張昭，梁鳳鳴，王瑩瑩，王莉

上瞼下垂指上瞼提肌功能不全或喪失，導(dǎo)致上瞼部分或全部不能提起，部分或全部遮擋瞳孔，以影響視物為特征，主要表現(xiàn)為自然睜眼向前平視時，上瞼遮蓋角膜上緣超過2 mm，可見揚(yáng)眉張口，日久則形成額皮皺起，常影響外觀及視功能?！吨T病源候論·目病諸候》[1]對其癥狀作了形象描述：“其皮緩縱，垂覆于目，則不能開”。而《目經(jīng)大成·瞼廢》[2]以“手攀上瞼向明開”說明上瞼下垂的嚴(yán)重癥狀。上瞼下垂是臨床常見的眼科疾病，其發(fā)病率日趨增高，發(fā)病病因復(fù)雜，發(fā)病部位特殊，屬損容性疾病，中西醫(yī)藥物療效均欠佳，嚴(yán)重影響了患者的心身健康[3-4]。

梁鳳鳴教授（以下簡稱“梁老師”）從事中醫(yī)眼科臨床、科研及教學(xué)工作30 余年，在臨床中逐漸形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想。治療后天獲得性上瞼下垂療效顯著，筆者以跟診梁老師所見結(jié)合臨床診間所授，淺析其采用針刺治療該病的診療思路，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 中醫(yī)對上瞼下垂的認(rèn)識

上瞼下垂屬于中醫(yī)學(xué)“睢目”“侵風(fēng)”“胞垂”“瞼廢”等病的范疇，是多種因素引起臟腑功能紊亂，病邪乘虛侵襲上客于眼瞼，或精血不足，脈絡(luò)阻滯，肌肉失養(yǎng)，胞瞼筋脈遲緩不用而下垂；其病位主要責(zé)于脾，并與肝、腎、胃、腦等臟腑密切相關(guān)?！赌拷?jīng)大成·瞼廢六十五》[2]曰：“……兩胞絲脈之間，為邪所中，血?dú)獠幌鄻s衛(wèi)，麻木不仁而作此狀，與風(fēng)中肢體同出一轍?！比粞?dú)馓?，則腠理開而受風(fēng)，邪氣客于瞼膚之間則兩瞼日夜長閉不能開?！鹅`樞·經(jīng)筋第十三》[5]曰：“……急者目不合，熱則筋馳縱，目不開”。又如《秘傳眼科七十二癥·目榮脾臟論》[6]記載：“夫五臟六腑之精氣，皆秉受于脾，上貫于目……故脾虛不能歸明于目……又因邪氣所并而損血脈，故諸病生焉?！彪S著中醫(yī)眼科理論與臨床結(jié)合發(fā)展，“脾虛氣陷”以其闡述病機(jī)準(zhǔn)確、透徹，得到臨床實(shí)踐檢驗(yàn)而被各代醫(yī)家充分討論、闡發(fā)并綿延至今[7]。臟腑功能失調(diào)，胞瞼筋經(jīng)失養(yǎng)是上瞼下垂的病理機(jī)制。

上瞼下垂的基本病機(jī)即內(nèi)虛導(dǎo)致清陽之氣不能上煦于頭目，或因虛聚濕生痰，風(fēng)痰阻絡(luò)，胞絡(luò)遲緩不用不榮筋肉。正如《目經(jīng)大成·五行邪正致病暨虛實(shí)傳染統(tǒng)論》[2]曰：“實(shí)者邪實(shí)，虛者正虛，邪虛正實(shí)，邪實(shí)正虛……得醫(yī)之意，無非虛實(shí)，能知虛實(shí)，定以補(bǔ)泄，醫(yī)事盡之矣?！币虼?，上瞼下垂多從虛實(shí)辨證角度來論治。

