腦卒中后情緒障礙較為常見，據(jù)國內(nèi)、外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)報(bào)道，腦卒中后30%～50%的患者伴有情緒障礙

，表現(xiàn)為抑郁、焦慮、易激惹、消極被動(dòng)等，患者康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性差，不能有效實(shí)施康復(fù)治療計(jì)劃，最終影響康復(fù)療效。傳統(tǒng)康復(fù)作業(yè)治療由治療師和患者一對一完成，在此模式下長期訓(xùn)練導(dǎo)致患者主動(dòng)性不強(qiáng)，訓(xùn)練項(xiàng)目單調(diào)枯燥，趣味性差且過分依賴治療師，康復(fù)療效不盡如人意。本研究將患者按Brunnstrom分期隨機(jī)分成若干小組，每個(gè)小組3～5人，以小組形式進(jìn)行康復(fù)作業(yè)治療，與常規(guī)一對一作業(yè)治療進(jìn)行比較，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下，供同行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年5月天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院收治的腦卒中患者72例，按隨機(jī)數(shù)字表分為研究組(給予小組作業(yè)治療，

＝36)和對照組(給予常規(guī)作業(yè)治療，

＝36)。研究組男22例，女14例；年齡56～73歲，平均年齡(63.6±3.8)歲；病程6～10周，平均病程(7.8±1.6)周；卒中類型：腦出血13例，腦梗死23例；偏癱側(cè)別：左側(cè)16例，右側(cè)20例；發(fā)病類型：首發(fā)29例，再發(fā)7例。對照組男21例，女15例；年齡55～72歲，平均年齡(62.2±4.7)歲；病程6 ～12 周，平均病程(8.6±1.7)周；卒中類型：腦出血11例，腦梗死25例；偏癱側(cè)別：左側(cè)17例，右側(cè)19例；發(fā)病類型：首發(fā)27例，再發(fā)9例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)。

分別提取真菌、放線菌基因組DNA，真菌通用引物為ITS1（5’-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3’）和ITS4（5’-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3’），放線菌特異性引物S-C-Act-235-a-S-20（5’-CGCGGCC- TATCAGCTTGTTG-3’）和S-C-Act-878-a-A-19（5’- CCGTACTCCCCAGGCGGGG-3’），將真菌菌株基因序列以及放線菌基因序列進(jìn)行PCR電泳及測序，將真菌、放線菌測序結(jié)果分別與GenBank中己知菌株相應(yīng)序列比對。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國腦血管病一級預(yù)防指南2019》中關(guān)于腦梗死和腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)

，經(jīng)CT或MRI證實(shí)的腦卒中患者；年齡＜75 歲；病程在6 個(gè)月以內(nèi)；HAMA總分≥14 分或HAMD總分≥20分；自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識障礙或認(rèn)知功能障礙者；短暫性腦缺血發(fā)作者；病情不穩(wěn)定且并發(fā)昏迷、腦疝、心肌梗死或合并重度肝腎功能障礙、感染、血壓及血糖控制不穩(wěn)定等患者；有重度失語癥及構(gòu)音障礙患者；嚴(yán)重精神障礙者。

1.3 治療方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療，包括良肢位擺放、Bobath訓(xùn)練、PNF訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練、平衡及步態(tài)功能訓(xùn)練等；醒腦開竅針灸治療及電、光、超聲波等物理因子治療

。上述治療1次/d，5 d/周，共持續(xù)4周。

相關(guān)研究指出

，消極的負(fù)性情緒不僅對疾病恢復(fù)不利，而且會(huì)導(dǎo)致其他疾病的產(chǎn)生，影響康復(fù)訓(xùn)練，降低生活質(zhì)量，而積極的正性情緒可明顯促進(jìn)疾病恢復(fù)，提高康復(fù)療效。這也是本研究把腦卒中后情緒障礙患者作為研究對象的主要原因。對于腦卒中后情緒障礙干預(yù)研究較多，音樂療法、心理社交干預(yù)、焦點(diǎn)解決模式等有較好的療效

。小組團(tuán)體治療模式治療在康復(fù)治療中的應(yīng)用療效確切，對腦卒中等患者肢體功能、言語功能、認(rèn)知功能以及精神心理的影響研究均有報(bào)道

。結(jié)合文獻(xiàn)，本研究以腦卒中后情緒障礙患者作為研究對象，以小組作業(yè)治療方式為主要康復(fù)手段，觀察改善情緒認(rèn)知功能、恢復(fù)肢體功能以及提高日常生活能力方面的療效。

