黃小艷 柳玉曉

隨著醫(yī)學(xué)模式向生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變， 醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵從傳統(tǒng)意義上的“符合技術(shù)規(guī)范”發(fā)展為“滿足患者需求”［1］。2017年12月29日，國家衛(wèi)生計(jì)生委和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《 關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018-2020）》，突出應(yīng)用新理念、新技術(shù)、創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式來改善醫(yī)療服務(wù)，增強(qiáng)群眾獲得感。首次將“獲得感”一詞引入到醫(yī)療服務(wù)中?！矮@得感”是一個(gè)有“中國特色”的新概念，它是一個(gè)系統(tǒng)的多維的考量。“醫(yī)療獲得感”指的是在醫(yī)療改革進(jìn)程中， 民眾作為患方對整個(gè)醫(yī)療體系所提供的各種服務(wù)的主觀感受［2］。本研究從患者角度出發(fā)，以醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和非技術(shù)兩個(gè)維度為切入點(diǎn)，研究影響口腔種植義齒修復(fù)患者醫(yī)療獲得感的因素，提出改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的措施，提高患者的醫(yī)療獲得感。

1.資料和方法

1.1 研究對象 選取自2018.12.1-2020.11.30在解放軍第960醫(yī)院口腔科接受種植義齒修復(fù)完成6個(gè)月以上患者共171名，其中男性92名，女性79名，由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行電話約訪， 完成完整量表填寫和臨床檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者此前均未進(jìn)行過種植義齒修復(fù)，單顆單冠修復(fù)；完成種植義齒修復(fù)，隨訪時(shí)間≥六個(gè)月；有良好的認(rèn)知能力和正常的語言表達(dá)能力，無精神疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：有唇腭裂、先天性缺牙、先天性頜面部畸形、有種植治療史和影響種植的系統(tǒng)性疾病患者。對患者的性別，年齡，文化程度，常住地區(qū)，家庭年收入和種植牙部位納入分析。

1.2 研究方法 采用現(xiàn)場問卷調(diào)查法和微信二維碼填寫相結(jié)合的方式收集問卷。問卷設(shè)計(jì)參考Pjetursson BE關(guān)于種植牙滿意度問卷［3］和鄧夢筑關(guān)于非技術(shù)醫(yī)療滿意度問卷［4］，內(nèi)容包括一般情況和《口腔種植義齒修復(fù)患者醫(yī)療獲得感調(diào)查問卷表》。調(diào)查表包括兩部分，第一部分是技術(shù)維度層面的滿意度調(diào)查，包含了種植牙的功能、發(fā)音、美觀、清潔等方面共13個(gè)條目。第二部分是非技術(shù)維度層面的滿意度調(diào)查，其中包含了醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)患溝通、服務(wù)態(tài)度、等候時(shí)間、醫(yī)療便利性、環(huán)境設(shè)施等六個(gè)方面共24個(gè)條目。醫(yī)療獲得感問卷總計(jì)37個(gè)條目。

患者通過以李克特（Likert）五級量表格式的形式對每個(gè)項(xiàng)目做出選擇。對患者的滿意度調(diào)查采用賦分方法進(jìn)行量化，即非常滿意--5分，滿意--4分，一般--3分，不滿意--2分，非常不滿意--1分。調(diào)查表的Cronbach信度分析值為0.970，說明研究數(shù)據(jù)信度質(zhì)量很高。調(diào)查表的效度分析KMO值為0.900，數(shù)據(jù)具有效度。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 根據(jù)有效法則，參與者在一個(gè)量表中有兩項(xiàng)或以上未填即被排除在分析之外。對于量表中有一個(gè)項(xiàng)目未填的數(shù)值用樣本平均值代替。采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，建立數(shù)據(jù)庫并且進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。研究對象的基本資料使用頻數(shù)、百分比描述，得分?jǐn)?shù)值用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式描述，進(jìn)行多元線性回歸分析和Spearman相關(guān)性分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)為雙尾檢驗(yàn)（α=0.05），P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 種植牙患者基本情況 本研究共電話約訪171名，到訪129人填寫問卷，剔除6份不合格問卷，剩余的123份被認(rèn)為是有效問卷。其中男57人，女66人，平均年齡40.3±3.5歲。經(jīng)臨床檢查，未發(fā)現(xiàn)任何種植體或上部結(jié)構(gòu)松動(dòng)；無冠松動(dòng)，崩瓷，牙齦腫脹，食物嵌塞或牙結(jié)石等現(xiàn)象。

