)生費(fèi)用支出達(dá)5020.5歐元，居全球首位?？偠灾聡ǘㄡt(yī)療保險保障程度較高、保障內(nèi)容較為全面、覆蓋范圍較廣，具有較高的普惠性，極大降低了居民的醫(yī)療健康負(fù)擔(dān)。據(jù)未來智庫數(shù)據(jù)顯示，2019年德國衛(wèi)生費(fèi)用支出為4034.4億歐元，個人支付占比僅為12.8%。

（五）國際經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

第一，賦予醫(yī)保制度法律保障。德國將醫(yī)療保險制度納入立法，為醫(yī)保制度的推行提供了良好法律保障。而我國當(dāng)前尚未出臺獨(dú)立的醫(yī)療保險法律法規(guī)，在醫(yī)保制度推行過程中法律支撐不足。未來，我國可就此做出努力，為普惠型醫(yī)療保險推行提供必要法律保障。

第二，保險覆蓋范圍較大。美國醫(yī)療補(bǔ)充保險不僅填補(bǔ)了政府醫(yī)療保障計劃的不足，且針對貧困人群提出相應(yīng)保費(fèi)補(bǔ)貼政策，擴(kuò)大參保群體的同時降低了弱勢群體參保難度。英國與德國醫(yī)療保險均為全民保險，且德國醫(yī)療保險的個人費(fèi)用支出占比僅為10%左右，極大降低了居民的負(fù)擔(dān)。我國普惠型醫(yī)療保險雖然在近幾年取得了快速發(fā)展，但同真正意義上的全民普及尚有一段距離。未來這也是我國普惠型醫(yī)療保險持續(xù)發(fā)力的重點(diǎn)方向之一。

第三，推出具有互補(bǔ)性的保險產(chǎn)品。從上述國家醫(yī)療保險發(fā)展來看，國外醫(yī)療保險的產(chǎn)品之間具有一定協(xié)同性和補(bǔ)充性。美國醫(yī)療補(bǔ)充保險屬于附加型醫(yī)療補(bǔ)充保險和替補(bǔ)型醫(yī)療補(bǔ)充保險，不同類型的保險產(chǎn)品可疊加索償，有效提升了醫(yī)療保險的普惠性。英國、新加坡的醫(yī)療保險同樣具有較高的互補(bǔ)性，尤其是英國的私人健康補(bǔ)充保險，增加了國民參與醫(yī)療保險的選擇便利性。現(xiàn)階段我國普惠型醫(yī)療保險雖然已經(jīng)在普惠性方面取得亮眼成績，但就實(shí)際消費(fèi)體驗(yàn)而言，部分普惠型醫(yī)療保險賠付與其他類型保險賠付無法疊加使用，這一方面仍然有待提升。

五、中國普惠型醫(yī)療保險發(fā)展的優(yōu)化路徑

（一）以優(yōu)化頂層設(shè)計為立足點(diǎn)，提高保險規(guī)制水平

1.補(bǔ)齊政策制度短板。第一，補(bǔ)充完善現(xiàn)有《保險法》。公民醫(yī)療保險權(quán)利的實(shí)現(xiàn)必須建立在法律基石之上。德國在推行社會醫(yī)療保險制度時，以《疾病保險法》《傷殘養(yǎng)老保險法》等法律作為制度支撐。對于我國普惠型醫(yī)療保險發(fā)展而言，立法機(jī)構(gòu)可聯(lián)合銀保監(jiān)會，在現(xiàn)有《保險法》基礎(chǔ)上補(bǔ)充普惠型醫(yī)療保險相關(guān)內(nèi)容。例如，厘清普惠型醫(yī)療保險的法律內(nèi)涵及其與基本醫(yī)療保險關(guān)系，規(guī)范其資金籌集方式。第二，加快完善與普惠型醫(yī)療保險配套的法律體系。圍繞普惠型醫(yī)療保險落地的管理、理賠、監(jiān)督等相關(guān)環(huán)節(jié)，在對應(yīng)的勞動法、財稅法、金融法中補(bǔ)充相應(yīng)條款，提高各法律文件的協(xié)調(diào)性和銜接度。第三，優(yōu)化區(qū)域政策制定。目前各地普惠型醫(yī)療保險發(fā)展“一地一策”，政府出臺的政策文件差異極大，取得的效果有好有壞。各地政府部門可指定責(zé)任處室，由其負(fù)責(zé)跟蹤、總結(jié)現(xiàn)有政策實(shí)施環(huán)境，定期匯總上報。如此，不同區(qū)域可分析“他山之石”經(jīng)驗(yàn)，不斷優(yōu)化普惠型醫(yī)療保險的政策環(huán)境。