治療前兩組患者HAMA、HAMD、MoCA、FMA、MBI評分組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)；經(jīng)治療4周后，兩組患者上述評分較治療前均明顯改善(

＜0.05)，且 研 究 組HAMA、HAMD、MoCA、FMA、MBI 評分改善幅度較對照組更為顯著，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜0.05)，經(jīng)過重復(fù)測量方差分析，研究組和干預(yù)時(shí)間點(diǎn)沒有交互作用(

＞0.05)，見表1～2。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA) 和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)24項(xiàng)版評定患者焦慮抑郁狀況，HAMA總分≥14分，肯定有焦慮，分值越高焦慮越嚴(yán)重

；HAMD總分≥20分，肯定有抑郁，分值越高抑郁越嚴(yán)重

。采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)評定患者認(rèn)知功能，總分為30 分，26 分以上為正常，分值越高認(rèn)知功能越好

。采用簡化的Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表(Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA)評定患者運(yùn)動(dòng)功能，總分為100分，分值越高運(yùn)動(dòng)功能越好

。采用改良Barthel指數(shù)量表(modified Barthel index，MBI) 評定患者日常生活活動(dòng)能力，總分為100分，分值越高日常生活活動(dòng)能力越好

。FMA、MBI、MoCA量表由同一名康復(fù)治療師評定，HAMD、HAMA由同兩名心理治療師共同評定，分別于入院時(shí)、治療4周后完成。

根據(jù)一般對滿意程度的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將客戶滿意程度分為五個(gè)等級：很不滿意(v1)、不滿意(v2)、一般(v3)、滿意(v4)、很滿意(v5)，則有評語集V={v1,v2,v3,v4,v5}。

1.2.1 引物設(shè)計(jì)與限制性內(nèi)切酶選擇 引物設(shè)計(jì)見表1。根據(jù)NCBI中g(shù)ene數(shù)據(jù)庫提供的人LncRNA-GHET1(NR－130107.1)的序列，應(yīng)用 oligo6軟件查找基因中存在的酶切位點(diǎn)，結(jié)合pcDNA3.1(－)上的酶切位點(diǎn)，選擇限制性內(nèi)切酶XHoⅠ與BamHⅠ。

2 結(jié)果

1.3.2 小組作業(yè)治療 研究組按Brunnstrom分期隨機(jī)分為若干小組，每組4人，治療師先向患者介紹小組作業(yè)治療特點(diǎn)及流程，使每位患者均能理解并取得配合；首日開始治療時(shí)每組成員作自我介紹包括姓名、愛好、所患疾病等情況，以及對參加本次作業(yè)活動(dòng)的期望和自己所要達(dá)到的目標(biāo)等，并制定小組規(guī)則。每個(gè)小組由一名患者擔(dān)任組長，采取輪流制，一周一換，根據(jù)患者每天作業(yè)活動(dòng)完成的質(zhì)量、數(shù)量、所用時(shí)間以及留給患者自己的作業(yè)完成情況計(jì)分，每天滿分4分，每周累積統(tǒng)計(jì)一次并排出名次，最后給予一定形式的表揚(yáng)和鼓勵(lì)。小組作業(yè)治療的流程有：①根據(jù)小組分組及患者Brunnstrom分期情況，制定合適的作業(yè)活動(dòng)處方和計(jì)劃，比如移動(dòng)跳棋、滾筒、插花、插木釘、拼圖、磨砂板、圖畫涂色、書法等訓(xùn)練，并指導(dǎo)進(jìn)餐、用廁、穿脫衣物等日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。在進(jìn)行小組作業(yè)活動(dòng)時(shí)，治療師先向患者講解本次作業(yè)活動(dòng)的意義，并親自示范正確動(dòng)作，說明動(dòng)作要領(lǐng)和注意事項(xiàng)，然后患者獨(dú)自完成與自己對應(yīng)的作業(yè)活動(dòng)項(xiàng)目，治療師在旁觀察每位患者動(dòng)作完成情況。期間治療師分別記錄每位患者每項(xiàng)作業(yè)活動(dòng)所用時(shí)間并適時(shí)提醒、指導(dǎo)、鼓勵(lì)。小組作業(yè)治療結(jié)束時(shí)，小組成員都要提出當(dāng)日訓(xùn)練過程中遇到的問題，就本次訓(xùn)練心得進(jìn)行簡要總結(jié)。②當(dāng)日訓(xùn)練結(jié)束后布置需在病區(qū)內(nèi)完成的小組作業(yè)活動(dòng)任務(wù)，訓(xùn)練時(shí)間約30 min，創(chuàng)建小組作業(yè)治療微信群，各組長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)安排訓(xùn)練時(shí)間并記錄組內(nèi)成員的康復(fù)訓(xùn)練情況，在訓(xùn)練過程有任何問題均可由陪護(hù)協(xié)助發(fā)送至微信群中互相交流，次日治療師視患者情況改變或增減作業(yè)活動(dòng)。③每周組織一次由康復(fù)醫(yī)、技、護(hù)共同參加的康復(fù)訓(xùn)練交流會(huì)，鼓勵(lì)患者發(fā)表意見，內(nèi)容為患者對小組作業(yè)治療的認(rèn)可度，療效評價(jià)以及對在康復(fù)治療周期中的問題進(jìn)行溝通，醫(yī)技護(hù)分別從各自層面做出講解或解決，每周邀請一名即將出院患者分享自己的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。

