徐西紅 于 波 張 雪 于英杰

根管治療后的患牙營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)中斷，且剩余的健康牙體組織薄弱，尤其是磨牙承受咬合力較大，一旦發(fā)生嚴(yán)重折裂將面臨天然牙的喪失，對(duì)患牙進(jìn)行冠部修復(fù)可大大減少折裂的發(fā)生；而且完善的冠部修復(fù)能減少冠滲漏的發(fā)生，對(duì)預(yù)防根管系統(tǒng)的再感染有重要作用，研究發(fā)現(xiàn)［1］，RCT 后經(jīng)完善冠部修復(fù)的患牙治愈率比根充物暴露的患牙治愈率高1.6倍。常用的冠部修復(fù)方法有樹(shù)脂充填、嵌體或高嵌體、全冠、樁核冠等［2］，不管哪種修復(fù)方法，尤其是微創(chuàng)修復(fù)，粘接起到關(guān)鍵性作用，大量學(xué)者提出，即刻牙本質(zhì)封閉（immediate dentin sealing IDS）技術(shù)能夠提高牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度［3］，其原理在于：牙體預(yù)備會(huì)產(chǎn)生大量的牙本質(zhì)暴露，在牙體預(yù)備后立即使用牙本質(zhì)粘合劑應(yīng)用于這些新鮮的牙本質(zhì)表面，封閉牙本質(zhì)小管，提高牙本質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度的同時(shí)減少細(xì)菌入侵和牙本質(zhì)的敏感性［4］。本研究中選擇我科RCT 后中重度缺損的磨牙，行CAD/CAM高嵌體結(jié)合IDS 技術(shù)修復(fù)，以期達(dá)到封閉根管系統(tǒng)、杜絕根管冠方再感染、提高天然牙治愈率和保存率的目的。

1.研究資料和方法

1.1 主要材料和設(shè)備 鎳鈦馬達(dá)一體機(jī)（VDW，德國(guó)）、熱牙膠垂直加壓儀器（VDW，德國(guó)）、CEREC MC XL CAD/CAM 系統(tǒng)設(shè)備（Sirona，德國(guó))；CEREC e. max (IvoclarVivadent，德國(guó))；自酸蝕粘接套裝（可樂(lè)麗菲露，日本）、全瓷粘接套裝（Multilink N，義獲嘉. 偉瓦登特）；光固化燈（Dentsply，美國(guó))，35%磷酸酸蝕劑（賀利氏，上海）。

1.2 臨床資料 選擇2017.1～2018.10于我科因牙髓病、根尖周病就診的患者126人共141顆患牙，年齡19～65歲；其中，男性57人共60顆患牙，女性69人共81顆患牙；其中第一磨牙86顆，第二磨牙55顆；1個(gè)軸壁缺損35顆，2個(gè)軸壁缺損76顆，3個(gè)軸壁缺損30顆。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①釉質(zhì)發(fā)育無(wú)異常，剩余健康牙體組織≥1個(gè)完整軸壁，缺損牙體壁位于齦上、齊齦或齦下1 mm；②因齲病導(dǎo)致的牙髓炎或根尖周炎，牙齒無(wú)松動(dòng)，無(wú)隱裂，牙周組織無(wú)異常，張口度正常，能耐受治療；③臨床冠高度無(wú)異常，咬合無(wú)異常，無(wú)磨牙癥等不良習(xí)慣；④能保持良好的口腔衛(wèi)生，無(wú)系統(tǒng)性疾病及過(guò)敏史；⑤經(jīng)溝通后患者知情理解、同意修復(fù)方案，并能按時(shí)復(fù)診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①齲易感者、唾液腺功能異?；蚱茐恼撸虎谌焉锲?。

所有患牙的根管治療、CAD/CAM 高嵌體的牙體預(yù)備、粘接和后期復(fù)查均由同一醫(yī)生完成操作，所有患牙的CAD/CAM 高嵌體的口內(nèi)掃描和制作均由同一醫(yī)生完成操作。

1.3 臨床操作

1.3.1 RCT與IDS 全程橡皮障下治療，全部病例均行鎳鈦器械預(yù)備和熱牙膠垂直加壓根充。牙髓炎患牙熱牙膠回填至距根管口1～2 mm，行IDS，冠方暫封，根尖片示恰填，觀察2周。根尖周炎患牙熱牙膠回填至根管口，冠方嚴(yán)密暫封，根尖片示恰填，3～6個(gè)月復(fù)查，骨密度明顯增高或根尖周低密度影范圍明顯減小者，去暫封，取出熱牙膠至根管口下1～2 mm，行IDS后牙體預(yù)備。對(duì)于牙根粗、短且根尖孔不規(guī)則的患牙在根管預(yù)備后將熱牙膠根充改行MTA根尖屏障術(shù)，根管上段預(yù)留樹(shù)脂充填空間。