2.完善市場準(zhǔn)入與退出機(jī)制。為避免過度市場競爭，加嚴(yán)初步篩選，將潛在合作保險公司數(shù)目控制在2至3家。在選擇保險公司時，綜合考慮保險公司市場口碑、醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)、風(fēng)險承受能力，設(shè)置相應(yīng)的準(zhǔn)入門檻，并在政府官網(wǎng)上發(fā)布明確條件要求和承辦流程。在運(yùn)行過程中，監(jiān)管部門需對保險公司全程監(jiān)督，確保普惠醫(yī)療保險不失去“普”“惠”的核心特征。對于部分保險公司明顯不考慮收支平衡，以普惠醫(yī)療保險之名惡意獲取客戶的行為進(jìn)行及時管理糾正。與此同時，設(shè)立相應(yīng)的退出機(jī)制。當(dāng)一個合作期結(jié)束后，對參保人員滿意度、醫(yī)療費(fèi)用管控等指標(biāo)進(jìn)行考核，如出現(xiàn)保險公司明顯違規(guī)或收支嚴(yán)重失衡的情況，允許其退出市場。

（二）以強(qiáng)化市場環(huán)境建設(shè)為切入點(diǎn)，提升保險市場認(rèn)可度

1.實(shí)施“政府+企業(yè)”合作宣傳模式。普惠型醫(yī)療保險的良好發(fā)展離不開政府的大力支持。如英國在推動補(bǔ)充型醫(yī)療保險時，政府直接出面，鼓勵國民購買私人保險；美國政府更是直接硬性規(guī)定健康保險交易所創(chuàng)設(shè)的一系列條件及要求，并為低收入人群提供政府保費(fèi)補(bǔ)貼。對于剛剛打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的中國而言，普惠型醫(yī)療保險的普及有助于鞏固脫貧成果。就這一角度而言，政府有責(zé)任在普惠型醫(yī)療發(fā)展初期提供支持服務(wù)。從各地的實(shí)踐來看，政府指導(dǎo)或直接主導(dǎo)的產(chǎn)品不在少數(shù)。應(yīng)對公眾對普惠型醫(yī)療保險存在的不信任問題，保險公司應(yīng)聯(lián)合政府部門，加大市場宣傳力度。一方面，強(qiáng)調(diào)產(chǎn)品價格親民、準(zhǔn)入門檻低等突出特性。另一方面，實(shí)事求是，通過理賠示例、現(xiàn)場宣講等方式展現(xiàn)產(chǎn)品全貌，合理引導(dǎo)參保人預(yù)期。在此過程中，政府既要負(fù)責(zé)必要的信任背書，將相關(guān)信息發(fā)布于政務(wù)官網(wǎng)，又要發(fā)揮監(jiān)督職責(zé)，嚴(yán)格打擊冒用普惠型醫(yī)療保險或虛假宣傳行為。

2.升級咨詢及健康管理服務(wù)。第一，設(shè)立專門的咨詢服務(wù)板塊，保險公司可圍繞普惠醫(yī)療保險業(yè)務(wù)設(shè)立咨詢版塊，為居民提供專業(yè)咨詢服務(wù)。針對常見問題，收集并整理成固定選項(xiàng)并設(shè)置自動回復(fù)，同時配備人工服務(wù)，確保居民問題得到有效解答。第二，嚴(yán)格履行產(chǎn)品告知義務(wù)，保險公司需建立投訴處理機(jī)制及理賠回訪制度，強(qiáng)化客戶保險服務(wù)體驗(yàn)。第三，積極推行健康管理增值服務(wù)。保險公司可將普惠醫(yī)療保險服務(wù)由事后治療適當(dāng)向事前預(yù)防轉(zhuǎn)移，將服務(wù)覆蓋范圍由治療期向前延伸，擴(kuò)展至疾病前預(yù)防與診療期。這一過程中，重點(diǎn)推行健康管理服務(wù)，增加同客戶溝通頻率，不斷提高公眾對普惠醫(yī)療保險的感知度和認(rèn)可度，為參保率的提高打下市場基礎(chǔ)。

