療養(yǎng)檔案(下稱療案)是療養(yǎng)過程中診療文字記錄的總稱，是療養(yǎng)員身心健康狀況的詳細記錄，是對疾病療養(yǎng)康復過程的真實反映

。療案首頁是療案的濃縮，是療案信息的核心部分，是療養(yǎng)院管理、醫(yī)療、統(tǒng)計、科研、教學最重要的信息基礎，它充分體現(xiàn)了療養(yǎng)院療案書寫、療案管理的水平

。為了確保醫(yī)療安全，規(guī)范療案首頁書寫質量，現(xiàn)對某康復療養(yǎng)中心2019年10月至2020年10月歸檔的療案進行隨機抽取，共對1 824份療案進行質控檢查，分析療案首頁的缺陷問題，并提出相應對策與建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源 采用隨機數(shù)字表隨機抽取2019年10月至2020年10月某康復療養(yǎng)中心各科室每月80%的歸檔療案，共1 824份，對療案首頁進行質量檢查。

混合裝配生產線是指在一條生產線上，通過改變裝配零部件的型號來生產不同種類的產品[1]?；煅b生產線一方面由于每個工位裝配零部件的不同加大了工人操作的難度與強度；另一方面經常在流水線更換產品時發(fā)生錯裝、漏裝等問題。而防錯系統(tǒng)可以有效地減小上述錯誤的發(fā)生，提高產品的合格率[2]。

1.2 質控流程 根據(jù)《軍隊療養(yǎng)機構療案書寫與管理規(guī)則》以及國際疾病分類(ICD-10)

等有關標準，按照PDCA循環(huán)管理方法，將療案首頁按照療養(yǎng)員的基本信息、在院過程信息、診療信息等內容細分為41項，其中包括基本信息18項：姓名、年齡、性別、人員類別、職務、職級、聯(lián)系人等；診斷信息8項：入院診斷、出院診斷、ICD編碼等；診療信息12項：生理訓練評定、心理訓練評定、體格檢查等；醫(yī)師信息3項：科主任、主治醫(yī)師、經治醫(yī)師，進行分組檢查統(tǒng)計。違反基本邏輯或未按文件要求書寫的視為錯填，應填但未填的視為漏填。質控檢查通過質控小組完成，每份療案首頁進行2輪審查，初審、復審結果不一致時由第三人進行終審核對。質控小組共3人，均為專職病案管理人員及高年資主治醫(yī)師，并獲得病案編碼員資格證和(或)編碼合格證書。

1.3 統(tǒng)計學方法 本研究數(shù)據(jù)為計數(shù)資料，利用Excel對數(shù)據(jù)進行整理，對收集的數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計。

2 結果

“霍尼韋爾擁有世界領先的管理經驗，也是業(yè)內一流的實戰(zhàn)專家，是該項目理想的合作伙伴。此次合作將幫助我們更好地實現(xiàn)打造創(chuàng)新型的精細化工旗艦企業(yè)的夢想。”中化集團化工事業(yè)部副總裁王軍表示，“同時也將推動中國精細化工領域技術和商業(yè)模式的創(chuàng)新?！?/p>

而nA級的基準電流源設計大多是基于Oguey電流源結構[10]。文獻[11]提出了一種能夠優(yōu)化Oguey電流源的溫度特性的新結構，將溫度系數(shù)降到了177 ppm/℃，輸出電流為92 nA，消耗功耗670 nW；文獻[12]也是基于Oguey電流源結構，作者在電路中應用運算放大器將電源抑制比提高到了85 dB，產生46 nA的基準電流消耗的功耗約500 nW。文獻[13]采用正負溫度系數(shù)的兩路電流相互疊加的方法得到了溫度系數(shù)為20 ppm/℃的14 nA基準電流，消耗功耗140 nW。