患者人數(shù)與文化程度不構(gòu)成比例關(guān)系。患者性別、年齡、常住地區(qū)、家庭年收入均符合正態(tài)分布。性別、年齡段、常住地區(qū)會(huì)對醫(yī)療獲得感產(chǎn)生顯著的正向影響關(guān)系。種植牙部位會(huì)對醫(yī)療獲得感產(chǎn)生顯著的負(fù)向影響關(guān)系。但是文化程度，家庭年收入并不會(huì)對醫(yī)療獲得感產(chǎn)生影響關(guān)系。另外，針對模型的多重共線性進(jìn)行檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，模型中VIF值全部均小于5，意味著不存在著共線性問題。如表1。

表1 患者基本情況與醫(yī)療獲得感的線性回歸結(jié)果（因變量：獲得感）

2.2 口腔種植修復(fù)患者醫(yī)療獲得感問卷評分結(jié)果123份有效問卷中患者技術(shù)維度滿意度較高，平均得分（4.17±0.64）分，11項(xiàng)的滿意率在75%以上，占技術(shù)維度調(diào)查項(xiàng)目的85%；患者不滿意的地方主要集中在“清潔”方面的2個(gè)項(xiàng)目：“種植牙的清潔；相比于自然牙，種植牙更容易清潔”滿意率均在75%以下，占技術(shù)維度調(diào)查項(xiàng)目的15%。如表2。

表2 醫(yī)療獲得感調(diào)查問卷結(jié)果--技術(shù)維度（人,± s）

表2 醫(yī)療獲得感調(diào)查問卷結(jié)果--技術(shù)維度（人,± s）

條目種植牙的咀嚼功能相比自然牙，敢用種植牙咬東西感覺種植牙融入自體發(fā)音美觀清潔種植牙方便相比自然牙，種植牙更容易清潔舒適復(fù)診或修理方便達(dá)到了預(yù)期的效果還會(huì)選擇種植牙會(huì)推薦他人來種牙花錢種牙物有所值花錢種牙物有所值非常滿意53 52 52 56 45 43 41 52 45 46 45 45 43滿意58 51 52 57 57 47 41 56 55 52 55 55 55一般11 19 16 8 16 29 35 10 14 20 18 20 21不滿意非常不滿意1122346593534 0010200002000平均得分4.33±0.67 4.25±0.74 4.24±0.8 4.36±0.67 4.14±0.85 4.05±0.84 3.95±0.90 4.26±0.77 4.11±0.87 4.11±0.88 4.14±0.81 4.15±0.77 4.11±0.80 4.17±0.64

患者非技術(shù)維度的滿意度平均得分（3.97±0.52）分，醫(yī)護(hù)人員的儀表、診室內(nèi)燈光、以及衛(wèi)生間潔凈度的滿意率超過了90%。而在停車方便、便民服務(wù)、就醫(yī)指南、信息易查尋、就診區(qū)提供保健讀物方面的滿意率都在50%左右，滿意率比較低。如表3。

