○朱文佩 林 義

1.西南財經(jīng)大學保險學院 四川成都 611130

2.西南財經(jīng)大學老齡化與社會保障研究中心 四川成都 611130

一、引言及文獻綜述

第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，2020年全國人口總生育率降低至1.3，與此同時65歲及以上人口占比高達13.5%。當前我國所面臨的人口老齡化問題已十分嚴峻，且有進一步加劇的趨勢①數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計局《第七次全國人口普查公報》。。在育齡婦女規(guī)模減小、生育堆積效應逐漸消失、人均壽命不斷延長的背景下，從社保體制、居家生活、社區(qū)環(huán)境、醫(yī)療配套等多個方面推動構建老年友好型社會勢在必行。與發(fā)達國家在經(jīng)濟基礎較為牢固的背景下邁入老齡社會不同，我國的老齡化呈現(xiàn)出“規(guī)模大”“速度快”“不平衡”“未富先老”等趨勢，現(xiàn)代化速度滯后于人口老化速度、社會發(fā)展速度滯后于經(jīng)濟發(fā)展速度。預計到2050年左右，我國老年人口數(shù)將達到4.83億人，占總人口數(shù)的三分之一以上（原新、金牛，2020）。人口結構變化將導致社會需求和經(jīng)濟增長模式的轉型，以往適應年輕社會的經(jīng)濟增長模式難以滿足老齡社會的需求。在未來的30年間，隨著70歲以上高齡老人占比不斷增加，長壽而不健康的狀態(tài)將更加普遍，由此為老年照護與醫(yī)療保障體系提出了更高的要求。

黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央高度重視老齡工作，“十四五”規(guī)劃更是將積極應對人口老齡化納入國家戰(zhàn)略，特別提出要“健全基本養(yǎng)老服務體系，發(fā)展普惠型養(yǎng)老和互助性養(yǎng)老，支持家庭承擔養(yǎng)老功能，培育養(yǎng)老新業(yè)態(tài)，構建居家社區(qū)機構相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系”。我國近年來才開始正式探索醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)養(yǎng)老模式，其發(fā)展還處于起步階段。相比之下，日本作為亞洲國家中最早步入老齡化、全球老齡人口占比最高、人均壽命最長的國家，早在2000年就開始實施《介護保險法》。2014年，日本政府在該法律的基礎上頒布了《綜合確保地域醫(yī)療護理法》，提出要推動“地域醫(yī)療服務體系”和“社區(qū)綜合護理體系”協(xié)同發(fā)展，以滿足未來超老齡化背景下老年群體疾病類型、護理需求的變化。發(fā)展至今，日本的醫(yī)養(yǎng)結合社區(qū)養(yǎng)老模式發(fā)展已取得了亮眼的成效，表現(xiàn)在以下幾個方面：在覆蓋率方面，日本社區(qū)養(yǎng)老服務的覆蓋率從2013年的62.2%增加至2019年的95.9%，受益的老年人口占比也呈現(xiàn)出持續(xù)上升趨勢；在滿意度方面，超過60%的日本國民對介護保險制度給予了積極的評價，認為其減輕了家庭護理的負擔，大大緩解了長期住院現(xiàn)象，提高了老年生活質(zhì)量（張騰，2013）；在服務提供方面，以需求為導向，將護理、醫(yī)療、保健、精神照料等多個方面結合，提供多元化的社區(qū)養(yǎng)老服務，使老年人獲得全方位的照顧，在保障老人身體健康的同時也重視老人精神慰藉；在可持續(xù)性方面，社區(qū)嵌入式養(yǎng)老模式降低了養(yǎng)老成本，更加重視疾病預防，一定程度上緩解了長期護理保險的財務負擔。

與日本相比，我國由于人口基數(shù)龐大，人口老齡化的影響更加顯著。隨著我國老齡人口占比增加，失能老年群體擴大，家庭規(guī)模小型化、養(yǎng)老機構發(fā)展滯后、長期護理成本較高等因素，導致我國失能老人面臨服務需求劇增和醫(yī)療、護理服務供給不足的矛盾（景躍軍、李元，2014）。在此背景下，我國已積極展開長期護理保險試點工作。目前國內(nèi)學界關于長期護理保險制度的討論，主要集中在構建適合的長期護理保險制度的必要性及模式選擇（呂國營、韓麗，2014；荊濤、謝遠濤，2014）、法律法規(guī)（毛景，2019）、發(fā)展路徑（荊濤，2010）、籌資機制等方面。雖然我國仍處于長期護理保險起步階段，但放眼長期規(guī)劃，如何解決長期護理保險的財務可持續(xù)性？除優(yōu)化籌資結構外，探索“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老模式是控制醫(yī)護費用支出，降低運行成本的有益之選。本文所提到的“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老模式，是指推進醫(yī)療保險與長期護理保險協(xié)同發(fā)展，在社區(qū)范圍內(nèi)提供一體化的醫(yī)療、護理、康復、老年照料等服務，同時滿足老齡人口的物質(zhì)需求與精神需求，提升老年群體的生活質(zhì)量?，F(xiàn)有關于我國“醫(yī)養(yǎng)結合”的研究相對缺乏，且較少從醫(yī)療與長期護理保險協(xié)同發(fā)展的角度探討我國“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老模式的構建。

國內(nèi)和國際社會保障制度改革的歷史經(jīng)驗表明：社會保障制度的設計與完善，不僅要順應時代需求和社會潮流，同時也會受到經(jīng)濟、政治、歷史、文化、心理等多方面因素的影響。社會保障制度的推廣，不僅取決于政府政策推動等正式制度安排，在更深層次層面上，還受到歷史文化因素、社會潛意識等非正式制度安排的制約（林義，1996）。因此，運用制度分析方法探索“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老模式的構建，有利于我們更全面地把握其改革與發(fā)展方向。在考慮我國人口眾多且老齡化趨勢顯著、區(qū)域發(fā)展不平衡、發(fā)展進入新時代的大背景下，構建醫(yī)療與長期護理保險一體化的“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老模式，迫切需要理論創(chuàng)新、制度創(chuàng)新和技術創(chuàng)新。本文運用制度分析方法，通過歷史的、系統(tǒng)的、整體動態(tài)比較分析視角，圍繞日本“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老模式的歷史演進、主要內(nèi)容、財務機制等方面展開研究，以期為我國多層次社會保障體系的未來發(fā)展，以及構建居家社區(qū)機構相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系提供有益參考。