2 梁老師對上瞼下垂的認(rèn)識

2.1 陽氣不足，托舉無力，經(jīng)筋失養(yǎng)是病機(jī)關(guān)鍵

梁老師認(rèn)為，陽氣不足，托舉無力，經(jīng)筋失養(yǎng)是病機(jī)的關(guān)鍵。從經(jīng)絡(luò)學(xué)上看，“足太陽之筋，為目上綱。足陽明之筋，為目下綱?！薄额惤?jīng)》[8]云：“網(wǎng)，網(wǎng)維也，所以約束目睫司開合者也?！毖鄄€為“肉輪”，為脾所主，故眼瞼下垂從太陽、陽明經(jīng)筋論治。而經(jīng)筋主司運(yùn)動與陽氣盛衰關(guān)系密切，正如《素問·生氣通天論》[9]所云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”陽氣溫煦濡潤筋骨，使經(jīng)筋得養(yǎng)，其主司運(yùn)動功能才能正常維持，陽氣通達(dá)，筋無遲緩之患，陽氣條達(dá)，筋無攣急之虞，故梁老師在臨床中特別重視針灸調(diào)理陽氣。

督脈有“陽脈之?！敝Q，總督一身之陽氣，通達(dá)全身氣血之運(yùn)行?！杜K腑證治圖說人鏡經(jīng)》[10]言：“其脊中生髓，上至于腦，……內(nèi)連腹中，與心肺系，五臟通?！笨甲闳柦?jīng)脈的分布，可知足三陽經(jīng)筋或在腰骶部或在脊背部與督脈經(jīng)氣相通。故梁老師認(rèn)為，督脈陽氣通達(dá)，全身經(jīng)絡(luò)、臟腑功能才能協(xié)調(diào)，太陽、陽明經(jīng)筋氣血健運(yùn)則眼瞼開合自如。

2.2 從中西醫(yī)臨床角度認(rèn)識上瞼下垂

上眼瞼的解剖結(jié)構(gòu)由外至內(nèi)分為5 層：皮膚、皮下組織、肌肉層（眼輪匝肌、提上瞼肌、Müller ?。?、纖維層（瞼板、眶隔膜）和瞼結(jié)膜組成。眼輪匝肌作用是使瞼裂閉合，由面神經(jīng)支配；提上瞼肌和Müller 肌作用是使瞼裂開大，分別由動眼神經(jīng)與交感神經(jīng)支配，提上瞼肌和Müller 肌缺損可表現(xiàn)為肌源性上瞼下垂[11]。提上瞼肌起自眶尖視神經(jīng)孔周圍的總腱環(huán)，由于各種原因?qū)е碌奶嵘喜€肌腱膜損傷（腱膜變薄、拉長、裂孔、部分或全部從瞼板離斷等）稱為腱膜性上瞼下垂[12]。上瞼下垂發(fā)病機(jī)制多樣，表現(xiàn)各異，西醫(yī)治療多予維生素、能量合劑等支持療法，當(dāng)保守治療不能緩解時，臨床一般采用額肌懸吊術(shù)及聯(lián)合筋膜鞘切除術(shù)治療，但手術(shù)矯正率及術(shù)后并發(fā)癥仍是目前主要問題[13]。為此，充分發(fā)揮中醫(yī)針刺治療的優(yōu)勢，不僅使后天獲得性上瞼下垂臨床取得較好的療效，同時避免手術(shù)并發(fā)癥對全身帶來不良影響。

《靈樞·九針十二原》[5]曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽氣上走于目而為之精”，為針灸治療眼病提供了理論基礎(chǔ)。《目經(jīng)大成》[2]又提出：“藥不能療，惟治以手法。手法奈何？……針之，易如反掌?！闭f明針刺治療眼科疾病療效顯著，為后世臨床提供了診療思路?！赌拷?jīng)大成》[2]有云：“若外眥頭微現(xiàn)眵淚，此為脾肺虛而有濕痰”，陽氣不足，脾臟懶于運(yùn)精化氣，肺臟失于通調(diào)水道，則濕濁上泛于目而成眵淚，該癥狀出現(xiàn)說明脾、肺二臟俱困?，F(xiàn)代研究表明，針刺能夠調(diào)節(jié)視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)及外展神經(jīng)的支配作用，改善眼功能，同時調(diào)整眼部血流量，改善眼部血循環(huán)，達(dá)到治療眼病的目的[14]。

梁老師在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)若上瞼下垂患者伴有眵淚問題，治療較困難；否則相對較為容易。因此，梁老師認(rèn)為是否伴有眵淚等問題是判斷上瞼下垂嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，可以分為上瞼下垂輕癥與重癥。