2.2 數(shù)據(jù)項錯填情況 在隨機抽查的1 824份療案中，數(shù)據(jù)錯填共746項，錯填數(shù)據(jù)根據(jù)錯填率按由高到低順序依次為診斷信息、診療信息、基本信息、醫(yī)師信息，錯填數(shù)分別為339次、219次、188次、0次，占比分別為45.44%、29.36%、25.20%、0，見表3。療案首頁錯填數(shù)據(jù)項前5位分別為出入院診斷、年齡、在院天數(shù)、療養(yǎng)方法、職級，占比分別為9.48%、2.30%、2.14%、1.81%、0.93%，見表4。

3 討論

3.1 缺陷原因分析

2.1 數(shù)據(jù)項漏填情況 在隨機抽查的1 824份療案中，數(shù)據(jù)漏填共4 720項，漏填數(shù)據(jù)根據(jù)漏填率按由高到低順序依次為醫(yī)師信息、基本信息、診療信息、診斷信息，漏填數(shù)分別為2 144次、1 142次、1 123 次、311 次，占比分別為45.42%、24.19%、23.79%、6.59%，見表1。療案首頁漏填數(shù)據(jù)項前5位分別為醫(yī)師簽字、過敏藥物、體能訓練評定、ICD編碼、體格檢查，占比分別為39.58%、31.41%、30.95%、16.34%、12.99%。見表2。

3.1.1 基本信息的缺陷 基本信息漏填主要為過敏藥物項漏填。部分醫(yī)生進行問診時，僅在療養(yǎng)員回答對某種藥物過敏時才填寫過敏藥物項，當療養(yǎng)員回答無過敏藥物時未將無過敏藥物記錄下來，導致過敏藥物處空項?；拘畔㈠e填主要為年齡、職級填寫不正確，體現(xiàn)部分醫(yī)生工作標準不高，工作作風不嚴，導致療案書寫質量不高。

3.2.4 零缺陷管理理論 零缺陷管理理論，其核心是“第一次就把事情做對”，提倡從人的精神領域、價值層面入手，建立質量防御系統(tǒng)，把工作做得準確無誤

。石晶等

將零缺陷理論應用于病案管理，以零缺陷為目標推行零缺陷活動，從病案資料的形成、整理，到存貯、利用，制訂了相應的質量管理標準，對病案管理全過程實施零缺陷質量管理，使其逐步趨近零缺陷。干預1個月后與對照組比較，試驗組書寫規(guī)范、手術編碼正確、疾病編碼正確、手術或操作填寫規(guī)范率較高，病案首頁書寫差錯、資料缺失的發(fā)生率較低(

＜0.05)。

3.2.2 PDCA循環(huán)法 PDCA循環(huán)是現(xiàn)代管理方式的一種，是把管理內容轉變?yōu)闃藴驶?、具體化、科學化、條理化、程序化的管理循環(huán)模式?？煞譃?個組成部分，P(計劃)、D(執(zhí)行)、C(檢查)、A(處理)，而PDCA循環(huán)過程則是表示將上述4個階段進行反復循環(huán)的過程

。上述4個系統(tǒng)的反復循環(huán)，每個循環(huán)間相互作用、彼此關聯(lián)，從而能有效提升管理工作水平。張婉萍等

對PDCA循環(huán)法對提高病案首頁數(shù)據(jù)質量的應用效果進行研究，研究發(fā)現(xiàn)PDCA組的主要診斷選擇缺陷率、入院病情評估缺陷率、其他診斷填寫缺陷率、有創(chuàng)操作漏填率、離院方式漏填率以及主要疾病診斷編碼錯誤缺陷率均低于對照組(

＜0.05)。

3.2 療案質量管理的有關理論和方法

3.1.4 醫(yī)師信息缺陷 醫(yī)師信息缺陷形式主要為漏填，即各級醫(yī)生未在規(guī)定時間內手寫簽名。分析原因可能與療養(yǎng)員出入院時間較為集中有關，如保健療養(yǎng)員按規(guī)定應在每月1、16日入院，15、30日出院，大批量療養(yǎng)員出院導致醫(yī)生療案書寫工作量驟增，導致未及時手寫簽名。但另一方面，此類現(xiàn)象暴露出各級醫(yī)務人員存在法律意識不強、自我保護意識不足的問題。手寫簽名在法律上有兩層含義，即表示簽名人對文件的認可及標識簽名人，因此手寫簽名后療案才具備法律效力