二、日本“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老歷史演進的制度分析

作為社會保障制度起源較早的國家（最早可以追溯到19世紀明治維新），日本在不同時期積累了較為豐富的社會保障制度構建經(jīng)驗?！搬t(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老模式并不是憑空出現(xiàn)，而是順應時代發(fā)展在特定社會背景下的產(chǎn)物。因此，日本歷史上所推行的相關舉措、社會保障政策是“醫(yī)養(yǎng)結合”模式構建的重要制度基礎。

（一）“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老模式的制度基礎

1958年，日本政府頒布《國民健康保險法》，推行以“全民皆保險”為目標的醫(yī)療保險制度。1961年后基本實現(xiàn)全國范圍內(nèi)醫(yī)療保險強制性的全面覆蓋，所有醫(yī)療保險被保險人只需支付20%～30%左右的醫(yī)療費用就可以獲得整套醫(yī)療服務（楊晶鑫、王欣昱，2010）。1963年，《老人福利法》頒布，明確了老年人享受福利的權利與義務，對失能老人提供照護服務，其后修改該法律對70歲以上的老人實行免費醫(yī)療。為了應對日益增長的老年人醫(yī)療照護、長期保健、福利提升等需求，1989年日本福利衛(wèi)生部正式頒布《促進老年人健康與福利的10年規(guī)劃戰(zhàn)略》（稱為“黃金計劃”）?！包S金計劃”包含養(yǎng)老基礎設施建設、居家照料、護理機構及護理人員數(shù)量提升、照護服務的普及等一系列內(nèi)容。在該計劃推行五年以后，日本政府對“黃金計劃”進行了較大的修改與完善，重新確立了“強化地域護理及社區(qū)主義、強調(diào)老人自立、提供綜合性服務，以實現(xiàn)地域共生社會為目標”的“新黃金計劃”（李佳、于昌健，2019），將福利普遍化，扭轉以往重設施輕福利的趨勢，使整個社會都參與到老人福利網(wǎng)絡的構建中。

1997年，日本國會通過《介護保險法》，并于2000年正式實施，至此介護保險成為日本社會保障體系重要組成部分。自古以來，在東方傳統(tǒng)文化價值觀的影響下，日本深受儒家文化熏陶，注重以家庭作為抵御風險的主體，家庭在養(yǎng)老中扮演主導角色，老人生活援助主要來源于家庭。而在工業(yè)化的進程中，現(xiàn)代性因素會逐漸打破代際均衡，核心家庭模式會日漸式微，家庭養(yǎng)老功能部分外溢（威廉·J.古德，1986）。近年來，日本家庭小型化趨勢愈發(fā)顯著，舊時以男性為主導的家庭制度逐漸衰落，更多家庭主婦走出家庭走上職場，社會地位大幅提升，與此同時，家庭制度的變化，導致家庭養(yǎng)老觀念逐漸淡化，需要尋求更多外部服務來滿足養(yǎng)老需求。介護保險兼容了中央與地方政府、年輕與老年公民的需求，大大減輕各方壓力，通過保險的方式使老年人根據(jù)自身需求選擇護理服務。在介護保險中，被保險人承擔50%的費用，其余部分由中央和地方政府分擔，且介護保險僅覆蓋40歲以上人群，占全體國民總數(shù)的一半。這樣的制度設計，一方面是因為國民40歲以后患中風、老年癡呆等疾病可能性加大，且其父母患病可能也增加，若缺乏援助家庭將面臨很大困難；另一方面，“高自費率”也強調(diào)保險中的個體責任。介護保險推行以后，日本老年群體養(yǎng)老的物質(zhì)、經(jīng)濟層面需求得以滿足，開始更加重視精神層面的需求，追求自我價值的實現(xiàn)。日本社會也相應地推行老人再就業(yè)培訓、開辦老人職介所等來幫助老年群體“自立、自強”，使老年人退休以后仍能通過再就業(yè)為社會做出貢獻。

經(jīng)過十幾年的探索，日本全民醫(yī)保的醫(yī)療保險制度和介護保險制度已經(jīng)發(fā)展較為成熟，醫(yī)療護理狀況得到穩(wěn)步改善。然而，老齡、少子化問題日趨嚴峻，日本預計將在2025年進入超老齡化社會，隨著人口結構的變化，需要確保醫(yī)療和介護保險的可持續(xù)性（日本厚生労働省，2014）。一方面，老年人的慢性疾病隨著年齡的增長而日益凸顯，疾病結構發(fā)生了變化，與此同時，當代老年人越來越注重保持和改善生活質(zhì)量；另一方面，需要重癥護理的人數(shù)和有持續(xù)醫(yī)療需求的患有老年癡呆癥人數(shù)也在增加。在此背景下，醫(yī)療保險與介護保險協(xié)同發(fā)展勢在必行。2011年，通過《關于修改介護保險法，加強護理服務基礎的法律》，提出了護理保險費率調(diào)整、復合型護理服務提供、護理人員培養(yǎng)等具體改革措施，從而構建完善的社區(qū)綜合護理體系，實現(xiàn)居住、醫(yī)療、護理、疾病預防、生活支援等服務在社區(qū)內(nèi)的有機結合，提升老年人生活品質(zhì)（日本厚生労働省，2011）。2013年12月，日本政府頒布《促進改革以建立可持續(xù)的社會保障體系法》，其中提到要有效利用醫(yī)務人員和醫(yī)療設施，建立高效、高質(zhì)量的地域醫(yī)療服務體系。2014年制訂了《綜合確保地域醫(yī)療護理法》，提出地域醫(yī)療和介護保險的一體化改革，由市町村主導探索地域“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老模式（日本厚生労働省，2014）。

日本“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老模式建立之初的基本特征可以概括為以下兩點：其一，“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老體系以較為成熟的醫(yī)療保險和介護保險作為制度基礎；其二，介護保險與醫(yī)療保險銜接不緊密，造成資源利用效率低下，服務供需不能很好地匹配，醫(yī)護費用居高不下，造成財政壓力增大，隨著老年疾病類型的改變，需要進一步完善醫(yī)療、護理設施設備。因此，日本“醫(yī)養(yǎng)結合”模式的正式提出是順應時代發(fā)展，解決未來超老齡化社會所面臨的一系列新挑戰(zhàn)的必然舉措。

