達(dá)云萌 王福印 張 樂 郝樂樂 孫昊軒 張志印

牛牙癥的發(fā)現(xiàn)起始于對(duì)尼安德特人顱骨的研究，這個(gè)歐洲古民族磨牙結(jié)構(gòu)非常特殊，釉牙骨質(zhì)界缺少縊痕，髓腔垂直方向伸長(zhǎng)伴隨牙槽座點(diǎn)根方移位，呈正方形外觀，類似于偶蹄目動(dòng)物的牙齒，遂采用“牛牙（taurodont)”命名，而現(xiàn)代人的磨牙特征類似于“犬牙（cynodont)”［1］。牛牙癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即牛牙癥指數(shù)（taurodontism index，TI）主要有兩種，一種為髓室高度頂根計(jì)算法，計(jì)算公式為TI=（髓腔垂直高度/髓室頂最低點(diǎn)至最長(zhǎng)根管的根尖處距離）×100，根據(jù)所得TI值范圍將牛牙癥分為犬狀牙（0＜TI≤20.0）、輕度牛牙癥（20＜TI≤30）、中度牛牙癥（30.0＜TI≤40.0）和重度牛牙癥（40＜TI≤75）［2］。一種為冠體與牙根的比率（crown-body/root ratio）計(jì)算法，根據(jù)冠體根比數(shù)值將牛牙癥分為正常牙（CB/R≤1.10）、輕度牛牙癥（1.10＜CB/R≤1.30）、中度牛牙癥（1.30＜CB/R≤2.0）和重度牛牙癥（2.0＜CB/R）［3］。

對(duì)于牛牙癥發(fā)病率的文獻(xiàn)報(bào)道在不同的種族間有很大的差異。對(duì)約旦人的調(diào)查表明個(gè)體發(fā)病率為8%，后牙的牙體發(fā)病率4.4%［4］。對(duì)伊朗人的調(diào)查顯示牛牙癥的個(gè)體發(fā)病率為22.9%，后牙的牙體發(fā)病率8.84%［5］，而在德國(guó)人中個(gè)體發(fā)病率為2.25%，后牙的牙體發(fā)病率0.61%［6］。究竟是什么因素導(dǎo)致了不同種族之間發(fā)病率的明顯不同？首先我們注意到以往的研究多采用曲面體層攝影來統(tǒng)計(jì)患者的牛牙癥指數(shù)。曲面體層攝影是將重疊組織中的某一層面單獨(dú)顯示出來，其他層面的組織影像模糊而消除重疊的攝影方法，存在一定程度的放大失真，不能準(zhǔn)確顯示磨牙牙根的位置，在牛牙癥指數(shù)的測(cè)量過程中可能產(chǎn)生誤差。CBCT是近年來興起的口腔頜面部三維影像成像方法，更加準(zhǔn)確、清晰，可以在各個(gè)維度觀測(cè)數(shù)據(jù)。本研究中我們對(duì)比了曲面斷層片和CBCT在牛牙癥測(cè)量中的與離體牙數(shù)據(jù)之間的差異，以期獲得更準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果，并使用得出的結(jié)論初步探索了牛牙癥在15～19歲間的青少年中的發(fā)病情況。

1.材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象 隨機(jī)選取2018年9月至今于河北省眼科醫(yī)院口腔治療中心就診需要拔出磨牙的65名患者，其中男性33名，女性32名，年齡25～60歲， 共拔除上頜磨牙40顆，下頜磨牙47顆。納入標(biāo)準(zhǔn)：無明顯影響牛牙癥指數(shù)測(cè)量的齲齒或者牙體缺損，牙根有明顯分叉，非錐形或環(huán)抱根。手術(shù)前先分別拍攝曲面斷層片和CBCT，拔出牙齒后，分別測(cè)量離體牙、曲面斷層片和CBCT的牛牙癥指數(shù)，其中CBCT截取三維視圖窗口圖像進(jìn)行測(cè)量。分別將曲面斷層片和CBCT得出的牛牙癥指數(shù)與離體牙的牛牙癥指數(shù)對(duì)比，并比較三者在評(píng)估牛牙癥輕、中、重度分型之間的差異。