IDS：自酸蝕粘接，流動(dòng)樹(shù)脂+納米樹(shù)脂自根管口下1～2 mm 充填，充填厚度至距離 面窩洞邊緣4 mm。

1.3.2 牙體預(yù)備要點(diǎn)①去凈冠方暫封和薄壁弱尖（軸壁厚度≤1.5～2 mm的組織）；②咬合面預(yù)備1.5～2 mm，邊緣采用平面對(duì)接方式，面采取全覆蓋；③消除軸壁倒凹，外展2°～5°，盡量保留健康牙體組織；④髓腔固位深度2 mm，洞底與齦壁平滑；⑤邊緣線清晰，線角圓鈍，預(yù)備體光滑，無(wú)小凸凹點(diǎn)，鄰面的粘接邊緣線位于自潔區(qū)。⑥牙體預(yù)備后對(duì)暴露牙本質(zhì)用自酸蝕粘接劑涂布均勻，光照20 s。

1.3.3 修復(fù)體制作 吹干牙面，通過(guò)CEREC光學(xué)探頭掃描患牙、前后包括至少一個(gè)鄰牙及對(duì)頜牙的頰側(cè)面、舌側(cè)面、咬合面的形態(tài)、頰側(cè)面咬合關(guān)系完成三維影像的采集，采用CAD軟件分析上傳的數(shù)字化模型，繪制邊緣線，設(shè)定就位道，調(diào)整咬合關(guān)系及鄰接關(guān)系，完成修復(fù)體的設(shè)計(jì)后，將數(shù)據(jù)上傳至研磨儀，選擇合適色系的CEREC e.max瓷塊制作修復(fù)體，對(duì)修復(fù)體的非組織面上釉、面窩溝染色，烤瓷爐內(nèi)燒結(jié)。

1.3.4 試戴及粘接 試戴要求邊緣密合，鄰接合適。氫氟酸處理修復(fù)體組織面60 s，沖洗吹干，涂硅烷偶聯(lián)劑；35%磷酸酸蝕牙體粘接面（包括釉質(zhì)、IDS 處理過(guò)的牙本質(zhì)和髓室底樹(shù)脂表面）30 s，沖洗吹干，牙體粘接面整體涂布Multilink N 套裝A、B 液，高嵌體組織面涂布樹(shù)脂水門(mén)汀后粘接就位，清理多余的粘接樹(shù)脂，光固化，調(diào)整咬合，拋光?；颊哐荔w預(yù)備、高嵌體制作、試戴及粘接均在當(dāng)天完成。囑患者不適隨診，無(wú)癥狀者6、12、24個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，按評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)記錄修復(fù)體、基牙和牙周狀態(tài)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照修正后的美國(guó)公眾健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（US public health service criteria，USPHS)［5，6（］表1），對(duì)牙體完整性、繼發(fā)齲、牙齦情況、修復(fù)體固位、修復(fù)體完整性、邊緣密合性、鄰接關(guān)系7 方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，等級(jí)A 為成功，統(tǒng)計(jì)成功率和患者在不同時(shí)期對(duì)顏色匹配、異物感、咀嚼功能、嵌塞食物方面的滿意度（表2）。

表1 改良USPHS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.結(jié)果

完成復(fù)查的118例患者，130顆磨牙中，第一磨牙占60.77%（79/130），第二磨牙占39.23%（51/130）；1個(gè)軸壁缺損31顆，2個(gè)軸壁缺損73顆，3個(gè)軸壁缺損26顆。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查1例修復(fù)體脫落；術(shù)后12個(gè)月復(fù)查1例出現(xiàn)牙齦炎，1例出現(xiàn)食物嵌塞；術(shù)后24個(gè)月復(fù)查1例食物嵌塞，1例脫落。(表3)。自2017年至今有16顆修復(fù)體完成4年的復(fù)查，第4年出現(xiàn)2例食物嵌塞，其余未見(jiàn)異常。在患者滿意度統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)130顆修復(fù)體中12個(gè)月復(fù)查時(shí)有2例出現(xiàn)顏色匹配滿意度較勉強(qiáng)，24個(gè)月復(fù)查時(shí)共有4例對(duì)顏色匹配度基本滿意，1例不滿意，1例不滿意患者為2017年所做1壁缺損患牙，齦方剩余牙體組織較多，根管治療后隨時(shí)間推移基牙顏色變暗，在大笑時(shí)不美觀，經(jīng)解釋無(wú)髓牙顏色慢慢變暗，但修復(fù)體與鄰牙顏色一致，患者可理解。(表4)。