表3 醫(yī)療獲得感調(diào)查問卷結(jié)果--非技術(shù)維度（人,± s）

表3 醫(yī)療獲得感調(diào)查問卷結(jié)果--非技術(shù)維度（人,± s）

條目收費(fèi)清單清晰明了提供醫(yī)保相關(guān)政策咨詢服務(wù)醫(yī)生能詳細(xì)說明病情醫(yī)生對您有精神上的鼓勵(lì)投訴渠道方便、投訴處理及時(shí)導(dǎo)診人員掛號收費(fèi)人員醫(yī)護(hù)人員醫(yī)務(wù)人員儀表著裝掛號等候時(shí)間候診時(shí)間取藥時(shí)間停車方便提供預(yù)約掛號服務(wù)便民服務(wù)設(shè)施齊全詳細(xì)的就醫(yī)指南就診區(qū)提供健康保健讀物就診相關(guān)信息易查尋室內(nèi)綠化逃生設(shè)施齊備燈光明亮舒適衛(wèi)生間潔凈候診區(qū)寬敞不擁擠就診時(shí)提供良好的隱私環(huán)境總平均得分非常滿意39 40 44 42 39 34 38 38 37 31 30 32 21 23 25 24 20 19 29 33 34 31 32 27滿意61 66 47 57 56 66 62 68 73 57 58 50 46 40 39 39 42 45 66 61 84 82 69 60一般21 15 30 21 27 23 22 16 13 28 31 39 28 38 28 30 35 39 26 27 5 10 21 33不滿意非常不滿意2223101107322 1 15 22 22 17 12 220013 000000000010779898000000平均得分4.11±0.73 4.17±0.69 4.08±0.81 4.12±0.77 4.08±0.75 4.09±0.67 4.11±0.71 4.16±0.67 4.20±0.69 3.91±0.84 3.92±0.81 3.91±0.80 3.43±1.13 3.46±1.10 3.40±1.20 3.40±1.17 3.38±1.13 3.45±1.07 3.99±0.71 4.02±0.74 4.24±0.51 4.17±0.55 4.07±0.68 3.90±0.76 3.97±0.52

2.3 醫(yī)療獲得感與技術(shù)維度、非技術(shù)維度滿意度的相關(guān)性分析 對患者醫(yī)療獲得感變量和技術(shù)維度、非技術(shù)維度滿意度這兩個(gè)變量分別進(jìn)行散點(diǎn)圖分析發(fā)現(xiàn)：醫(yī)療獲得感=0.069+0.727*技術(shù)維度滿意度，R 方值為0.810；醫(yī)療獲得感=-0.032+0.972*非技術(shù)維度滿意度，R方值為0.912。醫(yī)療獲得感和技術(shù)維度、非技術(shù)維度滿意度之間均存在線性相關(guān)關(guān)系。如圖1-2。

圖1 醫(yī)療獲得感與技術(shù)維度滿意度的線性關(guān)系

經(jīng)Spearman 相關(guān)性分析，醫(yī)療獲得感和技術(shù)維度、非技術(shù)維度滿意度之間的相關(guān)系數(shù)值分別為0.909、0.946，并且均呈現(xiàn)出P＜0.01 水平的顯著性，說明醫(yī)療獲得感和醫(yī)療服務(wù)技術(shù)維度、非技術(shù)維度滿意度之間均有顯著的正相關(guān)關(guān)系。如表4。

表4 患者醫(yī)療獲得感與技術(shù)維度、非技術(shù)維度滿意度之間關(guān)系

圖2 醫(yī)療獲得感與非技術(shù)維度滿意度的線性關(guān)系

3.討論

獲得感是一個(gè)中國詞，2015年由習(xí)近平總書記提出并且迅速進(jìn)入公眾視野，用于人民群眾在社會(huì)生活中，對改革成果的認(rèn)可與評價(jià)的程度，集中體現(xiàn)在養(yǎng)老、收入、環(huán)保、住房、醫(yī)療、教育等方面。醫(yī)療獲得感是基于患者視角的獲得感，是患者在進(jìn)行醫(yī)療問詢、接受醫(yī)療服務(wù)等醫(yī)療相關(guān)行為時(shí)的感受，以及對醫(yī)療感觸的一個(gè)整體評價(jià)。它內(nèi)涵寬泛而又具體，既包括對醫(yī)療過程、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療結(jié)果的認(rèn)知評價(jià)，也包括對醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療環(huán)境、診療流程的感觸評價(jià)。

