董凱生 王穎 宋海燕 劉娥 胡文立 陶香君

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100020)

腦梗死后急性期認(rèn)知障礙(PSACI)發(fā)生率高,因不同國(guó)家、不同種族的人群采用不同診斷標(biāo)準(zhǔn),其發(fā)生率為20.0%～80.0%〔1,2〕,引起嚴(yán)重的健康、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔3,4〕。良好的健康行為可以有效預(yù)防腦梗死和腦梗死后認(rèn)知障礙〔5,6〕,但健康行為與認(rèn)知功能的相關(guān)性還不明確。本研究采用橫斷面調(diào)查腦梗死后急性期認(rèn)知功能與健康行為的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用橫斷面方便取樣研究,連續(xù)篩查2017年2月至2019年1月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科急性腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18 歲；根據(jù)世界衛(wèi)生組織規(guī)定的腦梗死的定義〔7〕確診為腦梗死的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):短暫性腦缺血、蛛網(wǎng)膜下隙出血患者；阿爾茨海默病(AD)、帕金森病、血管性癡呆等既往病史的患者；精神障礙或有精神疾病的患者；患有腫瘤、免疫性疾病、傳染性疾病、冠心病病情不穩(wěn)定及心、肝、腎等惡性器質(zhì)性病變的患者；有嚴(yán)重意識(shí)障礙、視聽(tīng)損害嚴(yán)重等無(wú)法完成相關(guān)測(cè)試的患者；不同意參與本研究的患者。共入選590例患者,蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)判斷PSACI 449例(76.1%)。

1.2研究工具 (1)一般資料調(diào)查問(wèn)卷。研究者自行設(shè)計(jì),包括:年齡、性別、文化程度、體重指數(shù)(BMI)、腦梗死部位個(gè)數(shù)。既往病史:糖尿病(①1 次空腹血糖≥7.0 mmol/L,并有多飲、多食、多尿和體重減輕現(xiàn)象；②已被臨床確診的糖尿病)、高血壓〔①收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg；②已被臨床確診的高血壓〕房顫和(或)房撲(①心電圖顯示為P波消失,代之以大小、形態(tài)及時(shí)限均不規(guī)則的顫動(dòng)波,心室率不規(guī)整；②已被臨床確診的房顫)。內(nèi)環(huán)境指標(biāo)為:血漿半胱氨酸、血清總膽固醇、低密度脂蛋白、空腹血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油。(2)MoCA〔8〕共有7個(gè)認(rèn)知域,包括視空間與執(zhí)行功能(連線(xiàn)、復(fù)制立方體、畫(huà)鐘,命名:獅子、 犀牛、駱駝或單峰駱駝)、計(jì)算力與注意力(100 連續(xù)減7,順背,倒背)、數(shù)字注意、語(yǔ)言功能(復(fù)述、流暢性),抽象概括能力、延遲回憶( 面孔、天鵝絨、教堂、菊花、 紅色)、定向力,滿(mǎn)分30分,若受教育年限<12 年,則在測(cè)試結(jié)果上加1分,正常值≥26 分,<26分評(píng)定為認(rèn)知功能障礙。(3)腦梗死患者健康行為量表(HBS-SP)〔9〕是腦梗死患者簡(jiǎn)易的專(zhuān)用健康行為評(píng)估工具,由運(yùn)動(dòng)鍛煉(8個(gè)條目),營(yíng)養(yǎng)(10 個(gè)條目),服藥依從性(4個(gè)條目),其他生活方式血壓監(jiān)測(cè)(1個(gè)條目)、戒煙(1個(gè)條目)、限酒(1 個(gè)條目)4個(gè)維度組成,共25個(gè)條目,分成從不、有時(shí)、經(jīng)常、常規(guī)進(jìn)行，分別計(jì)數(shù)為1～4分,總分100分,分?jǐn)?shù)越高健康行為越好,量表的內(nèi)容效度為0.850,總量表的同質(zhì)性信度、分半信度、重測(cè)信度系數(shù)分別為0.878、0.801、0.845。