（二）“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老模式的演進

市町村是“醫(yī)養(yǎng)結合”模式的主要推進主體，通過整合家庭、社區(qū)、養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構的資源形成多方聯(lián)動機制，并以此為平臺滿足老年群體的持續(xù)醫(yī)療和照護需求，將健康醫(yī)療服務嵌入護理服務體系之中，促進醫(yī)療和護理資源配置合理化。首先，居家醫(yī)療與護理之間的合作被定義為社區(qū)支援業(yè)務，要將其納入市政醫(yī)療保險業(yè)務計劃。市町村當局與當?shù)蒯t(yī)療協(xié)會展開合作推進家庭醫(yī)療與護理的一體化（日本厚生労働省，2014）。在計劃推行過程中，將滿足相關規(guī)定的高素質(zhì)醫(yī)護人力資源納入社區(qū)綜合服務體系并提升相應待遇。推進介護保險費用負擔的公平性，加大低收入者的保險費減免力度，同時將高收入者的護理保險自費部分提高到20%，增加補充補助金以改善低收入者生活質(zhì)量（日本厚生労働省，2015）。2015年，市町村政府在醫(yī)療計劃中單獨制訂了符合當?shù)厍闆r的社區(qū)醫(yī)療構想，建設綜合性社區(qū)醫(yī)療體系以應對2025超老齡化背景下的醫(yī)療需求變化（日本厚生労働省，2015）。

為確保都道府縣業(yè)務支援計劃與市町村醫(yī)療與介護保險計劃的一致性，2018年起，都道府縣與市町村計劃的審核周期一致，以確保有效整合資源，保證計劃實施時間與規(guī)劃區(qū)域的一致性（日本厚生労働省，2014）。由于交通狀況、老年人數(shù)量、不同地區(qū)患者的流入和流出以及地區(qū)醫(yī)療資源分布不均，當某一地區(qū)因條件限制難以獨立建立醫(yī)療與護理供給體系時，可以與周圍地區(qū)合作共同建立。此外，推進醫(yī)療與護理數(shù)據(jù)共建共享，及時更新，確?；颊叱鲈夯螂x開護理機構以后使用家庭醫(yī)療與護理人數(shù)的一致性。2018年起，日本計劃采取統(tǒng)籌健康數(shù)據(jù)、研發(fā)護理機器人、研發(fā)再生醫(yī)療技術與認知癥特效藥等措施，從確保醫(yī)護人力資源、改革工作方式等角度出發(fā)，進一步整合醫(yī)護資源并推進綜合社區(qū)護理體系建設。同時，調(diào)整醫(yī)療費、護理費，減輕患者財務負擔，提升基金管理效率（見圖1）。

高效的養(yǎng)老服務體系應由政府、企業(yè)、社會團體等力量共同參與、分工合作以達到一種均衡狀態(tài)。在美國、德國等國家，養(yǎng)老服務的供給主要采取市場化商業(yè)運營方式。政府所起到的作用表現(xiàn)在政策優(yōu)化，殘疾人、兒童等弱勢群體保障等方面，強調(diào)個人負擔養(yǎng)老以及社會組織在老人護理方面的作用。與西方國家不同，日本所選擇的是以政府力量為主、服務機構為輔的較高福利水平的養(yǎng)老服務體系，政府控制大部分資源并以負擔部分社會保險費的方式來鼓勵政策推行，積極干預養(yǎng)老市場發(fā)展，由政府推動民間部門提供公共服務來促進社會事業(yè)的發(fā)展，強調(diào)政府在醫(yī)護資源配置與銜接中所發(fā)揮的作用。長期以來，受發(fā)展主義理念的影響，日本政府主導著社會發(fā)展的路徑、協(xié)調(diào)著社會資源配置，養(yǎng)老服務體系的構建也不能脫離制度變遷的路徑依賴，社會力量的作用受到限制。具體來說，“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老模式的推行，之所以將權利下放到市町村政府，是出于以下幾點考慮：其一，在思想觀念上，受傳統(tǒng)文化影響，日本老人傾向于在自己長期居住、相對熟悉的生活環(huán)境中養(yǎng)老，“地域醫(yī)療護理綜合保障體系”的構建也是建立在此基礎之上。因此，以市町村政府作為“醫(yī)養(yǎng)結合”改革推進方，便于因地制宜地整合醫(yī)療護理資源，提高居家醫(yī)療、護理比例，維系老人與社區(qū)鄰里之間的聯(lián)系，更高效地滿足其健康保障需求和精神需求。其二，在政治因素層面，護理費用的膨脹成為制約介護保險可持續(xù)發(fā)展的主要因素，因此“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老要尋求新的財政支持，由中央和地方政府共同承擔財政負擔。將都道府縣與市町村計劃的審核調(diào)整一致，更方便中央政府對改革推行效率進行事后評估并及時提供指導意見。

三、日本“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老模式的主要內(nèi)容

日本“醫(yī)護一體化”改革充分考慮了地域差異性，提出要同步推進構建“地域醫(yī)療服務體系”和“社區(qū)綜合護理體系”，適應當?shù)靥厣?，并將醫(yī)療和護理供給系統(tǒng)的發(fā)展視為地區(qū)未來“城鎮(zhèn)發(fā)展”計劃的重要一環(huán)。其內(nèi)容主要包括以下三個方面：

（一）完善地域醫(yī)療服務供給體系

在醫(yī)療保險制度改革方面，主要措施包括促進病床功能的分化與合作、建立居家醫(yī)療系統(tǒng)兩個方面。其一，積極開發(fā)用于醫(yī)療服務體系改革的設施和設備，利用信息通信技術開發(fā)區(qū)域醫(yī)療網(wǎng)絡基礎設施和發(fā)展基礎設施，以促進病床功能的分化與合作。通過數(shù)據(jù)共享，醫(yī)療機構及時向當?shù)卣畢R報病床供需情況（包括高位急性期、急性期、恢復期、慢性病等不同階段對不同功能病床的需求），當?shù)卣鶕?jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)來合理規(guī)劃當?shù)蒯t(yī)療供給系統(tǒng)未來的病床供給情況，對不同功能的病床進行適當分類，建立特殊疾病專區(qū)，及時調(diào)整病床配置以滿足不同患者的需求。其二，充分發(fā)揮居家醫(yī)療的作用，主要體現(xiàn)在：醫(yī)院和家庭醫(yī)療相關機構合作，為患者提供出院支持，縮短住院時間，實現(xiàn)住院治療與家庭康養(yǎng)的無縫銜接；日常醫(yī)療支持，從姑息治療的角度出發(fā)，根據(jù)患者的疾病嚴重程度，通過醫(yī)生、護士、藥劑師和康復理療師等多方合作來支持患者及其家人的生活；家庭護理患者的病情突變時，通過緊急家庭訪問系統(tǒng)及時聯(lián)系醫(yī)院和診所，以應對突發(fā)情況；為老齡群體提供日常家庭上門護理、關注老齡群體心理健康等。根據(jù)《綜合確保地域醫(yī)療護理法》，都道府縣制定了應對2025年老齡化挑戰(zhàn)的“社區(qū)醫(yī)療構想”，利用對當?shù)匚磥磲t(yī)療需求的預測提供適合該地區(qū)的均衡醫(yī)療供給體系，將病床功能分化與合作、居家醫(yī)療與護理體系完善、醫(yī)療事故調(diào)查系統(tǒng)構建、合并醫(yī)療法人協(xié)會與醫(yī)療法人基金會、建立核心醫(yī)院、促進團體醫(yī)療等均納入“社區(qū)醫(yī)療構想”中。2016年底，日本所有地區(qū)都已完成“社區(qū)醫(yī)療構想”的制定。目前，正在就醫(yī)療人員和保險公司等廣泛的利益相關者問題進行討論，在明確醫(yī)療機構間的職責分工的同時，將利用社區(qū)醫(yī)療護理綜合確?；鸬葋韽浹a醫(yī)療設施設備的缺乏，并提供相應的醫(yī)療服務（日本厚生労働省，2016）。