3 討論

在社會(huì)心理因素方面，腦卒中患者由于肢體功能障礙導(dǎo)致日常生活能力受限以及社會(huì)功能缺失，產(chǎn)生巨大的心理負(fù)擔(dān)；腦卒中后康復(fù)時(shí)間漫長，對患者的耐心和信心也是極大的挑戰(zhàn)和考驗(yàn)，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、絕望、恐懼等負(fù)性情緒，影響康復(fù)治療；大部分患者由于護(hù)工或保姆照顧，缺少家庭關(guān)愛以及情感支持，突出問題表現(xiàn)在情緒異常、感覺被冷落、被遺棄等。生物醫(yī)學(xué)因素方面，大腦額葉、海馬、丘腦和邊緣系統(tǒng)均是涉及情緒管理的重要組織結(jié)構(gòu)，相關(guān)腦組織的病變損傷亦會(huì)導(dǎo)致情緒障礙。

1.3.1 常規(guī)作業(yè)治療 對照組采用常規(guī)一對一作業(yè)治療，即按照康復(fù)處方在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)由治療師一對一指導(dǎo)進(jìn)行各個(gè)作業(yè)項(xiàng)目的康復(fù)訓(xùn)練。

本次計(jì)算采用表2中的6種方案，垂直防滲墻深度由150 m減小到110 m。主要計(jì)算內(nèi)容有通過壩體和壩基的單寬總滲流量和主防滲墻的最大滲透比降。

研究結(jié)果顯示，經(jīng)過4周的住院康復(fù)治療，兩組患者在情緒、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能以及日常生活活動(dòng)能力方面均有所改善，且小組作業(yè)治療組改善程度顯著優(yōu)于常規(guī)作業(yè)治療組。其改善機(jī)制可能為：①在小組作業(yè)治療過程中，同組患者間相互交流，加強(qiáng)對疾病的認(rèn)識，減輕疾病帶來的壓力，有助于積極參與到康復(fù)治療中。②小組各成員間有交流、有支持、有競爭、有反饋，使患者能夠隨時(shí)意識到自身功能改善，更加積極努力完成康復(fù)治療，有效運(yùn)用了行為治療中陽性強(qiáng)化技術(shù)。③小組作業(yè)治療作為小團(tuán)體模式具有一定的社會(huì)性，為了共同的康復(fù)目標(biāo)，患者作為個(gè)體參與到小組訓(xùn)練中，提供更多的人際互動(dòng)的機(jī)會(huì)，增加他人對自身的接納程度，形成良好的訓(xùn)練氛圍，提高康復(fù)治療的依從性和積極性，作業(yè)活動(dòng)的完成質(zhì)量得到保證，康復(fù)效果明顯提高。

本研究中是以治療師為引導(dǎo)，根據(jù)患者肢體Brunnstrom功能分期進(jìn)行分組，采用小組作業(yè)治療模式來探討患者的康復(fù)療效，今后也可以將此種模式應(yīng)用于腦卒中后失語、構(gòu)音障礙等方面的康復(fù)，分析不同的康復(fù)模式對治療效果的影響，為我們以后的課題研究提供了思路和方向。

綜上所述，本研究中小組作業(yè)組與常規(guī)作業(yè)組的康復(fù)作業(yè)治療內(nèi)容不變，只是形式的改變，沒有增加患者的康復(fù)成本和費(fèi)用，而在一定程度上還節(jié)約了治療師人力成本；與常規(guī)一對一康復(fù)作業(yè)治療相比，小組作業(yè)治療模式在改善腦卒中患者情緒及認(rèn)知狀態(tài)，提高運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力方面更有優(yōu)越性，該治療模式值得在臨床康復(fù)中推廣應(yīng)用。

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