1.3調(diào)查方法 本研究共2名研究者,采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向首發(fā)急性腦梗死患者說(shuō)明研究目的、內(nèi)容和問(wèn)卷填寫(xiě)方法,在獲得知情同意后進(jìn)行匿名資料收集。問(wèn)卷由統(tǒng)一研究者進(jìn)行問(wèn)卷評(píng)估和資料核對(duì),如有疑問(wèn),采用一致的語(yǔ)言進(jìn)行解釋。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS19.0 軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 健康評(píng)分在年齡、BMI、高血壓病程、三酰甘油、血清總膽固醇、性別、后遺癥中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),在其他因素中的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表 1。

2.2PSACI 組與非 PSACI 組健康行為的比較 PSACI 組健康行為中運(yùn)動(dòng)鍛煉得分明顯低于非PSACI 組(P<0.005),見(jiàn)表2。

2.3健康行為與認(rèn)知功能的相關(guān)性 認(rèn)知功能總分〔(21.1±5.5)分〕與健康行為總分(r=0.089,P=0.030)和運(yùn)動(dòng)鍛煉得分(r=0.133,P=0.001) 均呈正相關(guān)(均P<0.05),與營(yíng)養(yǎng)、服藥依從性、其他生活方式得分不相關(guān)(r=0.070、P=0.090，r=0.056、P=0.174,r=0.037、P=0.367)。兩組日常活動(dòng)中爭(zhēng)取鍛煉機(jī)會(huì)、運(yùn)動(dòng)時(shí)測(cè)量自己脈搏、運(yùn)動(dòng)時(shí)達(dá)到預(yù)期的脈率、每天進(jìn)食125～200 g魚(yú)禽肉或蛋類(lèi)、曾經(jīng)忘記服藥、吸煙和飲酒情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組健康行為各條目情況比較〔n(%)〕

3 討 論

急性腦卒中患者的健康行為水平普遍不高,本研究結(jié)果說(shuō)明急性腦梗死患者均缺乏健康行為相關(guān)知識(shí)的健康教育,與井坤娟等〔10〕的研究結(jié)果一致。本研究中73%的腦梗死患者從未參加業(yè)余或娛樂(lè)性的運(yùn)動(dòng)(如跳舞等),有高達(dá)87.6%的腦梗死患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)從未測(cè)量自己的脈搏和85.2%的腦梗死患者運(yùn)動(dòng)時(shí)沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的脈率，說(shuō)明腦梗死患者在發(fā)病前普遍缺乏社會(huì)交流活動(dòng),同時(shí)缺少運(yùn)動(dòng)后測(cè)量指標(biāo)的相關(guān)知識(shí)。本研究對(duì)象大多數(shù)為老年人,可能與老年人腿腳不便,缺乏老年人的娛樂(lè)設(shè)施和場(chǎng)所有關(guān),也可能與患者在未發(fā)病前對(duì)自我保健意識(shí)不強(qiáng)〔11〕和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)健康老年人預(yù)防疾病相關(guān)知識(shí)的宣教力度不夠有關(guān)。而本研究結(jié)果也顯示爭(zhēng)取鍛煉、在鍛煉中注意監(jiān)測(cè)脈搏及達(dá)到有效的脈率可以預(yù)防認(rèn)知功能障礙發(fā)生。提示應(yīng)面向社會(huì)群體,尤其是患有慢病的老年人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)安全和監(jiān)測(cè)的相關(guān)知識(shí)宣教,并增加和對(duì)老年人開(kāi)放娛樂(lè)設(shè)施,豐富老年人的業(yè)余生活。 本研究中,有76.4% 的患者購(gòu)買(mǎi)食物時(shí)從未閱讀過(guò)食物包裝上標(biāo)簽,確認(rèn)營(yíng)養(yǎng)、脂肪和鈉鹽含量,但每天進(jìn)食早餐和合理膳食的情況較好,可能與目前普遍存在不注重評(píng)估成品食物營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽的評(píng)估意識(shí)有關(guān)。 本研究還顯示,服藥依從性屬于中等水平,遵醫(yī)囑定期檢測(cè)血壓、戒煙和限酒的執(zhí)行率低,說(shuō)明腦梗死患者在患病之前不重視腦梗死高危風(fēng)險(xiǎn)因素的控制,提示應(yīng)加強(qiáng)社會(huì)群體,尤其是腦梗死患者腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)因素的健康教育,并設(shè)置反饋機(jī)制,加強(qiáng)教育對(duì)象的執(zhí)行力〔12〕。本研究結(jié)果顯示,健康行為中的運(yùn)動(dòng)與認(rèn)知的相關(guān)性占主要作用。 常規(guī)運(yùn)動(dòng)的患者發(fā)生急性腦梗死后不容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙,與趙光標(biāo)等〔13〕研究結(jié)果:對(duì)急性、慢性期的腦卒中患者進(jìn)行綜合訓(xùn)練可改善患者的認(rèn)知功能保持一致。同時(shí),本研究的結(jié)果還提示,運(yùn)動(dòng)不是簡(jiǎn)單的散步、做家務(wù),是需要一定強(qiáng)度和時(shí)間的運(yùn)動(dòng),能有效預(yù)防認(rèn)知功能障礙,與霍東升等〔14〕和吳含〔15〕研究結(jié)果“中等強(qiáng)度的跑臺(tái)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠改善AD模型大鼠的空間學(xué)習(xí)記憶能力,而低強(qiáng)度和高強(qiáng)度的跑臺(tái)訓(xùn)練對(duì)AD模型大鼠的空間學(xué)習(xí)記憶能力改善效果不明顯”一致。運(yùn)動(dòng)預(yù)防認(rèn)知功能障礙的機(jī)制可能與運(yùn)動(dòng)可增加腦源性營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)、胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)-1和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF) 的分泌,增加腦的學(xué)習(xí)和記憶功能有關(guān)〔16～18〕。