與之前從醫(yī)療服務提供方著手的醫(yī)療保險制度改革不同，地域醫(yī)療服務體系的構建，根據(jù)實際需求調(diào)整供給，提高醫(yī)療資源配置效率，很大程度上解決了信息不對稱所造成的醫(yī)療資源浪費。地域醫(yī)療服務體系的構建也受到多方面因素的影響：在心理層面上，作為位于亞洲東北方海面上的國家，日本自然環(huán)境惡劣，地震、海嘯頻發(fā)，大多數(shù)日本民眾有一種“與生俱來”的憂患意識，重視未雨綢繆，反映在地域醫(yī)療的構建中，其主要表現(xiàn)為強化預防保健與健康指導、注重疾病的防范治療，提前為未來超老齡化挑戰(zhàn)做好應對措施。在文化和歷史層面，一方面，受“恥文化”影響（美國人類學家本迪尼克特在《菊與刀》一書中提出的“恥文化”），日本民族的心理特征是回避羞恥，極在乎外界的評價，追求完美，做事極其謹慎認真，精益求精，追求先進技術與管理方法。日本服務業(yè)發(fā)展一直處于領先水平，注重服務意識培養(yǎng)并配以完善的薪酬體系以保證高服務質(zhì)量的延續(xù)。精細化管理與極致服務也充分表現(xiàn)在設置病床功能報告系統(tǒng)、提供全方位的居家醫(yī)療和護理服務等方面。另一方面，提倡“居家醫(yī)療”也與傳統(tǒng)文化中強調(diào)將家庭作為風險防范主體的理念相呼應。

（二）建立社區(qū)綜合護理體系

從介護保險的角度來看，社區(qū)綜合護理體系在提供滿足老年人需求的住宅的前提下，在日常生活場所為老年人提供包括醫(yī)療、護理、疾病預防、生活支援在內(nèi)的服務，以確保老年人身心健康、生活穩(wěn)定，享受高質(zhì)量的老年生活（田香蘭，2016）。社區(qū)護理體系將自助、互助、共助、公助相結合，更加側重于從需求端出發(fā)，提供更細致的社區(qū)緊貼型老年護理服務。其中，自助是指醫(yī)療和介護保險保費自費部分和自有資源購買的補充性商業(yè)化醫(yī)療、護理服務；互助是社區(qū)鄰里之間相互幫助以及志愿者服務，補充人力資源；共助是指醫(yī)療和介護保險的保險金、醫(yī)護服務給付；公助是指醫(yī)療和介護保險保費的公費部分以及由政府提供的醫(yī)護服務（日本厚生労働省，2016）。市町村在建設社區(qū)綜合護理體系中承擔主導作用，主要措施包括：資助多元化的社區(qū)支援項目建設，整合醫(yī)療與護理資源，完善包括住宅在內(nèi)的養(yǎng)老配套設施建設，對于有居家護理需求的老人，提供老年癡呆癥護理、24H定期巡回隨時應對型上門護理、洗澡換衣及打掃衛(wèi)生等復合型服務以及小型多功能家庭護理；為有需要的老人提供日間護理及短期托管等服務，完善老人護理設施、老人療養(yǎng)院的建設，保證床位充足，加強入住需要優(yōu)先照顧的特別養(yǎng)老機構的資格審核；重視疾病特別是老年癡呆癥的預防，加強生活援助，鼓勵老人自立自強，幫助有意愿的老人退休后再就業(yè)。完善老年癡呆癥、認知障礙癥以及精神疾病患者的監(jiān)護人制度。

介護保險制度核心理念是“自立支援”，充分維護老人的尊嚴以及最大限度的自立空間，在此基礎上提供恰到好處的支援，所提供的護理服務很大程度上是幫助老人恢復自立能力，并提供精神上的支持。日本傳統(tǒng)觀念一貫強調(diào)“自立”，不愿給他人添麻煩，因此，在介護保險基礎上衍生的社區(qū)綜合護理體系也將“自助”觀念放在首位?！凹w意識”是日本民族文化的重要組成部分，強調(diào)奉獻精神，認為個人無法脫離集體而取得成功，將社會利益與自身利益緊密連接在一起。表現(xiàn)在養(yǎng)老文化中，日本老齡人口積極參與社會服務，依托社會機構貢獻自己的力量，在社區(qū)范圍內(nèi)以“互助、共助”的形式積極參與護理支援。