。

3.2.1 品管圈 品管圈即品質管理圈，指同一個場所工作的人員自發(fā)組成團隊，通過合作、集思廣益，按照一定的活動程序，用品管手法來解決問題、提高效率，目的是改善服務或品質，增強競爭力，是一種自下而上的管理方法

。羅樂等

對品管圈活動對提高住院病案信息質量應用價值進行探討，研究發(fā)現(xiàn)質控后住院病案首頁填報準確率由質控前的71.55%上升至87.67%，活動目標達標率為107.54%，進步率為56.65%。9名圈員在品管圈活動后發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力、責任意識、團隊協(xié)作、溝通能力、創(chuàng)新能力等方面總分為455分，高于活動實施前314分，活動成長值為15.67。

3.1.3 診療信息的缺陷 診療信息漏填主要為體能訓練評定結果和體格檢查結果漏填，部分保健療養(yǎng)員未進行體能訓練評定和體格檢查，此時應填寫未進行而非空項。診療信息錯填主要為療養(yǎng)方法填寫不全，根據(jù)療養(yǎng)工作流程，不同類別療養(yǎng)員固定開展的療養(yǎng)項目未填全，根據(jù)疾病康復需求應進行的治療項目未填全。

3.2.3 醫(yī)療失效模式與效應分析 醫(yī)療失效模式與效應分析是基于團隊合作的風險分析方式，能系統(tǒng)性地識別醫(yī)療服務中，尤其是醫(yī)療管理流程中的失效模式，并提供避免失效的建議和措施，該方法本質是持續(xù)質量改進的過程

。醫(yī)療失效模式與效應分析的實施分5個主要步驟：確定研究的中心主題；組建有權威性和代表性的醫(yī)療失效模式與效應分析專家團隊；工作流程圖繪制；計算風險危急值；流程重新設計，制定和執(zhí)行改進措施，評價措施效果。根據(jù)以上5個步驟，通過對潛在失效模式、失效模式原因和明確失效模式的優(yōu)先次序這3個方面對風險因素進行分析

。馮曉莉等

采用失效模式與效應分析對病案首頁進行質控檢查，對形成病案數(shù)據(jù)流程中的風險進行量化分析，發(fā)現(xiàn)失效發(fā)生的原因和影響因素，進而通過制定相應措施進行改進。研究發(fā)現(xiàn)，通過有針對性的改進措施，首頁合計缺陷率、疾病診斷沖突發(fā)生率、主要診斷缺陷率、手術操作編碼錯誤發(fā)生率分別為7.70%、5.02%、1.36%、1.33%，均較實施前降低(

＜0.05)。

第二，企業(yè)根據(jù)自身所需的共享中心結構對員工進行培訓。由于企業(yè)財務共享中心的整個流程規(guī)模具有統(tǒng)一性，所以在建立初期要組織各地員工進行培訓，旨在讓員工了解流程便于接下來的工作能夠順利進行。同時，引用財務共享中心后，企業(yè)財務人員不再是直接面對部分工作，溝通方式也有所改變，所以對于這種財務管理模式下員工的能力和溝通技術較一般財務人員有了更高的要求，才能更好地利用遠程交流解決問題。

然而，在傳播學界，近代以來中華文化對外傳播的重要渠道華僑華人卻遭忽視，傳播學者的缺席致使從傳播學的視角對華僑華人與中華文化傳播進行的相關研究鳳毛麟角。⑤僑史文化學者對海外餐飲業(yè)的研究屬于文化本體范疇，而媒介學創(chuàng)建者——法國思想家雷吉斯·德布雷帶來的研究新視角，使傳播學者將海外中餐館作為通用媒介來研究，揭示其文化傳播的運作條件、形態(tài)及優(yōu)勢。