（三）以優(yōu)化運(yùn)行模式為突破點(diǎn)，激發(fā)保險生命力

1.堅持保本微利運(yùn)行原則。區(qū)別于基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險，普惠型醫(yī)療保險業(yè)務(wù)有其特殊性，既不能放縱保險公司完全以營利為目標(biāo)去運(yùn)營，也不能不顧市場規(guī)律，讓保險公司承擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失。在具體運(yùn)行上，可重點(diǎn)借鑒美國、新加坡補(bǔ)充性醫(yī)療保險運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)。鑒于多數(shù)地區(qū)保險公司普惠型醫(yī)療保險產(chǎn)品前期面臨虧本經(jīng)營窘境，地方政府可為保險公司提供額外資金補(bǔ)助，通過稅收優(yōu)惠等方式彌補(bǔ)企業(yè)損失。必要時可考慮實(shí)行聯(lián)合共保，即政府分?jǐn)傄欢ū壤谋ｋU比例。在保費(fèi)設(shè)置方面，應(yīng)加強(qiáng)實(shí)地調(diào)研，允許保費(fèi)一定程度的上漲。另外，監(jiān)管部門需嚴(yán)格核實(shí)普惠型醫(yī)療保險的盈利數(shù)據(jù)，當(dāng)盈利在10%以上，則可責(zé)令保險公司下調(diào)保費(fèi)、放寬準(zhǔn)入門檻等，繼續(xù)增強(qiáng)產(chǎn)品的“普惠性”；對于虧損較為嚴(yán)重的保險公司，如非運(yùn)營問題所導(dǎo)致，可適當(dāng)給予財政補(bǔ)償，避免保險公司因經(jīng)營壓力過度限制參保人員。

2.弱化逆向選擇風(fēng)險。逆向選擇問題是絕大多數(shù)保險產(chǎn)品均面臨的問題，普惠型醫(yī)療保險的低門檻特性進(jìn)一步放大了這種風(fēng)險。針對于此，保險公司一方面要消除信息不對稱，通過合同設(shè)計讓投保人主動披露風(fēng)險，進(jìn)而判定其是否符合投保標(biāo)準(zhǔn)。一是加入激勵性條款，如為愿意每年參加體檢且指標(biāo)合格的人群降低投保費(fèi)用，讓更多健康群體能夠參保。二是通過風(fēng)險分類和定價，讓投保人被動披露風(fēng)險，例如，可采用經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率方式，根據(jù)投保人一年出險狀況決定次年的投保費(fèi)用。另一方面，積極推動團(tuán)體承保方式。在產(chǎn)品推廣過程中，保險公司應(yīng)注重同企事業(yè)單位的聯(lián)合，鼓勵其以團(tuán)體形式統(tǒng)一投保，確保風(fēng)險池中兼具高風(fēng)險個體與低風(fēng)險個體。

3.提高精細(xì)化運(yùn)營能力。一方面，針對不同年齡段、不同風(fēng)險人群特點(diǎn)采取差異化定價。如針對低風(fēng)險人群可設(shè)置相對較低的保費(fèi)，提高其對于普惠型醫(yī)療保險的認(rèn)可度，對于存在既往癥或高齡人群，適當(dāng)提高參保費(fèi)用，同時加嚴(yán)相關(guān)手續(xù)的審核，減少過度醫(yī)療、保險欺詐等問題發(fā)生的比例。另一方面，采取數(shù)字科技風(fēng)控戰(zhàn)略。保險公司應(yīng)借助保險科技手段，建立居民健康數(shù)字模型，將大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)應(yīng)用于普惠型醫(yī)療保險的費(fèi)用管理、風(fēng)險評估等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有力把控賠付率、基金池規(guī)模等關(guān)鍵信息，從而提高自身風(fēng)險管控能力。

（四）以設(shè)計差異化產(chǎn)品為關(guān)鍵點(diǎn)，強(qiáng)化保險增補(bǔ)性

1.突出產(chǎn)品錯位保障功能。本質(zhì)上看，普惠型醫(yī)療保險推出的重要目標(biāo)之一就是彌補(bǔ)基本醫(yī)療存在的不足。無論是美國推出的醫(yī)保補(bǔ)充計劃，還是英國在NHS基礎(chǔ)上提出的私人健康補(bǔ)充保險，均強(qiáng)調(diào)各類型醫(yī)療保險之間應(yīng)具備一定的互補(bǔ)性。針對我國現(xiàn)階段普惠型醫(yī)療保險同既有保險的低水平重復(fù)問題，保險公司應(yīng)著力強(qiáng)化普惠型醫(yī)療保險的錯位保障屬性，適當(dāng)控制普惠型醫(yī)療保險產(chǎn)品的附加保障屬性。一方面，調(diào)整保障范圍。一是要對標(biāo)基本醫(yī)療保險理賠條款，將補(bǔ)償重點(diǎn)放在起付線以下封頂線以上部分，切實(shí)減少保險真空地帶。在此過程中，保險公司可嘗試設(shè)置增值服務(wù)，為基本醫(yī)療保險覆蓋部分仍有額外訴求的客戶提供補(bǔ)充保險，條件為更高的保金。二是調(diào)整保障目錄，補(bǔ)充基本醫(yī)療保險范圍之外的理賠項(xiàng)目。在做好既往癥調(diào)查的前提下，將部分特效藥列入保障名單。另一方面，調(diào)整報銷比例。對于民眾需要承擔(dān)一定比例的乙類基本醫(yī)療保險藥品，修正免賠額計算方式，擴(kuò)大基本醫(yī)療承擔(dān)范圍之外的報銷比例。