3 形成以通督升陽、濡筋托瞼為主的針刺處方

針對上瞼下垂的病機(jī)—陽氣不足，托舉無力，經(jīng)筋失養(yǎng)，梁老師確立以通督升陽、濡筋托瞼為主的針法，以上瞼下垂輕癥和重癥分型論治。輕癥主穴為：上明穴、四白穴、攢竹穴、睛明穴、風(fēng)池穴（雙側(cè)）、后溪穴（雙側(cè)）、上星穴、百會穴。重癥主穴為：上明穴、四白穴、攢竹穴、睛明穴、風(fēng)池穴（雙側(cè)）、后溪穴（雙側(cè)）、上星穴、百會穴、陽白穴、魚腰穴。配穴為：大包穴（雙側(cè)）、神闕穴、陽池穴（雙側(cè)）。上明穴與上直肌對應(yīng)，淺層有眶上神經(jīng)分布，深層則有額動脈和面神經(jīng)顳支分布，為梁老師治療上瞼下垂經(jīng)驗(yàn)穴位[15]。督脈之百會又稱三陽五會，為諸陽百脈之會，與通督利竅之上星穴合用，宣通諸陽各經(jīng)，升陽益氣，宣導(dǎo)氣血。風(fēng)池為足太陽與陽維之會，并在“項(xiàng)后”通于督脈；后溪為八脈交會穴通于督脈，二穴合用可激發(fā)督脈之陽氣。睛明與風(fēng)池屬陽蹺脈，可憑借“陽蹺脈司目之開闔”的作用改善眼部經(jīng)絡(luò)氣血。攢竹調(diào)節(jié)目上綱；四白調(diào)節(jié)目下綱。睛明、攢竹、四白、陽白既是局部取穴，又為足太陽、足陽明、足少陽經(jīng)穴，可以調(diào)理此三穴之陽氣。提上瞼肌無力之重癥者，選陽白透魚腰可增強(qiáng)局部刺激效果。隔鹽灸神闕，意在祛濕散寒，溫中通絡(luò)。同時取“脾之大絡(luò)”大包穴意欲引邪外出；手少陽之陽池穴以通暢三焦，清氣得升，雙目得養(yǎng)。上諸穴合用，標(biāo)本兼顧，療效顯著。

表1 上瞼下垂不同分型的針刺經(jīng)驗(yàn)處方

3.1 手法量效規(guī)范

梁老師在針刺上明穴時多采用齊刺法，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言的“直入一，旁入二?！本唧w針刺時，上明穴須深刺，旁二穴要淺刺，針刺時注意避開額動脈，不做提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣后有自然舒適的感覺即為經(jīng)氣來復(fù)。睛明穴靠近眶內(nèi)側(cè)，神經(jīng)血管豐富，針刺易導(dǎo)致出血，因此選用相對安全的上睛明，不做手法，得氣即可。眶外之?dāng)€竹、陽白、四白三穴采用瀉法，針下得氣后行捻轉(zhuǎn)瀉法，但須對深部組織心中有數(shù)，指力均勻、角度適當(dāng)；陽白透魚腰時，只需輕微提插瀉法，直至患者出現(xiàn)向魚腰方向放射的針感為度。風(fēng)池穴采用透熱眼法，提插捻轉(zhuǎn)至氣至，使針下沉緊，左手壓住穴位下方，加重壓力向前上方推按，右手拇指施力向前下方捻按5 次，得氣后小幅度、快頻率重插輕提5 次，使針下繼續(xù)沉緊，左手施以關(guān)閉法，促使針感傳至病所而產(chǎn)生熱感。后溪、百會、上星三穴施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，以酸麻脹感為宜。神闕穴隔鹽灸，至腸蠕動加強(qiáng)，矢氣頻放，約2～3 壯。大包穴使用平刺，瀉法；陽池穴平補(bǔ)平瀉法，針下得氣即可。留針30 min，隔日針灸1 次，每周3 次，4 周為1 個療程。

