鄧嘉秋 林龍 馮德魁 呂生輝 馬國(guó)輝 鄒江 賴志亨 張?jiān)品?/p>

(海南省中醫(yī)院，海南 ?？?570203)

結(jié)腸癌是高發(fā)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，不良的飲食習(xí)慣，例如蛋白質(zhì)過(guò)量，蔬菜水果攝入不足等都會(huì)誘導(dǎo)直腸癌發(fā)病率上升〔1〕。根據(jù)以往文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國(guó)際高發(fā)展國(guó)家的結(jié)腸癌發(fā)病率極高，我國(guó)結(jié)腸癌患者發(fā)病率占據(jù)消化道惡性腫瘤的第三位〔2〕。結(jié)腸癌的發(fā)病位置在直腸與乙狀結(jié)腸的交匯處，中年男性及絕經(jīng)期女性是易發(fā)人群，主要以腺癌、黏液腺癌、未分化癌為主，發(fā)病特點(diǎn)是癌細(xì)胞腸管環(huán)形發(fā)展，由表層向深層擴(kuò)散，逐漸侵襲淋巴。典型的臨床特點(diǎn)為血便等〔3〕。提高結(jié)腸癌早期診斷對(duì)于提高預(yù)后具有重要意義。

錯(cuò)配修復(fù)基因功能缺陷(dMMR)不穩(wěn)定微衛(wèi)星(MSI)在結(jié)腸癌疾病診斷中發(fā)揮關(guān)鍵作用〔4〕。微衛(wèi)星在DNA中具有串聯(lián)序列的作用，但錯(cuò)配修復(fù)DNA功能障礙時(shí)，會(huì)導(dǎo)致MSI?；熓墙Y(jié)腸癌臨床治療的重要方法之一。有研究指出MSI可以預(yù)測(cè)結(jié)腸癌患者預(yù)后〔5〕。但也有文獻(xiàn)表明MSI與結(jié)腸癌及化療療效無(wú)顯著關(guān)聯(lián)，所以本文探討微衛(wèi)星不穩(wěn)定Ⅲ期結(jié)腸癌患者術(shù)后單純輔助化療復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年4月至2017年5月海南省中醫(yī)院接受根治手術(shù)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(TNM)分期為Ⅲ期的82例結(jié)腸癌患者，平均年齡(60.98±7.39)歲，病灶位于左側(cè)回腸50例，右側(cè)回腸32例，結(jié)腸癌分期高、中、低的例數(shù)分別為8例、60例、14例，出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移30例。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行結(jié)腸癌根治手術(shù)；②TNM分期Ⅲ期結(jié)腸癌根治術(shù)患者〔6〕；③臨床信息齊全；④病理組織保存完好；排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)未進(jìn)行徹底全直腸系膜切除術(shù)(TME)；②同時(shí)伴隨其他部位出現(xiàn)腫瘤；③依從性差或不配合者。

1.3免疫組化法檢測(cè)結(jié)腸癌組織中錯(cuò)配修復(fù)DNA表達(dá) 將患者手術(shù)取出的結(jié)腸癌組織進(jìn)行脫蠟處理后加入人類mutL同源(hMLH)1、hMSH2及hMSH6抗體，按照1∶300比例進(jìn)行稀釋，將50 μl滴于結(jié)腸癌組織中，4℃放置24 h。37.5℃靜置0.5 h后，將二抗滴入結(jié)腸癌組織，37.5℃靜置0.5 h，采用辣根過(guò)氧化物酶及二氨基聯(lián)苯胺(DAB)染色0.5 h，樹(shù)脂封片。結(jié)果判定：在雙盲環(huán)境下，由兩名病理科醫(yī)生進(jìn)行結(jié)果判定。每個(gè)切片組織在400倍顯微鏡觀察多個(gè)不同角度，出現(xiàn)棕褐色為陽(yáng)性，陽(yáng)性細(xì)胞占據(jù)所有細(xì)胞數(shù)占比<30%為陰性，≥30%為陽(yáng)性。在所有錯(cuò)配修復(fù)蛋白中，表達(dá)缺失≥2 為高頻MSI(MSI-H)，1個(gè)為低頻 MSI(MSI-L)，未見(jiàn)為微衛(wèi)星穩(wěn)定(MSS)。

1.4化療方法 根據(jù)1.3結(jié)果分組，將MSI-H患者分為高頻組，其余患者分為普通組，均采用FOLFOX6方案進(jìn)行化療，奧沙利鉑0.01 g/m2；亞葉酸鈣0.04 g/m2，第1天靜脈滴注120 min,后5-氟尿嘧啶(5-FU2)0.2～0.3 g/m2，持續(xù)靜脈泵入46 h；14 d重復(fù)1次。連用4～8個(gè)周期。

1.5隨訪 所有患者進(jìn)行24個(gè)月跟蹤隨訪，3個(gè)月1次，術(shù)后12個(gè)月時(shí)門診復(fù)查，包括CT、常規(guī)體檢等。

1.6療效標(biāo)準(zhǔn) 療效判定：采用實(shí)體瘤反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)〔7〕標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解：未見(jiàn)腫瘤病灶。部分緩解：殘留腫瘤病灶；疾病穩(wěn)定：殘留腫瘤病灶且呈現(xiàn)纖維增生；疾病進(jìn)展：出現(xiàn)大量殘留腫瘤病灶。完全緩解和部分緩解為有效。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS22.0 軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、Log-rank檢驗(yàn)、Logistic 回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1MSI檢測(cè)結(jié)果 高頻組18例(21.95%)，普通組中21例(25.61%)為MSI-L,43例(52.44%)為MSS。見(jiàn)圖1。