根據(jù)所得結(jié)論，從1254名近期與我院就診的15～19歲青少年的CBCT中，采取系統(tǒng)抽樣方法隨機(jī)選取122名進(jìn)行第一、第二磨牙的牛牙癥指數(shù)測(cè)量。測(cè)量牙體納入標(biāo)準(zhǔn)：上下頜第一及第二磨牙牙根已發(fā)育完成，無明顯影響冠根比例測(cè)量的齲齒或者牙體缺損，牙根有明顯分叉，非錐形或環(huán)抱根。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究采用Seow and Lai的測(cè)量方法，以冠體與牙根的比例（crown-body/root ratio）作為評(píng)估牛牙癥的指標(biāo)（如圖1示），牙冠的中央窩底部到釉牙骨質(zhì)界的垂直距離為牙冠部（C，Crown），釉牙骨質(zhì)界到根分叉處的垂直距離為牙體部（B，Body），從根分叉到最長(zhǎng)的牙根根尖處的垂直距離為為根長(zhǎng)（R，Root），牙冠部和牙體部的和除以根長(zhǎng)得到牙齒的牛牙癥指數(shù)。根據(jù)得出的牛牙癥指數(shù)將牙齒分為正常牙（CB/R≤1.10）、輕度牛牙癥（1.10＜CB/R≤1.30）、中度牛牙癥（1.30＜CB/R≤2.0）和重度牛牙癥（2.0＜CB/R）［4］。

圖1 牛牙癥指數(shù)計(jì)算方法：crown-body/root ratio（CB/R）:Crown（C）,Body（B）and Root（R）［4］

1.3 分析與統(tǒng)計(jì) 首先將上頜磨牙和下頜磨牙分開統(tǒng)計(jì)，離體牙及曲面斷層片使用Image Pro plus 6.0 測(cè)量得到CB 及R 數(shù)值，使用CBCT 讀取軟件截取三維狀態(tài)的圖片后使用Image Pro plus 6.0 軟件測(cè)量的CB 及R 數(shù)值（圖2），采用雙人測(cè)量取平均值的方法，避免實(shí)驗(yàn)過程中出現(xiàn)的偏倚，最終得到牛牙癥指數(shù)。Spss 16.0 軟件分析數(shù)據(jù)，離體牙與曲面斷層片及CBCT 之間的牛牙癥指數(shù)對(duì)比采用單因素方差分析，LSD 檢驗(yàn)比較組間差異。采用非參數(shù)檢驗(yàn)檢測(cè)Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)不同方法對(duì)于牛牙癥診斷分級(jí)之間的差異。青少年不同牙位之間牛牙癥指數(shù)的比較采用單因素方差分析，LSD 檢驗(yàn)比較組間差異，P＜0.05 代表有顯著意義。

圖2 離體牙與曲面斷層片和CBCT圖像的對(duì)比（A）上頜第一磨牙離體牙;（B）曲面斷層片：根分叉及牙根根尖位置模糊;（C）CBCT的三維視圖窗口圖像：根分叉清晰，三個(gè)牙根根尖可清晰顯示

2.結(jié)果

2.1 不同測(cè)量方法之間上下頜磨牙中的牛牙癥指數(shù)的比較 在對(duì)上頜磨牙測(cè)量中，曲面斷層片測(cè)量的牛牙癥指數(shù)明顯低于離體牙測(cè)量的數(shù)值（P＜0.05），CBCT 測(cè)量的數(shù)值與離體牙無顯著差異（P＞0.05）。在對(duì)下頜磨牙測(cè)量中，三組數(shù)據(jù)間均無顯著差異（P＞0.05），如表1示。

表1 不同測(cè)量方法之間上下頜磨牙中的冠根比例（CB/R Ratio）的比較（±s）

表1 不同測(cè)量方法之間上下頜磨牙中的冠根比例（CB/R Ratio）的比較（±s）

注：*代表與離體牙組及CBCT組相比P＜0.05

方法上頜磨牙下頜磨牙CBCT 1.13±0.16 1.04±0.24離體牙1.11±0.18 1.04±0.22曲面體層攝影1.02±0.17*1.09±0.24