當(dāng)前，種植修復(fù)是口腔修復(fù)的研究熱點(diǎn)，主要集中在植入技術(shù)，并發(fā)癥及美學(xué)實(shí)現(xiàn)等方面［5-8］。有研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對種植牙的美學(xué)評估具備可重復(fù)性而患者對這方面的評估和認(rèn)識不具備可重復(fù)性［9］?；颊邔︶t(yī)療的體驗(yàn)更注重就診時(shí)的感受，而非專業(yè)評估。越來越多的醫(yī)生開始注意到醫(yī)患雙方就種植牙成功的評估達(dá)成共識是一個(gè)需要引起重視和解決的問題［10］。筆者在種植修復(fù)實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度、溝通方式、就診流程的順暢度、就診環(huán)境整潔明亮、醫(yī)護(hù)的關(guān)心等因素雖然不影響種植體的存活，卻影響到了患者滿意度、獲得感。可見，對于種植修復(fù)成功的評價(jià)已經(jīng)不僅僅局限于技術(shù)層面，也包括非技術(shù)層面。本研究從患者角度出發(fā)，以醫(yī)療服務(wù)技術(shù)維度和非技術(shù)兩個(gè)維度兩方面為切入點(diǎn)，研究了口腔種植義齒修復(fù)患者的醫(yī)療獲得感， 明確了影響患者獲得感的因素。

文獻(xiàn)中關(guān)注并且提高患者的就診感受的相關(guān)研究報(bào)道比較少見。本文參考Pjetursson BE 關(guān)于種植牙滿意度問卷和鄧夢筑關(guān)于非技術(shù)醫(yī)療滿意度問卷內(nèi)容自行設(shè)計(jì)了調(diào)查問卷，包含了種植修復(fù)技術(shù)維度和非技術(shù)維度的問題，具有代表性。參照彭伊婧［11］的研究，樣本量計(jì)算采用n=Z2(p)(1－p)/δ2公式，p 為門診患者滿意率，參考2013年第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的門診患者就診總體滿意率76.5%［12］，δ 設(shè)為10% P，Z0.05=1.96，按上式計(jì)算得到最小樣本量n=119。本文樣本含量為123例，符合要求。由于患者采用電話約訪的方式，部分外地患者不便到訪，還有部分本地患者因各種原因不愿到訪，造成本研究樣本含量偏小，研究已電話排除患者因種植修復(fù)效果不好不愿到訪因素，因而樣本含量亦具有代表性。

研究表明，患者的獲得感總體處于比較滿意的水平，其中女性、年齡大、外地患者就醫(yī)獲得感高，這主要?dú)w功于女性患者更善于溝通，醫(yī)患互動(dòng)更為頻繁；隨著年齡增長，心理逐步成熟，對醫(yī)患關(guān)系認(rèn)識趨于穩(wěn)定和理性；外地患者對醫(yī)生的信任度，依賴感會(huì)更高等人文因素。在技術(shù)維度上，患者對種植義齒的咀嚼、發(fā)音、舒適度滿意度高?；颊邼M意度低的問題主要集中在清潔方面（“種植牙清潔方便的滿意率”為73.17%，“相比自然牙容易清潔”的滿意率為66.67%），這可能是因?yàn)榉N植牙與鄰接牙齒距離不當(dāng)［13］、拔牙后種植時(shí)機(jī)不當(dāng)［14］、患者自身的牙齦生物型［15］等因素有關(guān)，這些因素均可造成牙齦乳頭的不足以及喪失，使義齒與自然牙之間出現(xiàn)“黑三角”，不易清潔。如果醫(yī)務(wù)人員對種植義齒外觀穩(wěn)定性預(yù)測不準(zhǔn)、認(rèn)識不足或衛(wèi)生宣教不足，則會(huì)加劇種植義齒清潔方面的矛盾，提醒我們要重視種植牙的口腔衛(wèi)生保健和維護(hù)［16］。在非技術(shù)維度上，患者對服務(wù)態(tài)度和醫(yī)療費(fèi)用的滿意度最高，而對醫(yī)療便利性的滿意度偏低。種植牙費(fèi)用相對較高、品牌眾多、上部結(jié)構(gòu)材料多樣化等都決定了更多的醫(yī)患溝通頻次和時(shí)間，良好的醫(yī)患互動(dòng)使得患者對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度和醫(yī)療費(fèi)用滿意度高。另一方面，由于調(diào)查醫(yī)院不是口腔專科醫(yī)院，就診系統(tǒng)稍顯復(fù)雜，就診過程中的預(yù)約掛號、相關(guān)信息易查詢等醫(yī)療便利性上與患者期望的數(shù)字化就診系統(tǒng)有所差距，造成患者滿意度不高。本研究結(jié)果還表明，種植修復(fù)患者的技術(shù)維度、非技術(shù)維度的滿意度和醫(yī)療獲得感存在顯著的正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)分別達(dá)0.909， 0.946，說明口腔種植患者既注重醫(yī)生的技術(shù)，也對就醫(yī)的環(huán)境和流程等非技術(shù)因素有較高的要求。