2.開發(fā)定制化產(chǎn)品。2021年4月，中國銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步豐富人身保險產(chǎn)品供給的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》，明確提出要開發(fā)個性化、定制化保險產(chǎn)品，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品有市場、需求有對接的高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)。對于普惠型醫(yī)療保險而言，達(dá)成“普適”目標(biāo)需要各保險公司因地制宜，開發(fā)適合當(dāng)?shù)氐亩ㄖ菩彤a(chǎn)品。例如，保險公司可聯(lián)合當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委，統(tǒng)計目標(biāo)市場各種疾病發(fā)病率，綜合分析居民實(shí)際醫(yī)療保障需求和所需費(fèi)用數(shù)據(jù)，設(shè)計針對性保險產(chǎn)品，以此提高保險產(chǎn)品對當(dāng)?shù)鼐用竦奈Α?/p>

（五）以建立聯(lián)通機(jī)制為動力點(diǎn)，提高相關(guān)主體協(xié)同度

1.厘清政府與市場的職責(zé)分工。歸根到底，普惠醫(yī)療保險的本質(zhì)仍是商業(yè)健康險。政府雖然可以提供適當(dāng)支持，但必須在一定范圍之內(nèi)，不能影響市場機(jī)制對商業(yè)模式的檢驗(yàn)。這就要求政府及企業(yè)要從根本上明確各主體職責(zé)分工。對于政府而言，醫(yī)保機(jī)構(gòu)及銀保監(jiān)會應(yīng)將重點(diǎn)放在合格保險公司篩選、動員參保、理賠監(jiān)管、違規(guī)處罰之上。對于保險公司而言，其工作重心則是承保、理賠、真實(shí)情況查驗(yàn)、健康管理等具體業(yè)務(wù)?？紤]到現(xiàn)階段普惠型醫(yī)療保險的實(shí)際主導(dǎo)權(quán)常常掌握在政府和保險機(jī)構(gòu)雙主體手中，可建立負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)的普惠醫(yī)保運(yùn)行委員會，具體人員可從衛(wèi)生部門、銀保監(jiān)會及保險公司抽調(diào)。

2.建立醫(yī)保數(shù)據(jù)共享機(jī)制。醫(yī)保數(shù)據(jù)的相對封閉不僅會影響普惠型醫(yī)療保險產(chǎn)品的合理設(shè)計，還會導(dǎo)致保險公司難以識別醫(yī)療資源濫用和重復(fù)報銷行為，提高風(fēng)控難度。《健康中國2030規(guī)劃綱要》中強(qiáng)調(diào)，要加速推進(jìn)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用，完成醫(yī)療信息資源共享。結(jié)合美國、英國有關(guān)經(jīng)驗(yàn)，加速建立醫(yī)保大數(shù)據(jù)共享機(jī)制，具體而言：首先要推動醫(yī)療數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化，以衛(wèi)健委牽頭、醫(yī)療行業(yè)配合的方式規(guī)范手術(shù)操作、醫(yī)療診斷等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，奠定數(shù)據(jù)可信基礎(chǔ)；其次，保險行業(yè)協(xié)會可積極聯(lián)合銀保監(jiān)會，共同構(gòu)建醫(yī)療保險大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，并與現(xiàn)有基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫進(jìn)行對接，這一過程中，國家衛(wèi)生管理部門需負(fù)責(zé)整體醫(yī)療大數(shù)據(jù)系統(tǒng)運(yùn)作的監(jiān)督管理，確保對接合規(guī)；最后，建立醫(yī)療大數(shù)據(jù)共享信息平臺，分類、分級、分域開放共享，暢通保險公司與醫(yī)保、疾控等部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)共享渠道，消除普惠型醫(yī)療保險開展的數(shù)據(jù)壁壘。