2.2 不同測(cè)量方法之間上下頜磨牙中的牛牙癥分級(jí)的比較 根據(jù)牛牙癥指數(shù)得出牛牙癥的分級(jí)分布情況，在對(duì)上頜磨牙分析中，曲面斷層片得出的牛牙癥分級(jí)分布明顯不同于離體牙組（P＜0.05），CBCT測(cè)量的數(shù)值與離體牙無顯著差異（P＞0.05）。在對(duì)下頜磨牙測(cè)量中，三組數(shù)據(jù)間均無顯著差異（P＞0.05），如表2示。

2.3 牛牙癥指數(shù)在青少年不同牙位之間的對(duì)比 牛牙癥在雙側(cè)同名牙位之間的牛牙癥指數(shù)無明顯差異（P＞0.05）， 各牙位之間的牛牙癥指數(shù)存在差異（P＜0.01）。牛牙癥指數(shù)從高到低依次是：上頜第二磨牙，下頜第二磨牙，上頜第一磨牙，下頜第一磨牙，如圖3 示。上頜牙體的牛牙癥指數(shù)總體高于下頜（P＜0.01），如圖4示。觀察發(fā)現(xiàn)無論是上頜還是下頜，第二磨牙根分叉位置較第一磨牙更偏向根方，分叉也不如第一磨牙的大，如表2示。

圖3 不同牙位之間牛牙癥指數(shù)的比較：黑色方框表示上頜第二磨牙牛牙癥指數(shù)明顯大于上頜第一磨牙（P＜0.01）；黑色三角表示上頜第二磨牙牛牙癥指數(shù)明顯大于下頜頜第一磨牙（P＜0.01）；黑色圓圈表示上頜第二磨牙牛牙癥指數(shù)明顯大于下頜第二磨牙（P＜0.01）

圖4 上下頜之間的牛牙癥指數(shù)比較：**表示上頜磨牙牛牙癥指數(shù)顯著大于下頜（P＜0.01）

表2不同測(cè)量方法之間上下頜磨牙中的牛牙癥分級(jí)的比較

2.4 磨牙中牛牙癥的分級(jí)分布及發(fā)病率 共測(cè)量上頜磨牙467 顆，總體發(fā)病率為49.0%。下頜磨牙472顆，總體發(fā)病率為30.3%，上下頜磨牙總體發(fā)病率40.0%。牙體發(fā)病率從高到低依次是：上頜第二磨牙，下頜第二磨牙，上頜第一磨牙，下頜第一磨牙，如表3示。

表3 牛牙癥在磨牙中的分布及牙體發(fā)病率

2.5 磨牙中牛牙癥的性別分布及青少年人群發(fā)病率 女性發(fā)病率為76.5%，略高于男性71.1%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，青少年人群總發(fā)病率為74.5%，如表4示。

表4 磨牙中牛牙癥的性別分布及人群發(fā)病率

3.討論

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)牛牙癥的診斷，下頜磨牙采用曲面體層攝影或者CBCT 均可得到較準(zhǔn)確的結(jié)果，而對(duì)于上頜牙則采用CBCT 三維測(cè)量結(jié)果更接近離體牙，獲得的結(jié)果更為準(zhǔn)確。分析原因可能是，曲面體層攝影的成像區(qū)域，也稱為體層域，是可清晰顯示的受檢體區(qū)域，根據(jù)頜骨形態(tài)呈三維弓形結(jié)構(gòu)，在拍攝曲面體層片時(shí)，位于體層域內(nèi)的牙齒圖像可清晰顯示，其余處于體層域外的組織會(huì)模糊不清，同時(shí)與體層域方向不平行的組織會(huì)出現(xiàn)不同程度的拉伸或壓縮［7］。在下頜，曲面斷層的磨牙近遠(yuǎn)中根多與掃描角度平行，可以基本保癥冠部和根部的比例不變；上頜牙齒通常有三個(gè)牙根，而腭側(cè)根成像時(shí)與膠片呈現(xiàn)一定的角度，所以會(huì)不同程度的拉長(zhǎng)，或者模糊，導(dǎo)致根長(zhǎng)測(cè)量結(jié)果失真，測(cè)量結(jié)果容易出現(xiàn)偏差。而CBCT 可以做到三維重建，更接近牙齒真實(shí)狀態(tài)。因此在做牛牙癥的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)時(shí)，采用CBCT 三維圖像來統(tǒng)計(jì)可得到更準(zhǔn)確的結(jié)果［8］。