（三）培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療、護理人員并促進跨學科合作

醫(yī)療和護理服務都涉及人際關系的處理，著力人力資源開發(fā)，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療護理從業(yè)人員在完善醫(yī)療護理體系中至關重要。日本老年護理服務從業(yè)人員主要包括護理福利員和訪問護理員兩類，前者需要通過統(tǒng)一的職業(yè)資格考試來獲得任職資格。自2009年起，日本政府大量增加醫(yī)學院招生人數(shù)。2010年起，都道府縣政府為醫(yī)護專業(yè)學生設立專項獎學金，鼓勵他們畢業(yè)后在特定地區(qū)或醫(yī)學系工作，該措施很大程度上促進了醫(yī)護人員的培養(yǎng)。2014年，進一步完善了上門護理人員進修制度。2015年，為規(guī)范各地護理人員的培訓，對培訓講師的授課內(nèi)容、教學方針進行了統(tǒng)一規(guī)范，制訂了新的醫(yī)療護理人員培訓課程，并且規(guī)定護理人員必須通過護理福利士考試來獲取任職資格（日本厚生労働省，2015）。同時，通過使用ICT和護理機器人促進生產(chǎn)率提高并改善醫(yī)護人員工作環(huán)境，減輕工作負擔，通過普及“護理入門培訓”來鼓勵活躍的老年人進入護理領域，并鼓勵外國人力資源（例如獲得護理福利士資格的國際學生）進入護理領域，利用多元化的人力資源。從保障醫(yī)護人員安全、提高醫(yī)護人員工作積極性的角度出發(fā)，提高醫(yī)護人員待遇（岸田研作、谷垣靜子，2013）。在都道府縣建立“社區(qū)醫(yī)療支援中心”，提供免費就業(yè)介紹、退休后醫(yī)生再就業(yè)等服務，為他們營造良好的工作環(huán)境，及時糾正該地區(qū)或醫(yī)務部門之間醫(yī)生分布不均的情況，應對部分醫(yī)院醫(yī)護人員短缺情況（日本厚生労働省，2014）。同時，根據(jù)《綜合確保地域醫(yī)療護理法》，市町村政府鼓勵各醫(yī)療機構的合作與交流，將居家醫(yī)療與護理納入市政醫(yī)療保險計劃，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生保健機構的作用，推廣社區(qū)醫(yī)療構想。作為一個自然資源匱乏的國家，日本沒有多余資源走粗放型的發(fā)展道路。因此通過精細化管理與極致服務，提高醫(yī)護人才和資源利用率，將人和資源的效用最大化，也是“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老模式的重要組成部分。

四、日本“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老財務可持續(xù)性

日本現(xiàn)行社會保障體系主要按照現(xiàn)收現(xiàn)付制運行，政府承擔隱形債務，由政府通過對下一代人社會保障責任的承諾來換取當代人的繳費義務。從深層次的社會結構、家庭贍養(yǎng)結構來看，現(xiàn)收現(xiàn)付制根植于西方社會結構中的代際接力模式（林義，2001），由社會群體自動調(diào)整轉向由政府承擔運行責任，民眾的養(yǎng)老責任態(tài)度偏現(xiàn)代。然而，在日本老齡化、少子化的背景下，由于“福利剛性”的存在，現(xiàn)收現(xiàn)付社會保障制度給政府帶來的財政負擔劇增；且基于經(jīng)濟、政治因素，提高個人繳費率在實際執(zhí)行中較為困難。

隨著日本老齡化、少子化情況的加劇，社會保險保費個人繳費呈減少趨勢，相反，養(yǎng)老、醫(yī)療、護理等各方面的社會保險給付金持續(xù)增長，政府財政負擔加重。2018年，日本社會保障給付高達121.3兆日元，占GDP的29.29%，預計2025年社會保障給付將增加至140.4兆日元左右，其中醫(yī)療和護理費用支出預計增幅較大。與介護保險設立之初相比，享受待遇的人數(shù)近翻倍，費用支出大幅上升，使市町村政府面臨嚴重財政赤字，可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)（日本厚生労働省，2018）。

為有效緩解醫(yī)療保險和長期護理保險的財政壓力，近年來，日本政府圍繞以下幾方面內(nèi)容展開變革：第一，調(diào)整參保與接受服務給付的標準，對參保人的準入資格及接受服務給付標準進行更為嚴格的審查，提高門檻優(yōu)先照護失能老人；第二，費用調(diào)整，提高高收入者的保費自費部分，減免低收入者保費；第三，進一步引入市場競爭，降低營利與非營利機構參與老年護理服務提供的準入門檻，在緩解政府機構供給壓力的同時，滿足老齡人口多樣化、多層次需求，降低服務供給成本；第四，介護服務逐漸實現(xiàn)去機構化，大力推行“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老模式，引導具有一般護理需求的老年人減少對護理機構的依賴，鼓勵社會力量積極參與社區(qū)與居家醫(yī)療護理服務的提供，重視老年疾病預防以降低未來的治療費用。為此，特別在各地建立地域醫(yī)療護理綜合確?；?，用以推進“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老模式的發(fā)展。為了減少社?；鸬呢摀?013年頒布的《促進改革以建立可持續(xù)社會保障制度體系法》將消費稅階段性地提高5%，將增收的消費稅作為建立基金的資金來源，由中央及地方政府分別籌集基金的2/3和1/3。地域醫(yī)療護理綜合確保基金主要支出事項包括與醫(yī)療機構的設施或設備維護相關的業(yè)務、與居家醫(yī)療服務相關的業(yè)務、與確保醫(yī)務人員安全相關的業(yè)務、與護理設施的維護相關的業(yè)務、與護理人員培訓相關的業(yè)務等五大類。2014年，地域醫(yī)療護理綜合確?；鸾⒅跻?guī)模為724億日元。2015年度，904億日元被用于完善高效的地域醫(yī)療服務供給體系，724億日元被用于社區(qū)護理設施的維護、護理人員培訓等。除此之外，2015年還另外追加護理部分預算1561億日元，用于構建社區(qū)綜合護理體系（日本厚生労働省，2020），旨在朝著未來超老齡社會“零護理費”的目標邁進。此后數(shù)年，基金規(guī)模呈緩慢擴大趨勢，2020年初，地域醫(yī)療護理綜合確?；鹨?guī)模已達到2018億日元（日本厚生労働省，2020）。各都道府縣每年負責統(tǒng)籌規(guī)劃地域醫(yī)療護理綜合確?；鹬С龅臉I(yè)務內(nèi)容，市町村根據(jù)當?shù)貙嶋H情況制定計劃并具體實施，都道府縣承擔監(jiān)管與事后評估責任并向中央政府報告，通過公開會議和會議記錄等方式來確保決策過程的公正與透明。雖然自成立以來，社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式對減少醫(yī)療護理費用支出、疾病預防有一定的積極作用，但長期來看，地域醫(yī)療護理綜合確保基金是否具有財政可持續(xù)性仍有待商榷（足立泰美、上村敏之，2013）。