3.2 針刺治療上瞼下垂的可能機(jī)制

督脈為陽脈之海，督脈通則陽氣條達(dá)，經(jīng)筋得養(yǎng)，眼瞼開闔自如。經(jīng)絡(luò)學(xué)說指明“督脈入絡(luò)腦”，這里的腦即指中樞神經(jīng)系統(tǒng)?！峨y經(jīng)》[16]有云：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦。”《靈樞》[5]又云：“督脈者與太陽起于目內(nèi)眥，上額交顛，上絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)”，說明督脈與腦關(guān)系密切，其主干、分支均入屬于腦?！敖?jīng)絡(luò)所過，主治所及”又進(jìn)一步闡明督脈在循行路線與腦直接相關(guān)?？计⒆闾幹}“連舌本，散舌下”，加之口為脾之外竅，脾之華在唇四白，可知脾經(jīng)與口舌關(guān)系密切，督脈由長強(qiáng)貫脊上行，終于齦交穴，故脾可于口與督脈相連。次之，《素問·骨空論》[9]言：“督脈上貫心”，脾之支脈“注心中”，故二者亦可從心相連?！端貑枴そ饏T真言論》[9]指出：“病在脾，俞在脊”，《針灸大成》[17]亦記載：“腹?jié)M不能食，刺脊中”，脊中為督脈之腧穴，脾病可表現(xiàn)為腹?jié)M，由此又形成脾-脊中-督脈之關(guān)聯(lián)[18]。由此可見，督脈能激發(fā)全身陽氣的同時，又能將脾，腦二者有機(jī)聯(lián)系起來，共同發(fā)揮作用，共奏“元神之府”的功效。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，針刺主要是通過調(diào)節(jié)相關(guān)神經(jīng)、血管、肌肉的功能達(dá)到治療眼疾的效果。眼眶周圍分布有豐富的神經(jīng)，如眶上神經(jīng)、額神經(jīng)、面神經(jīng)、枕大神經(jīng)等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)理研究認(rèn)為針刺眼周穴位可以刺激植物神經(jīng)末梢反射性調(diào)整大腦皮層的興奮和抑制過程，提高神經(jīng)細(xì)胞血氧利用率，調(diào)整局部神經(jīng)功能[19-21]。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[22]，眼瞼血液由淺部和深部兩個動脈血管叢供應(yīng)，分別來自頸外動脈的面動脈分支和頸內(nèi)動脈的眼動脈分支，局部針刺可以改善眼部微循環(huán)損傷狀態(tài)，使血流量呈增多的趨勢。風(fēng)池穴位于枕骨下，有椎動脈，枕動脈，枕下神經(jīng)、枕大、小神經(jīng)和耳大神經(jīng)等通過，刺激風(fēng)池穴能與面神經(jīng)核群及副面神經(jīng)核、頸髓和延髓前角視神經(jīng)元相聯(lián)系而發(fā)揮其功能[23]。同時，對其施以點(diǎn)、按、壓、揉、針刺可以改善腦缺血癥狀，進(jìn)而改善眼區(qū)血液循環(huán)，促進(jìn)眼瞼功能恢復(fù)[24]。

梁老師創(chuàng)建的通督升陽，濡筋托瞼針刺處方是近部取穴與遠(yuǎn)部取穴相結(jié)合，在辨證論治基礎(chǔ)上，結(jié)合解剖部位選穴，共同達(dá)到疏調(diào)眼部經(jīng)氣，促進(jìn)眼周血液循環(huán)的作用。