本研究選取了15～19歲的青少年作為初探對(duì)象，該部分人群第一及第二磨牙已經(jīng)發(fā)育完全，且由于年齡較輕，磨損少，可得到較準(zhǔn)確的牛牙癥發(fā)病率。從研究結(jié)果可以看出，牛牙癥在青少年中廣泛存在，總發(fā)病率高達(dá)74.5%， 牙體總發(fā)病率高達(dá)40%。這一結(jié)果明顯高于MacDonald 等1993年報(bào)道的46.4%和21.7%，但他們采用的是曲面斷層片測(cè)量牛牙癥癥指數(shù)，可能存在一定偏差。牛牙癥雖然多發(fā)，但程度以輕中度牛牙癥為主，重度牛牙癥較少見。牙位上，兩側(cè)同名牙多對(duì)稱發(fā)病，這與MacDonald等的研究結(jié)果相符合［9］。

本次研究觀察到，牛牙癥在不同牙位間的發(fā)病率差異明顯，并且上下頜第二磨牙的冠根比均明顯高于對(duì)應(yīng)頜位的第一磨牙，這可能與牙齒的受力情況以及頜骨的解剖特點(diǎn)有關(guān)。眾所周知，第一磨牙區(qū)域是所有牙齒中受力最大的位點(diǎn)，因此，必須擁有相應(yīng)的解剖特點(diǎn)以應(yīng)對(duì)功能需求，需要長(zhǎng)且根分叉大的牙根來更好的承擔(dān)咬合壓力，而第二磨牙較第一磨牙承擔(dān)的咬合力輕，對(duì)牙根穩(wěn)定的要求相對(duì)減弱，牙根也就相對(duì)短小。從頜骨解剖角度來看，下頜骨的體部前呈圓弧狀走形，內(nèi)部有下頜神經(jīng)管穿行，為適應(yīng)這一解剖形態(tài)，第一磨牙后第二磨牙及第三磨牙牙根依次變短，冠根比相應(yīng)增加。另外，從生物進(jìn)化角度來看，人類的食物越來越精細(xì)，頜骨發(fā)育不足，牙齒沒有足夠的位置萌出，導(dǎo)致上下頜第二磨牙、第三磨牙的牙根越來越趨向于短小且聚攏的環(huán)抱根，有的甚至直接發(fā)育成錐形根，最終造成了第二磨牙位點(diǎn)的冠根比明顯升高，牛牙癥多發(fā)的局面。

牛牙癥病因目前尚不明確。多數(shù)認(rèn)為牛牙癥發(fā)生的直接原因可能是在牙冠形成后Hertwig 上皮根鞘未能在適當(dāng)?shù)乃絻?nèi)折或者斷裂延遲所致，與這一過程相關(guān)的基因包括牙本質(zhì)基質(zhì)蛋白-1 基因（dentinematrix protein-1，DMP-1），NFI-C/CTF 等。目前已有報(bào)道指出牛牙癥與系統(tǒng)性疾病如唐氏綜合征，局灶性真皮發(fā)育不良（Goltz-Gorlin 綜 合 征），Klinefelter 綜 合 征，發(fā) 骨 牙（tricho-dento-osseous，TDO）綜合征，oro-facial-digital 綜 合 征， Lacrimo-Auriculo-Dento-Digital 綜合征，少汗型外胚層發(fā)育不良等的發(fā)病相關(guān)，也有人認(rèn)為牛牙癥可以作為這些系統(tǒng)性疾病的診斷指征之一。同時(shí)非系統(tǒng)性疾病如釉質(zhì)發(fā)育不全，唇腭裂，大皰性表皮松解，低磷酸酯酶癥，重性地中海貧血，侏儒癥，骨質(zhì)疏松癥等患者的牛牙癥發(fā)病率較正常人顯著升高［10-16］。本研究發(fā)現(xiàn)青少年中牛牙癥的發(fā)病率很高，但多數(shù)是輕度，發(fā)生在第二磨牙，中重度牛牙癥的發(fā)生率較低，因此發(fā)生于第一磨牙位置的中重度牛牙癥，仍可以考慮作為上述的系統(tǒng)性和非系統(tǒng)性疾病的指征。