3.1.2 診斷信息的缺陷 診斷信息錯填主要為出入院診斷未按照ICD-10填寫，因此無法找到對應的ICD編碼，導致診斷信息漏填主要集中在ICD編碼漏填，從而影響了醫(yī)療信息統(tǒng)計的準確性和完整性。

3.3 改善療案質量的其他措施

3.3.1 加強培訓 加強療案書寫業(yè)務技能培訓，主要通過崗前培訓、科室輪轉和離崗再培訓3種途徑進行。針對實習生、進修生及新入職人員開展崗前培訓，重點學習《軍隊療養(yǎng)機構療案書寫與管理規(guī)則》以及國際疾病分類(ICD-10)等有關標準，幫助他們盡快熟悉療養(yǎng)康復專業(yè)理論知識、掌握療案書寫規(guī)則和結構特點。崗前培訓結束并考核通過后新入職人員進行科室輪轉，結合各科室常見問題，有針對性開展一對一培訓，考核合格后方可申請開通工作站

。對在療案質控檢查中多次不合格者進行離崗再培訓，對臨床實踐中的規(guī)范養(yǎng)成進行強化訓練，使其達到療案書寫內容詳實、準確規(guī)范，切實提高療案書寫質量

。

糖尿病是臨床常見以及多發(fā)的一種疾病，因存在較少免疫功以及身體功能，促使容易發(fā)生不良現(xiàn)象，且對其開展髖關節(jié)置換手術處理，會增加手術風險，術后容易發(fā)生疼痛、隱形失血、麻醉時間長等問題，促使患者誘發(fā)髖關節(jié)功能不佳、褥瘡、墜積性肺炎等臨床并發(fā)癥[2-3]，所以，需要采取科學的護理模式進行臨床圍手術期的干預。上世紀初丹麥醫(yī)生Kehlet提出了不同于傳統(tǒng)康復觀念的快速康復外科理念，這種理念更加注重術前、術中以及術后的完整護理干預，各護理部分密切相關且相互影響，進而起到減少并發(fā)癥，有效改善預后的目的[4-6]。

3.3.2 優(yōu)化系統(tǒng) 通過優(yōu)化療案書寫系統(tǒng)在入院登記、療案首頁填寫、數(shù)據(jù)提交等多個階段設置校驗規(guī)則，確保填寫信息的邏輯性、準確性。通過下拉菜單設定值域范圍，如性別、疾病編碼，避免超范圍錯誤編碼

。增加填寫信息之間的邏輯校驗如年齡、性別必須與身份證號邏輯一致、出入院時間與在院時間邏輯一致。提交填寫數(shù)據(jù)時增加非空校驗，在療案首頁設置必填項，如過敏藥物、療養(yǎng)方法等不能為空。在質控系統(tǒng)中增設缺陷反饋推送、線上修正及在線反饋功能，將質控檢查結果及時反饋經治醫(yī)生，并與主治醫(yī)師就療案書寫情況進行實時溝通，提高信息傳遞效率和臨床醫(yī)生工作效率

。

3.3.3 健全制度 健全療案首頁管理制度，明確所有療案首頁質量相關部門的工作職責，接診科保證基本信息質量，療養(yǎng)科室及各專科保證診斷信息和在院過程信息質量并復核基本信息，網絡信息部門提供信息采集的系統(tǒng)保障，并提供智能化改造升級技術支持，質控部門及時發(fā)現(xiàn)缺陷并督促整改。健全療案首頁質量績效考核制度，將療案首頁質量專項納入醫(yī)院質量管理考核方案。

3.3.4 績效考核 結合各科室工作內容不斷完善療案質量評價標準，增加療案首頁在療案評分中的權重，根據(jù)績效考核細則計算療案首頁質量問題缺陷責任人扣分情況。每月將考核情況反饋至科主任，為科主任有效管理提供數(shù)據(jù)支持。將療案質控檢查合格率與科室績效考核掛鉤

，提高對療案書寫質量的重視程度，使作為療案書寫質量被管理者的臨床醫(yī)生同時成為療案書寫質量提高的受益者，從而進一步推動療案質量管理工作開展

。

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