4 典型病案

患者，女性，40 歲，2020 年6 月30 日初診，右眼上瞼下垂1 年余。患者1 年前開始出現(xiàn)上瞼下垂，經(jīng)西藥治療無效，遂就診于外院中醫(yī)科，考慮為“上瞼下垂”，予服用中藥補(bǔ)中益氣之類達(dá)半年，收效甚微?，F(xiàn)癥：右目瞼裂變窄，胞瞼遮蓋黑睛上緣約4 mm（圖1A），伴輕微復(fù)視，內(nèi)眥微有眵淚，形體消瘦，身重乏力，納呆腹脹，喜溫喜按，口淡不渴，大便時溏，小便清長，月經(jīng)量少，色淡清稀。舌胖質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。西醫(yī)診斷：后天獲得性上瞼下垂（動眼神經(jīng)麻痹）；中醫(yī)診斷：瞼廢?；颊? 年前無明顯誘因出現(xiàn)上瞼下垂，癥狀時輕時重，患眼內(nèi)收受限受限，伴輕微復(fù)視，根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)故可與先天性上瞼下垂相鑒別。針灸處方：主穴為上明穴（雙側(cè)）、上睛明穴（雙側(cè)）、四白穴（雙側(cè)）、攢竹穴（雙側(cè)）、魚腰穴（雙側(cè)）、陽白穴（雙側(cè)）、上星穴、百會穴、風(fēng)池穴（雙側(cè)）、后溪穴（雙側(cè)）；配穴為大包穴（雙側(cè)）、陽池穴（雙側(cè)）、神闕穴。上明穴、睛明穴不施以手法，針下得氣即可。風(fēng)池穴采用透熱眼法，行針后局部產(chǎn)生熱感即留針。陽白、魚腰二穴透刺，針感向魚腰方向放射為度。神闕穴施以隔鹽灸，至腸蠕動加強(qiáng)，矢氣頻放。大包穴平刺，瀉法。余穴常規(guī)操作。留針30 min，隔日針灸1 次，每周3 次，4 周為1 個療程。3 次后患者自覺上眼瞼肌張力增強(qiáng)（圖1B）。2 個療程后，上眼瞼基本復(fù)位，但不可久視（圖1C）。經(jīng)4 個療程，痊愈，隨訪3 個月未復(fù)發(fā)。

圖1 患者針灸治療前后正面圖。1A 治療前；1B 治療中；1C 治療后

按語：中醫(yī)眼科“五輪八廓”理論認(rèn)為“胞瞼屬脾”，上瞼下垂為脾氣下陷，或因虛聚濕生痰，風(fēng)痰阻絡(luò)，胞絡(luò)遲緩不用。故一般以補(bǔ)中益氣兼以祛風(fēng)化痰論治。本案患者服用該類方劑達(dá)半年之久，收效甚微，何也？只因寒濕困脾，陽氣被扼。令清氣難以上舉反而生濕化痰而成眵淚。《素問·皮部論》[9]曰：“邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則合于臟腑也?！绷豪蠋熣J(rèn)為患者罹病1 年有余，病已由皮入絡(luò)，由絡(luò)而經(jīng)，由經(jīng)而臟腑矣。應(yīng)治以通督升陽，溫中祛濕。督脈為“陽脈之?！保^為諸陽之會，針刺通督升陽穴可宣通一身在表之陽，疏散全身陽經(jīng)經(jīng)氣，配合針刺陽池以通達(dá)三焦，上舉中氣。隔鹽灸神闕，意在祛濕散寒，溫中通絡(luò)，配合大包穴瀉法以引邪外出。眼周局部針刺意欲調(diào)筋健瞼。精選諸穴，一針一灸，補(bǔ)瀉兼施，矢求中的，標(biāo)本兼顧，療效顯著。

5 小結(jié)

多數(shù)醫(yī)家治療上瞼下垂從虛實(shí)角度論治，僅注重調(diào)節(jié)脾，肝、腎、胃、腦等臟腑功能，忽視了陽氣在人生理活動中的作用[25]?！端貑枴ご谭ㄕ摗穂9]云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！贝苏龤饪衫斫鉃檎龤庵械年枤?，陽氣在溫煦機(jī)體保證正常生命活動的同時，也可防御外邪侵襲。陽氣一旦不足，筋不得養(yǎng)，經(jīng)筋主司運(yùn)動不能正常維持，就會出現(xiàn)上瞼下垂的癥狀。梁老師治療上瞼下垂重視“督脈為陽脈之?！钡睦碚?，確立通督升陽，濡筋托瞼的針法，再加以經(jīng)驗(yàn)穴位等，以上瞼下垂輕癥、重癥分型論治。以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)為基礎(chǔ)，并與現(xiàn)代神經(jīng)解剖學(xué)相結(jié)合，所取穴位或通過經(jīng)脈調(diào)節(jié)一身之陽，或通過調(diào)節(jié)相關(guān)神經(jīng)作用于眼部肌肉，進(jìn)而調(diào)節(jié)眼瞼功能，起到托瞼之效。臨床實(shí)踐表明該診療思路能明顯改善上瞼下垂癥狀，療效顯著，值得推廣。