單純?nèi)庋蹤z查牛牙癥患牙與正常牙齒并看不出顯著差異，但這類患牙出現(xiàn)牙髓炎、牙體缺損等時(shí)會(huì)給口腔診療工作帶來挑戰(zhàn)。首先，在根管治療時(shí)，牛牙癥患牙髓腔深大，根管口高度降低，使得尋找根管口及確定根管數(shù)目困難重重。Darwazeh等報(bào)道高達(dá)26.7%的牛牙癥患牙存在髓石及根管的鈣化［4］。Ronald 等指出在牛牙癥患牙中常出現(xiàn)短小的畸形錐形根管，容易造成根管遺漏［17］，同時(shí)，C 型根管多見［18］。隨著年齡增長(zhǎng)，牛牙癥的根管口位置會(huì)相對(duì)升高，但極容易被鈣化的牙本質(zhì)覆蓋，牛牙癥的以上特點(diǎn)無疑都進(jìn)一步增加了根管治療的難度。因此，對(duì)牛牙癥患牙進(jìn)行根管治療術(shù)時(shí)需要術(shù)者極致的細(xì)心與耐心，建議術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后拍攝CBCT，明確患牙的根管系統(tǒng)，同時(shí)采用顯微根管技術(shù)和熱牙膠根充技術(shù)等，提高牛牙癥患牙根管治療術(shù)的成功率。

在牙體修復(fù)治療時(shí)，牛牙癥患牙深髓腔、短牙根的特點(diǎn)同樣給樁核冠的制作增加了難度，建議采用嵌體冠修復(fù)，深大的髓腔可提供充足的固位力，同時(shí)減少了根折風(fēng)險(xiǎn)［19］。在選擇固定橋基牙時(shí)，牛牙癥患牙較正常牙牙周膜面積小，可考慮增加基牙或者橋體減徑，以減少牛牙癥患牙所承受的 力。此外，牛牙癥患牙需要拔除時(shí)，短小的牙根可能增加拔牙斷根的風(fēng)險(xiǎn)，根柱長(zhǎng)的特點(diǎn)也給縱向分牙造成了一定難度。牙周方面，牛牙癥患牙根分叉根向移位使得根分叉受累幾率降低，但牛牙癥患牙的根分叉小，穩(wěn)定性差，容易出現(xiàn)牙齒松動(dòng)、脫落等。牛牙癥不僅可發(fā)生于恒牙，乳牙同樣也有報(bào)道，深大的髓腔容易被誤認(rèn)為是髓室底穿孔，清理髓腔和尋找根管口時(shí)需要更加注意［20］。正畸治療時(shí)， 由于牛牙癥患牙根柱長(zhǎng)、牙根短小， 穩(wěn)定性較差， 在進(jìn)行支抗的選擇或者推磨牙遠(yuǎn)移等操作時(shí)要注意觀察其牙齒移動(dòng)，以免喪失支抗［21］。

本研究存在一些局限性。調(diào)查對(duì)象僅為我院就診的青少年人群，沒有進(jìn)行大規(guī)模的病例調(diào)查，進(jìn)一步擴(kuò)大研究可消除偏倚獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果。另外，測(cè)量中我們僅進(jìn)行了第一、第二磨牙的測(cè)量，沒有涉及第三磨牙，而臨床上我們觀察到第三磨牙變異更多，根分叉位置更靠近根方。再者牛牙癥在各個(gè)年齡段中的分布，以及隨增齡、磨損等的變化也需要進(jìn)一步研究。

4.結(jié)論

對(duì)牛牙癥的準(zhǔn)確診斷，能夠使我們更好的評(píng)估治療的難度及制定周密的治療計(jì)劃，使用CBCT 三維重建窗口進(jìn)行牛牙癥指數(shù)的測(cè)量，可獲得更為準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。同時(shí)，作為口腔工作者，我們應(yīng)該意識(shí)到牛牙癥并不少見，在青少年中的發(fā)病率高達(dá)74.5%，牙體總發(fā)病率高達(dá)40.0%，且不同的牙位發(fā)病情況明顯不同，在開展口腔各項(xiàng)診療工作時(shí)要時(shí)刻提高警惕。