五、我國社區(qū)養(yǎng)老服務的相關探索

受到以孝道為核心的家庭傳統(tǒng)文化影響，自古以來家庭養(yǎng)老都在我國養(yǎng)老模式中占據(jù)主要地位。2000年開始，我國正式步入老齡化社會，國務院發(fā)布的《關于加強老齡工作的決定》中最早提出要“建立家庭養(yǎng)老為基礎、社區(qū)服務為依托、社會養(yǎng)老為補充的養(yǎng)老機制”。近年來，隨著家庭規(guī)模小化、老齡人口占比持續(xù)增加、人口流動加劇等因素的影響，家庭養(yǎng)老功能有所弱化，我國的養(yǎng)老服務政策逐漸轉向建立完善社會養(yǎng)老服務體系，推動居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機構養(yǎng)老協(xié)同發(fā)展。2016年以來，民政部、財政部先后在全國遴選了203個地區(qū)開展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務改革試點。在實際運行過程中，居家養(yǎng)老為老人提供熟悉的居住環(huán)境，社區(qū)為老人提供養(yǎng)老服務和設施設備，包括生活照料、緊急救援、精神慰藉等，養(yǎng)老機構則提供更專業(yè)的治療和康養(yǎng)服務，三者分別滿足不同層次的養(yǎng)老服務需求。我國社區(qū)養(yǎng)老模式發(fā)展至今，仍存在以下幾個方面的問題：

其一，養(yǎng)老服務供需不匹配。我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務提供的服務內(nèi)容較為單一、服務層次較低，不能滿足老人多元化的養(yǎng)老需求，特別是對獨居老人精神慰藉等方面重視程度不夠，醫(yī)療與養(yǎng)老尚未有效結合，疾病預防工作還應加強。專業(yè)護理人員短缺，存在公立養(yǎng)老機構床位供不應求、私立養(yǎng)老機構床位空缺等情況。

其二，各省市社區(qū)養(yǎng)老推廣情況參差不齊，地區(qū)間發(fā)展不平衡。社區(qū)居家養(yǎng)老服務資源在分布上缺乏統(tǒng)一的布局和規(guī)劃，導致部分地區(qū)養(yǎng)老服務資源與當?shù)乩先说酿B(yǎng)老需求、人口規(guī)模不匹配。

其三，公立的社區(qū)養(yǎng)老服務由各地政府承擔主導責任，養(yǎng)老設施和服務取決于當?shù)卣斄凸芾砟芰?，缺乏額外的籌資來源，導致供給能力提升速度趕不上需求增加速度，且部分地區(qū)的社區(qū)養(yǎng)老服務驛站和老年活動站等社區(qū)養(yǎng)老服務設施存在一定的服務內(nèi)容重疊，導致養(yǎng)老資源的浪費；私立的社區(qū)養(yǎng)老服務由銀行、保險等金融機構提供，以盈利為目的，目標人群為中高收入群體，運行效率高但服務受眾較窄，目前所發(fā)揮的補充作用有限。

其四，城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡。隨著年輕人口涌向城市，農(nóng)村地區(qū)的老齡化情況更為嚴峻，65歲以上人口占比遠超城市，留守老人占比持續(xù)增加。由于農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展相對滯后，基層組織能力相對較弱，缺乏專業(yè)的護理服務人員，醫(yī)療設施配備不夠完善，可用于公共服務投入的資金短缺且運行效率較低，導致農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老模式推廣效率低下。

六、日本“醫(yī)養(yǎng)結合”模式對中國的啟示及政策建議

“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老模式是在人口老齡化和醫(yī)療護理費用支出加劇的背景下產(chǎn)生的。為減輕社?；鹬С鰤毫Γ刂漆t(yī)療、護理費用增長過快，許多國家都開始積極探索相對成本更低的居家和社區(qū)養(yǎng)老照護模式。社區(qū)養(yǎng)老并沒有國際通用的模式，各國都需要根據(jù)自身實際情況，選擇符合國情的設計。日本和我國同處亞洲，享有相似文化淵源、人口轉型模式以及社會結構，而且在社會福利體系的制度構建和具體實施方面都有一定的相似點。因此，吸取日本發(fā)展經(jīng)驗，完善我國“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老模式構建，有利于滿足未來超老齡化背景下老年群體醫(yī)療、照護需求，為醫(yī)療、長期護理保險的協(xié)同發(fā)展指引新方向。

（一）從頂層設計層面重視“醫(yī)養(yǎng)結合”模式的構建

1.發(fā)揮我國在老齡社會治理中的優(yōu)勢。與日本及其他西方發(fā)達國家不同，我國是在信息時代進入老齡化的，這為我國老齡社會治理帶來更多機遇。我國在老齡社會治理中的優(yōu)勢可以歸納為以下幾個方面：一是過去四十多年來的改革開放為我國應對人口老齡化累積了較好的經(jīng)濟基礎，近年來大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等新技術的應用改變了社會結構與生活方式，為老齡友好型社會的構建提供了強有力的技術支撐；二是我國政府感召力強、政策推行效率高，在未來老齡社會治理中，應充分發(fā)揮中國特色社會主義制度優(yōu)勢；三是在未來的二十年，我國邁入的是以低齡老年人口為主的老齡化，可以開發(fā)低齡老人人力資本，由“老有所依”到“老有所為”，打造智慧養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)鏈，利用好窗口期應對未來更嚴峻的老齡化挑戰(zhàn)；四是我國傳統(tǒng)文化以孝道為核心，家庭始終在老人撫養(yǎng)中占據(jù)重要地位，未來應培養(yǎng)適應新時期發(fā)展需求的家庭倫理觀，弘揚尊老愛幼的傳統(tǒng)文化，大力扶持家庭服務業(yè)的發(fā)展，將家庭作為社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結合”模式的切入口。