表3 不同時(shí)間的磨牙高嵌體復(fù)查臨床評(píng)價(jià)

表4 不同時(shí)間患者滿意度統(tǒng)計(jì)

2.1 表格

2.2 圖片

2.2.1 臨床流程圖

下圖分別為16根充即刻IDS、備牙即刻IDS、粘接即刻 面、粘接即刻頰側(cè)面

2.2.2 不同軸面缺損設(shè)計(jì)圖

下圖為1壁（遠(yuǎn)中軸壁）缺損掃描設(shè)計(jì)完成圖

下圖為2壁（遠(yuǎn)中壁、腭側(cè)壁）缺損掃描設(shè)計(jì)完成圖

下圖為3壁（近中壁、頰側(cè)壁、舌側(cè)壁）缺損掃描設(shè)計(jì)完成圖

2.2.3 典型病例治療及復(fù)查根尖

病例一：患牙37，慢性根尖周炎，行根管再治療術(shù)后3個(gè)月行高嵌體結(jié)合IDS技術(shù)修復(fù)，X線片分別為術(shù)前片、MTA根尖屏障術(shù)即刻、MTA根尖屏障術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后27個(gè)月。

病例二：患牙26，髓室底大面積陳舊性底穿，MTA修補(bǔ)，根管再治療后3個(gè)月行高嵌體結(jié)合IDS技術(shù)修復(fù)，X線片分別為術(shù)前片、術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后27個(gè)月。

3.討論

與全冠相比，高嵌體備牙量小，保留了牙頸部的天然組織和形態(tài)，有利于牙周組織健康；能夠避免預(yù)備樁道對(duì)根管系統(tǒng)和根管壁的影響；并且能夠精確恢復(fù)患牙的鄰接關(guān)系和咬合關(guān)系［7］；與嵌體相比，高嵌體修復(fù)后的牙體組織受力方式為壓應(yīng)力，明顯降低牙折的發(fā)生。然而目前高嵌體對(duì)病例的選擇、牙體預(yù)備、邊緣設(shè)計(jì)尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)備方式、材料和粘接劑的種類(lèi)及粘接的處理等均會(huì)影響最終的修復(fù)效果。本觀察中病例選擇根管治療后1～3個(gè)壁缺損的磨牙，行CAD/CAM高嵌體結(jié)合IDS技術(shù)修復(fù)，邊緣設(shè)計(jì)均為平面對(duì)接式，髓腔固位深度2 mm，咬合面全覆蓋，e-max玻璃陶瓷高嵌體，Multilink N粘接，最長(zhǎng)觀察時(shí)間4年，最短觀察時(shí)間2年，在完成2年復(fù)查的130顆修復(fù)體中，1壁缺損31顆，觀察期內(nèi)未出現(xiàn)崩瓷、松動(dòng)、脫落，僅出現(xiàn)1例食物嵌塞；2壁缺損73顆，觀察期內(nèi)1例脫落，1例食物嵌塞；3壁缺損26顆，觀察期內(nèi)1例牙齦炎，1例脫落。

根管治療后冠方封閉不嚴(yán)密產(chǎn)生微滲漏，會(huì)導(dǎo)致根管系統(tǒng)再感染，是根管治療失敗的常見(jiàn)原因［8］。本研究中的病例均采用IDS技術(shù)，避免根管系統(tǒng)的再感染，在解靜［9］等離體牙試驗(yàn)中，掃描電鏡觀察經(jīng)IDS技術(shù)處理的牙本質(zhì)小管封閉率達(dá)90%以上，并且在縱斷面形成了許多樹(shù)脂微突，證實(shí)了IDS技術(shù)能有效封閉牙本質(zhì)小管，提高牙本質(zhì)的粘接性。本實(shí)驗(yàn)的病例中牙髓病患牙治療后未出現(xiàn)根尖病變，根尖周病患牙經(jīng)治療觀察逐漸痊愈。在后期復(fù)查的患者中有2例高嵌體脫落，脫落后髓腔內(nèi)的嚴(yán)密封閉狀態(tài)，有效避免了根管系統(tǒng)的冠方污染。