圖1 結(jié)腸癌組織hMLH1、hMSH2及hMSH表達(dá)(DAB，×200)

2.2高頻組和普通組臨床病理指標(biāo)比較 兩組年齡、腫瘤部位、腫瘤分化程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 高頻組和普通組臨床病理指標(biāo)比較〔n(%)〕

2.3高頻組與普通組化療療效比較 高頻組化療有效率(88.89%，完全緩解2例，部分緩解10例，疾病穩(wěn)定4例、疾病進(jìn)展2例)與普通組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4高頻組與普通組結(jié)腸癌復(fù)發(fā)率比較 高頻組結(jié)腸癌復(fù)發(fā)率〔5例(27.78%)〕顯著低于普通組〔29例(45.31%)，χ2=4.310，P<0.05〕。

2.5高頻組與普通組生存率比較 隨訪24個(gè)月發(fā)現(xiàn)，高頻組存活16例(88.89%)，普通組存活45例(70.31%)，兩組生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.688，P<0.05)，見(jiàn)圖2。

圖2 高頻組與普通組生存率比較

2.6影響Ⅲ期結(jié)腸癌患者預(yù)后多因素分析 以隨訪死亡為因變量，年齡<65歲和高頻MSI為Ⅲ期結(jié)腸癌患者預(yù)后的保護(hù)因素(P<0.05)，復(fù)發(fā)是Ⅲ期結(jié)腸癌患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 影響Ⅲ期結(jié)腸癌患者預(yù)后多因素分析

3 討 論

DNA錯(cuò)配修復(fù)缺陷在結(jié)腸癌患者中較為常見(jiàn)，本研究發(fā)現(xiàn)在Ⅲ期結(jié)腸癌患者中MSI發(fā)展占比為47.56%，可能與MSI的形成機(jī)制、不同DNA錯(cuò)配及統(tǒng)一錯(cuò)配基因不同有關(guān)。在結(jié)腸癌早期檢測(cè)中，DNA錯(cuò)配修復(fù)缺陷技術(shù)可用于中晚期結(jié)腸癌的篩查，對(duì)選擇適當(dāng)?shù)幕熂爸委煼桨负透纳祁A(yù)后具有積極意義〔7〕。在Ⅲ期結(jié)腸癌臨床病理中，與高頻MSI相比，低頻MSI組別的特點(diǎn)主要為年齡>65歲，病變?cè)谧蟀虢Y(jié)腸、淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移。研究表明在低頻MSI組中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少，考慮與淋巴結(jié)清掃術(shù)相關(guān)〔8〕。既往研究發(fā)現(xiàn)MSI常見(jiàn)于結(jié)腸癌中，其不穩(wěn)定程度與腫瘤的直徑和分化程度相關(guān)〔9〕，在診斷結(jié)腸癌中具有較高的敏感性和特異性〔10〕。除此之外，MSI有約25%的原因是由于DNA錯(cuò)配修復(fù)基因的缺陷誘導(dǎo)hMSH2及hMSH6的產(chǎn)生，其在預(yù)測(cè)結(jié)腸癌患者不良預(yù)后中有一定價(jià)值〔11〕。DNA錯(cuò)配過(guò)程中改變重復(fù)序列導(dǎo)致MSI，因此dMMR與MSI的表達(dá)存在一致性。周林艷等〔12〕、王麗等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)在結(jié)腸癌患者中，MSI-L患者與MSI-H患者好發(fā)年齡、分化程度、受累的結(jié)腸部位等存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這表明微衛(wèi)星不穩(wěn)定Ⅲ期結(jié)腸癌患者的病理特征存在一定傾向性，與本文的研究?jī)?nèi)容具有相似點(diǎn)。

化療可在一定程度上滅活MSI結(jié)腸癌患者術(shù)后化療殘留的癌細(xì)胞，延長(zhǎng)患者生存周期〔14〕。Gkekas等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)MSI-H結(jié)腸癌患者采用FOLFOX6化療方案可以提高生存率。高頻MSI是Ⅲ期結(jié)腸癌患者預(yù)后較好的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)〔16〕。國(guó)際上有項(xiàng)對(duì)Ⅲ期結(jié)腸癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，高頻MSI在Ⅲ其結(jié)腸癌患者中更為常見(jiàn)，且與Ⅲ期結(jié)腸癌患者預(yù)后較佳相關(guān)〔17〕。高頻MSI結(jié)腸癌患者的2年生存率顯著高于低頻MSI或MSS患者，對(duì)Ⅲ期結(jié)腸癌患者進(jìn)行隨訪，高頻MSI患者結(jié)腸癌復(fù)發(fā)率少于MSI或MSS患者，可能與高頻MSI具有糾正DNA復(fù)制過(guò)程中的錯(cuò)配相關(guān)〔18〕。石中正等〔19〕、程羽青等〔20〕研究發(fā)現(xiàn)同等條件下，高頻MSI結(jié)腸癌細(xì)胞增殖速度低于MSI或MSS的結(jié)腸癌細(xì)胞株，這可能與微衛(wèi)星不穩(wěn)定性修復(fù)缺失耐藥性有關(guān)。綜上所述，Ⅲ期結(jié)腸癌患者的微衛(wèi)星不穩(wěn)定與病理關(guān)系相關(guān)，可以作為Ⅲ其結(jié)腸癌患者預(yù)后指標(biāo)之一，高頻MSI患者生存率較佳。