2.將“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老模式納入重要發(fā)展議題。我國老齡化進程雖慢于日本，但人口基數(shù)大且老齡人口增長快，未來龐大的老齡人口勢必給經(jīng)濟增長帶來巨大壓力。“十四五”規(guī)劃已正式將積極應對人口老齡化納入國家戰(zhàn)略，“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老模式的構建是應對我國老齡人口醫(yī)療、護理需求的有益舉措，應納入國家重要發(fā)展議題，將其作為新時代構建多層次社會保障體系的重要組成部分。發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老模式可以解決老年群體醫(yī)療、照護需求，減少年輕一代的負擔，從而推動經(jīng)濟社會的可持續(xù)發(fā)展。在現(xiàn)代化的進程中，我國傳統(tǒng)家庭制度經(jīng)歷了從傳統(tǒng)向現(xiàn)代、從大型宗族向夫婦式家庭的轉變，新時代家庭在承擔托底責任的同時也呈現(xiàn)出新的特點——親代對贍養(yǎng)的低預期（馬克·赫特爾，1987）。社區(qū)養(yǎng)老模式的構建也應順應大眾觀念的轉變，從以下方面著手推行：其一，豐富福利文化內(nèi)涵，培植可持續(xù)型“醫(yī)養(yǎng)結合”模式的觀念文化基礎，深度挖掘我國傳統(tǒng)文化中一貫強調(diào)的自立自強、孝親敬老的精神，強調(diào)個人、家庭、社會團體在老人撫養(yǎng)、照護方面所扮演的重要角色，在社區(qū)構建支持家庭養(yǎng)老的社會化服務體系，營造互幫互助的社區(qū)養(yǎng)老文化氛圍，打造居家社區(qū)機構協(xié)調(diào)發(fā)展的養(yǎng)老服務體系；其二，從頂層規(guī)劃層面推廣“地域養(yǎng)老”理念，制定具體實施計劃并落實到地方政府，在加大財政投入的同時，與市場化發(fā)展道路相結合，擴大商業(yè)化老年護理機構、社區(qū)醫(yī)療機構的覆蓋范圍，在政策上予以稅收優(yōu)惠等支持，完善社區(qū)醫(yī)療、護理服務的報銷流程，加強對養(yǎng)老服務提供的綜合監(jiān)管。

3.建立和完善“醫(yī)養(yǎng)結合”的制度支撐。從19世紀60年代初至今，日本政府出臺了多部有關社區(qū)養(yǎng)老的法律與政策，包括《老人福利法》《老人保健法》《綜合確保地域醫(yī)療護理法》《福利人才確保法》等，構成了日本社區(qū)養(yǎng)老服務法律基礎。而我國社會保障制度是遵照《中華人民共和國社會保險法》的相關規(guī)定運行，其中包含了養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育五大社會保障類別。目前我國長期護理保險還處于試點階段，相應的法律法規(guī)還不完善。試點的《指導意見》中提到“試點階段，可通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結構、劃轉職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結余、調(diào)劑職工醫(yī)保費率等途徑籌集金，并逐步探索建立互助共濟、責任共擔的長期護理保險多渠道籌資機制”。然而，目前大部分試點城市的資金來源依賴于醫(yī)療保險基金劃轉，籌資渠道較為單一，使醫(yī)療保險基金造成的財政負擔加重，長期來看甚至有拖垮醫(yī)療保險基金的風險，缺乏可持續(xù)性。借鑒日本經(jīng)驗，應著力加強長期護理保險的獨立性，完善相應法律法規(guī)，不能一味依靠醫(yī)療保險籌資，在制度的設計中要重視權利與義務相結合，受保障人群也應承擔相應的責任，可通過適當提高繳費率、征收消費稅等多渠道為長期護理保險籌資。此外，還應出臺《老人福利法》《老人保健法》《老人就業(yè)保障法》等重要法律，加快老年社會保障的法治化進程，配套相應的養(yǎng)老設施建設，夯實未來“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老模式推廣的制度基礎。

（二）推廣社區(qū)養(yǎng)老理念，探索具有中國特色的醫(yī)養(yǎng)結合模式

1.建設和完善“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老模式的基礎設施建設。目前，我國面臨著養(yǎng)老服務供需不匹配的現(xiàn)狀。一方面，老齡人口的不斷增加，伴隨著對醫(yī)療、長期護理等服務需求的增加；另一方面，我國目前面臨著醫(yī)療和護理機構供給不足、從業(yè)人員短缺、醫(yī)護資源分布不平衡等一系列問題。日本“醫(yī)養(yǎng)結合”模式的一個重要內(nèi)容就是完善社區(qū)醫(yī)療與護理設施，積極與社區(qū)醫(yī)療機構展開合作實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，從而推進病床功能分化，提高醫(yī)療、護理資源的利用效率。此外，還包括構建老人保健中心、積極推進醫(yī)療護理配套性老年住宅的改造、研發(fā)護理機器人等設施升級措施。我國可以參考日本經(jīng)驗，由政府主導構建社區(qū)醫(yī)療與護理一體化的網(wǎng)絡服務體系，建立社區(qū)老年護理機構，加強社區(qū)醫(yī)院與護理機構的數(shù)據(jù)統(tǒng)籌，實現(xiàn)由醫(yī)療到康復的無縫銜接、醫(yī)養(yǎng)與康養(yǎng)的結合。此外，重視老年疾病預防宣傳工作，在社區(qū)中開展定期上門巡查、對患病老年群體實施分級診療，從而優(yōu)化醫(yī)護資源配置，提高就醫(yī)效率。

借鑒他國經(jīng)驗可以讓我國少走彎路，同時也要根據(jù)自身國情在實踐中探索中國特色的“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老模式。我國作為一個人口眾多的多民族國家，不同地區(qū)在自然環(huán)境、生活水平、風俗等方面差異較大，盡管基本社會保障制度追求全國統(tǒng)一，但“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老模式要充分考慮地域差異，因地制宜。此外，由于歷史和現(xiàn)實的原因，我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結構矛盾顯著，經(jīng)濟呈現(xiàn)極不均衡的狀態(tài)，城鄉(xiāng)居民收入差距較大，教育、醫(yī)療、養(yǎng)老等社會資源分布不平衡。我國農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平相對低下，農(nóng)村居民收入偏低，風險承受能力弱，相對城鎮(zhèn)社保改革而言，農(nóng)村社保改革進展較為緩慢，家庭保障仍是農(nóng)村社會保障的主體。目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本建立，以大病統(tǒng)籌為主，保障水平較低，農(nóng)村長期護理保險制度缺失，在此背景下，“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老模式在農(nóng)村地區(qū)的推廣更為困難。應加大財政扶持力度，擴大長期護理保險覆蓋范圍，鼓勵農(nóng)村集體互助養(yǎng)老，推進區(qū)域性養(yǎng)老服務中心構建，并完善醫(yī)療護理設施。與農(nóng)村地區(qū)相比，城市人均收入水平相對較高，在推進由政府主導的“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老模式的同時也要重視扶持商業(yè)化養(yǎng)老社區(qū)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展?；诒ｋU資金追求長期收益穩(wěn)定的特點，近年來各保險企業(yè)著力將商業(yè)養(yǎng)老保險產(chǎn)品與醫(yī)療服務、生活消費以及地產(chǎn)等資源進行整合，打造集“保險產(chǎn)品、養(yǎng)老社區(qū)、養(yǎng)老服務”為一體的商業(yè)模式，目前主要受眾是中產(chǎn)及以上階級人群，未來應加大商業(yè)化養(yǎng)老社區(qū)覆蓋范圍，加強稅收優(yōu)惠等政策支持，使更多城鎮(zhèn)居民可以負擔商業(yè)化養(yǎng)老金融服務。