本研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白是急性腦梗死患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的保護(hù)性因素。本研究結(jié)果顯示:Olsson 等〔19〕進(jìn)行12年的跟蹤隨訪(fǎng)也發(fā)現(xiàn),攝入較多的魚(yú)、蛋類(lèi)、谷類(lèi)、蔬菜、水果、堅(jiān)果和橄欖油;適量飲酒,減少攝入奶制品,紅肉和肉類(lèi)產(chǎn)品,因所富含抗氧化物質(zhì),具有延緩認(rèn)知功能下降的作用〔20〕?？赡芤?yàn)榈爸懈缓寻椎鞍缀吐亚虻鞍?卵磷脂、固醇類(lèi)及鈣、磷、鐵和多種維生素等,增進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的功能大有裨益〔21〕。另外,也可能與魚(yú)肉含有豐富的歐米伽3脂肪酸,存在于30%～40%的大腦灰質(zhì)和白質(zhì)區(qū)域的細(xì)胞及感光細(xì)胞的膜中,尤其在大腦代謝活躍的地方如大腦灰質(zhì)、線(xiàn)粒體、突觸體〔22〕,且可以調(diào)節(jié)神經(jīng)元膜興奮性,提高神經(jīng)元的傳輸能力，并減少氧化損傷〔23〕有關(guān)。芝加哥健康計(jì)劃的研究發(fā)現(xiàn):每周減少一條魚(yú)的攝入,就會(huì)增加12%的認(rèn)知功能下降的概率,每周吃一條魚(yú)就可以降低 60% 的患病風(fēng)險(xiǎn)〔24〕也支持了本研究結(jié)果。

急性腦卒中患者普遍存在健康行為執(zhí)行力低現(xiàn)象,尤其缺少業(yè)余生活活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)后安全指標(biāo)檢測(cè)的相關(guān)知識(shí)和成品食物營(yíng)養(yǎng)配比的評(píng)估意識(shí)。長(zhǎng)期一定強(qiáng)度的鍛煉和長(zhǎng)期進(jìn)食魚(yú)肉和蛋類(lèi)食物的人群發(fā)生腦梗死后不容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。應(yīng)加強(qiáng)社會(huì)人群尤其有高血壓、糖尿病腦梗死高危險(xiǎn)因素人群健康行為的健康教育,并采用健康教育模式,保證受教育對(duì)象的執(zhí)行能力,存進(jìn)全員健康行為,減少和預(yù)防腦梗死和導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。