本研究提示我們，可以從技術(shù)維度和非技術(shù)維度兩方面著手，提高種植修復(fù)患者的醫(yī)療獲得感。首先，在技術(shù)維度方面，要著力提高醫(yī)生在頜學(xué)，美學(xué)和功能修復(fù)方面的技術(shù)?？谇环N植修復(fù)是一個(gè)精細(xì)、復(fù)雜、個(gè)性化的過程，醫(yī)生良好的技術(shù)應(yīng)該不僅能夠解決患者缺牙的病痛、義齒清潔的難題，而且還能夠最大限度恢復(fù)患者的自信，從而正向影響著患者對醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的感受。第二，在非技術(shù)維度方面，注意優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。合理利用互聯(lián)網(wǎng)，實(shí)行網(wǎng)上預(yù)約，掛號，預(yù)分診，醫(yī)院注意提供明確的就醫(yī)指示標(biāo)識、就醫(yī)指南，簡化就醫(yī)流程。美國名醫(yī)奧斯勒（William Osler）曾告誡：要警惕醫(yī)學(xué)中“科學(xué)的滿足”取代“人類的滿足”的傾向，提示我們在良好的醫(yī)療技術(shù)之外，還應(yīng)該注意引導(dǎo)患者進(jìn)行自我健康教育，幫助患者做好心理建設(shè)，緩解患者心理緊張和恐懼，減少部分患者因過度緊張放棄種植義齒從而降低生活質(zhì)量［17］。另外，我們還應(yīng)認(rèn)識到，口腔種植修復(fù)的快速發(fā)展，很大程度上得益于骨增量技術(shù)的進(jìn)步［18］。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對口腔軟硬組織的了解仍然不足。事實(shí)證明，沒有任何治療方案是可以絕對避免術(shù)后并發(fā)癥且完全有效［19］。因此，一方面，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)知，對種植治療效果有一個(gè)清晰，客觀的預(yù)估，對患者有一個(gè)明確，理性的引導(dǎo)；另一方面應(yīng)當(dāng)加大醫(yī)學(xué)教育投入，提高全民的健康意識，構(gòu)筑合理的就診期望值。

綜上，在口腔種植修復(fù)的臨床實(shí)踐中，患者的醫(yī)療獲得感總體處于比較滿意的水平。影響患者醫(yī)療獲得感的因素包括技術(shù)維度和非技術(shù)維度兩方面，技術(shù)維度滿意度較高，而非技術(shù)維度的滿意度相對較低。不斷提高醫(yī)生的技術(shù)水平，提高就診便利度，做好患者心理建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)患雙方的教育和培訓(xùn)，有利于提高患者的醫(yī)療獲得感。