2.推廣居家醫(yī)療、居家護理服務。居家醫(yī)療、居家護理是日本“醫(yī)養(yǎng)結合”社區(qū)養(yǎng)老模式的重要組成部分，可以有效減輕財政負擔，主要內(nèi)容包括疾病預防宣傳、為患者提供出院支持、關注患者心理健康、老年癡呆癥護理、定期巡回隨時應對型上門護理、復合型服務以及小型多功能家庭護理等多樣性服務。日本的精細化管理滿足了老年群體全方位的需求，大大提升了老年群體的生活質(zhì)量。就我國國情而言，家庭保障等非正式制度構成了我國社會保障制度的基石，在歷史進程中家庭成員間相互扶持是化解生活風險的重要途徑，社區(qū)鄰里互助是家庭保障的衍生。過去幾十年間，受人口流動和生育政策等因素的影響，我國家庭規(guī)模呈現(xiàn)出小型化趨勢，加之60后、70后與80后、90后在生活方式、思想觀念等方面存在較大差異，導致家庭呈現(xiàn)出多元化趨勢，代際矛盾顯現(xiàn)。在此背景下，家庭成員間的生活互助呈現(xiàn)出減弱趨勢，盡管經(jīng)濟互助可能依然存在，但老人生活照料、精神慰藉等則需要尋求外部幫助。目前，我國已經(jīng)具備居家醫(yī)療、居家護理發(fā)展的前提和基礎，所缺乏的是精細化的服務以及專業(yè)的醫(yī)療護理人員。另外，可成立社區(qū)老人福利管理機構，利用信息化平臺整合資源，負責上門醫(yī)護服務的具體工作，在滿足老年群體的醫(yī)療護理需求的同時重視老年群體的精神需求，將養(yǎng)老服務保障從基本生活保障向精神保障和心理保障層進一步延伸。此外，當?shù)卣畱e極加強與社區(qū)醫(yī)療、護理機構的合作與交流，健全老年服務綜合監(jiān)管制度。

（三）加強高素質(zhì)醫(yī)療、護理人才培養(yǎng)，積極促進跨學科合作

據(jù)民政部、國家衛(wèi)健委等部門統(tǒng)計，截至2019年底，我國有2.49億老年人，其中失能和部分失能老年人超過4000萬，但養(yǎng)老護理員僅有30萬，專業(yè)護理人員短缺是構建養(yǎng)老照護體系的瓶頸問題，很大程度上阻礙了長期護理保險的發(fā)展。借鑒日本經(jīng)驗，一方面，可擴大醫(yī)學專業(yè)招生規(guī)模，定向培養(yǎng)護理人員，適當放寬老年護理人員的入職條件、拓寬職業(yè)空間，加強“老年護理與照護”繼續(xù)教育培訓等進修制度，完善職業(yè)資格考試等資格認定體系；另一方面，高度重視醫(yī)療護理人員安全，營造良好的工作環(huán)境，通過薪酬體系改革、擴寬職業(yè)發(fā)展空間、完善晉升機制、增強社會地位等方式來增強職業(yè)吸引力。理論研究層面進一步加強對老年心理學、預防與康復醫(yī)學學科建設，積極引進歐美國家老年醫(yī)學的先進研究成果，結合我國實際情況加以運用。在護理人員整體短缺的情況下，應借助互聯(lián)網(wǎng)技術平臺實現(xiàn)護理人員遠程健康指導，提升醫(yī)療護理資源的利用效率，建立社區(qū)醫(yī)療機構與當?shù)乩夏耆后w之間的網(wǎng)絡聯(lián)系。此外，積極開展老年群體護理知識培訓，推廣老年護理互助“時間銀行”模式，由低齡老年人為高齡老年人提供護理幫助，積累自己未來享受護理服務的時間。

在重視人才培養(yǎng)的同時要積極促進跨學科的合作。除了通過開發(fā)護理機器人，利用大數(shù)據(jù)整合醫(yī)護資源等方式來提高醫(yī)護資源的配置效率以外，還要將中醫(yī)與西醫(yī)結合，發(fā)揮中醫(yī)中藥在疾病預防與老年護理方面的作用。中醫(yī)文化是中華民族幾千年來認識生命、維護健康、預防疾病的寶貴智慧結晶，將中醫(yī)護理服務納入老年護理不僅利于繼承和發(fā)揚傳統(tǒng)文化，還能在中、西醫(yī)的跨學科合作中探索出更為高效、便捷的老年照護模式。

（四）尋求多元化的籌資來源

社區(qū)醫(yī)療護理設施的完善、居家護理信息基礎設施構建、醫(yī)護人員培養(yǎng)都離不開資金的支持。為此，日本采用階段性增收5%的消費稅來為地域醫(yī)療護理綜合確?；鹪黾淤Y金來源。雖然目前社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式對減少醫(yī)療護理費用支出、疾病預防有一定積極作用，但長期來看地域醫(yī)療護理綜合確?；鹗欠窬哂胸斦沙掷m(xù)性仍有待商榷。目前，我國醫(yī)療保險基金雖有結余，但醫(yī)療費用增長快，財政補貼壓力大。當前長期護理保險本身也主要依靠醫(yī)?；饎澽D，缺乏可持續(xù)性。因此，無法依靠社保基金為社區(qū)養(yǎng)老模式籌資，要尋求新的資金來源。對于我國而言，是否具備成立社區(qū)養(yǎng)老基金的條件還有待探討，在社區(qū)養(yǎng)老模式的推廣過程中，要慎重規(guī)劃籌資模式，在環(huán)境允許的條件下，盡可能設計具有多元化、累計的籌資模式，將財政補貼，福利彩票公益基金劃轉，對煙、酒、汽油等商品增收消費稅，民間慈善捐助等方式相結合，多元化籌資是保障社區(qū)養(yǎng)老模式持續(xù)運行的重要措施。同時，引入市場競爭機制，鼓勵商業(yè)化養(yǎng)老社區(qū)的建立，加強地區(qū)私立與公立醫(yī)院和護理機構的合作，發(fā)揮市場機制與公共機制各自的比較優(yōu)勢，將政府權威制度與市場交換制度有機融合。