CAD/CAM 高嵌體修復(fù)牙體缺損常見(jiàn)的失敗原因如：牙齦炎、修復(fù)體折裂、修復(fù)體脫落、基牙折裂、繼發(fā)齲等，Triwatana 等［10］發(fā)現(xiàn)瓷崩裂最常見(jiàn)。本觀察中未出現(xiàn)修復(fù)體崩瓷的情況，與醫(yī)者備牙時(shí)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及 面?zhèn)溲懒?、并叮囑患者禁食過(guò)硬食物有關(guān)，因患牙雖經(jīng)冠修復(fù)，但RCT 后牙根部的繼發(fā)性牙本質(zhì)停止形成，且經(jīng)根管預(yù)備切削，其根管壁較正常活髓牙薄，F(xiàn)usayama等［11］研究發(fā)現(xiàn)活髓牙牙本質(zhì)的硬度及厚度均優(yōu)于無(wú)髓牙，RCT后的牙齒不僅要預(yù)防冠折，還要盡量減少根裂的發(fā)生。本觀察病例未發(fā)生基牙折裂，考慮與采用的髓腔固位深度有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)［12］牙體折裂與修復(fù)體嵌入髓腔對(duì)余留牙體組織形成的楔狀力有關(guān)，Hayes 等［13］建議采用的髓腔固位深度為2 mm，研究顯示3-4 mm的髓腔固位深度易發(fā)生不可修復(fù)性折裂。牙體預(yù)備時(shí)應(yīng)注意線角圓鈍，減少應(yīng)力集中，另外軸壁過(guò)薄，抗力不足，也易發(fā)生牙體折裂，因此對(duì)厚度小于2 mm的軸壁應(yīng)調(diào)磨。研究發(fā)現(xiàn)［14］平面對(duì)接式邊緣在繼發(fā)齲、邊緣密合性、修復(fù)體完整性方面有優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)IDS技術(shù)可以避免修復(fù)體粘接前牙本質(zhì)污染導(dǎo)致的最終修復(fù)體粘接固位力下降的現(xiàn)象［15］。有研究［16］顯示，在永久粘接前用37%的磷酸處理IDS 樹(shù)脂層可以再激活粘結(jié)材料，且能在很大程度上去除IDS 樹(shù)脂表面的玷污層，從而提高粘結(jié)力。注意將粘接劑涂布于預(yù)備體表面時(shí)不固化，而是在修復(fù)體使用樹(shù)脂水門(mén)汀就位后一同固化，目的是避免產(chǎn)生兩者單獨(dú)聚合造成的界面裂隙［17］。本實(shí)驗(yàn)中僅有2例修復(fù)體松動(dòng)、脫落，分別為左下頜第一磨牙（2壁缺損）、右下頜第二磨牙（3壁缺損），分析是由于粘接過(guò)程有齦溝液滲出、隔濕不嚴(yán)或牙齦出血影響了有效的粘結(jié)強(qiáng)度，對(duì)脫落修復(fù)體重新處理、嚴(yán)格隔濕，電刀止血后重新粘接，經(jīng)電話回訪沒(méi)有再次脫落，無(wú)其他不適感。殷麗 等［18］研究發(fā)現(xiàn)嵌體修復(fù)在24個(gè)月內(nèi)對(duì)食物嵌塞有非常好的臨床效果。本觀察中共有2例患牙出現(xiàn)嵌塞食物，其中1例為左下第一磨牙（1壁缺損）遠(yuǎn)中嵌塞，分析其原因：試戴時(shí)以牙線能勉強(qiáng)通過(guò)鄰接區(qū)為合適，當(dāng)時(shí)患牙左下第二前磨牙缺失，考慮種植，但一直沒(méi)有種植，長(zhǎng)期咬合力下左下第一磨牙發(fā)生輕微移位有關(guān)，患者自述嵌塞食物不嚴(yán)重，僅在進(jìn)食粗纖維食物時(shí)嵌塞，不考慮拆除重新做，告知用牙線并定期復(fù)查；另外1例為左上第二磨牙（2壁缺損）近中嵌塞，與其相鄰的第一磨牙遠(yuǎn)中鄰 樹(shù)脂充填體，由于樹(shù)脂磨損，邊緣形態(tài)欠佳致鄰接不嚴(yán)密，去除舊充填體后重新納米樹(shù)脂充填。

CAD/CAM高嵌體采用光學(xué)掃描，避免了普通印模的不適感，尤其對(duì)口腔敏感、易惡心的患者增加了舒適化體驗(yàn)，同時(shí)具有備牙量少、精度高、密合性好、對(duì)牙周組織刺激性小、單次就診等諸多優(yōu)點(diǎn)，具有很好的應(yīng)用前景［19］。本研究中的病例臨床觀察時(shí)間最長(zhǎng)4年，最短2年，目前效果穩(wěn)定，仍在隨訪中，對(duì)不同缺損方式、面積和不同牙位的臨床修復(fù)效果還需要更長(zhǎng)時(shí)間的觀察和進(jìn)一步的完善。