★ 黃志鴻 李映霞 徐超 張?jiān)?熊夢(mèng)婷（.撫州市中醫(yī)院 江西 撫州 44000；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 0006；.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 0004）

感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）又稱感冒后咳嗽，是指在感冒后或上呼吸道感染后急性癥狀（如鼻塞、流涕、噴嚏等）緩解，但仍存在以陣發(fā)性、刺激性咳嗽為主，伴有或不伴有少量咳痰、持續(xù)時(shí)間可達(dá)3～8周、有自愈傾向?yàn)榕R床表現(xiàn)的一種疾病，目前已成為亞急性咳嗽的首要病因［1］。流行病學(xué)顯示，PIC在上呼吸道感染流行季節(jié)發(fā)病率可達(dá)25%～50%［2］，該病在各個(gè)年齡段均可發(fā)生，常在遇冷空氣、粉塵、煙霧等刺激下誘發(fā)。引起PIC的病原學(xué)主要是呼吸道病毒感染，臨床用藥多以緩解癥狀為主，這使得PIC的治療存在局限性，往往治療效果不理想，造成病情反復(fù)，在一定程度上給醫(yī)生及患者帶來(lái)困擾。本研究通過(guò)觀察小柴胡湯加味治療感染后咳嗽邪郁少陽(yáng)證的臨床癥狀積分及咳嗽時(shí)間，評(píng)價(jià)其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例資料來(lái)源于2019年2月—2020年12月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科門診患者，選擇符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，隨機(jī)分為觀察組（小柴胡湯加味）30例和對(duì)照組（可待因桔梗片和氯雷他定片）30例。其中對(duì)照組男性16例，女性14例，平均年齡（46.93±9.55）歲，平均病程（37.63±9.21）天；觀察組男性13例，女性17例，平均年齡（47.33±7.49）歲，平均病程（37.57±9.57）天。兩組患者的性別、年齡、病程一般資料比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2015版《咳嗽的診斷與治療指南》［1］制定感染后咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《咳嗽中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)（2011版）》［3］及《傷寒論》中有關(guān)小柴胡湯主癥及兼次癥論述，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)制定如下。（1）主癥：咳嗽，無(wú)痰或痰少質(zhì)黏；（2）次癥：口干或口苦，咽干，咽癢，胸悶，咳引脅痛；（3）舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈弦細(xì)；主癥必備，次癥兩項(xiàng)及以上，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合PIC西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合PIC中醫(yī)制定的邪郁少陽(yáng)證診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡在20～69歲之間，性別不限；（4）自愿接受藥物治療，能按時(shí)服藥，依從性好；（5）沒(méi)有參加其他臨床研究及簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，如出現(xiàn)血常規(guī)異常及胸部影像異常的下呼吸道感染咳嗽患者；（2）20歲以下或69歲以上；（3）急性咳嗽患者，咳嗽時(shí)間≤3周的，如感冒等；慢性咳嗽患者，咳嗽時(shí)間≥8周的，如胃食管反流性咳嗽、咳嗽變異性哮喘等；（4）血象提示感染及胸部X線片或CT提示異常改變者，用力肺活量、一秒率異常；（5）合并有心肺、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；（6）懷疑或確有酗酒、藥物濫用史者；（7）認(rèn)知障礙或精神異常；（8）妊娠或哺乳期婦女，對(duì)本藥過(guò)敏者；（9）近期服用可能引起咳嗽藥物的患者，如ACEI類；（10）依從性差，隨意更改治療方案者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 給予小柴胡湯加味，具體藥物如下：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，人參5 g，甘草6 g，生姜6 g，大棗6 g，桔梗10 g，枳殼10 g，僵蠶10 g，枇杷葉15 g，瓜蔞殼10 g。隨癥加減：若兼見(jiàn)惡風(fēng)寒等癥狀，可加用荊芥10 g、紫蘇葉15 g；兼見(jiàn)大便干結(jié)癥狀，可去枳殼，改用枳實(shí)10 g，加牛蒡子、玄參各10 g。所有中藥均來(lái)源于江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院顆粒劑藥房；服用方法：顆粒劑劑型，選擇合適容器，將顆粒劑置于容器內(nèi)，加入開(kāi)水150 mL，攪拌使藥物完全溶化，溫服，早晚各1次。連續(xù)口服10 d。

1.5.2 對(duì)照組 參照《咳嗽的診斷與治療指南（2015版）》［1］有關(guān)PIC的治療，給予可待因桔梗片（青海制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980104，10片/盒），每次2片，每日3次，聯(lián)合氯雷他定片（上海先靈葆雅制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970410，6片/盒），每次1片，每日1次，夜間口服。連續(xù)口服10 d。

1.6 觀察指標(biāo)及臨床療效評(píng)價(jià)

1.6.1 兩組治療后咳嗽消失時(shí)間與緩解時(shí)間 結(jié)合《咳嗽的診斷與治療指南（2015版）》有關(guān)咳嗽的癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)判斷［1］?？人园Y狀按照正常、輕、中、重4種程度分別計(jì)0、1、2、3分。根據(jù)咳嗽癥狀積分表評(píng)定：其中總分值=日間積分+夜間積分，由患者在初診首日、第5±1 d、第10±1 d，根據(jù)積分表進(jìn)行判斷及記錄。見(jiàn)表1。以積分改善50%視為緩解，總積分為0則視為消失，并記錄所需天數(shù)，從而比較兩組治療后咳嗽消失時(shí)間與緩解時(shí)間。

表1 咳嗽癥狀積分表

1.6.2 中醫(yī)癥狀積分 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］，主癥：咳嗽、咳痰，次癥：口干或口苦、咽干、咽癢、胸悶、咳引脅痛，按照正常、輕、中、重4種程度將主癥咳痰分別計(jì)0、2、4、6分，主癥咳嗽參照表1日間、夜間咳嗽總積分進(jìn)行評(píng)分；次癥分別計(jì)0、1、2、3分。其中總積分=主癥積分+次癥積分，分別在治療前后進(jìn)行評(píng)分，進(jìn)而對(duì)比兩組治療前后對(duì)中醫(yī)各癥狀的影響。

1.6.3 安全性指標(biāo) 兩組患者治療前后測(cè)定血常規(guī)、肝腎功能及心電圖等，并觀察可能出現(xiàn)的其他不良事件。

1.6.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于慢性咳嗽的中醫(yī)證候總療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］，療效指標(biāo)（n）=［（治療前中醫(yī)證候總積分-治療后中醫(yī)證候總積分）/ 治療前中醫(yī)證候總積分］×100%。擬定如下：（1）治愈：臨床各癥狀完全或基本消失，n≥95%；（2）顯效：臨床各癥狀明顯改善，75%≤n＜95%；（3）有效：臨床各癥狀有所減輕，30%≤n＜75%；（4）無(wú)效：臨床各癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)甚至加重，n＜30%?？傆行剩?）=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將獲取的數(shù)據(jù)使用SPSS 26軟件進(jìn)行分析，首先對(duì)計(jì)量資料數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)及方差齊性分析，對(duì)于符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，對(duì)于非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）、四分位數(shù)間距M（P25-P75）進(jìn)行描述，t檢驗(yàn)適用于符合正態(tài)分布且方差齊性的兩兩比較，組內(nèi)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料組內(nèi)采用秩和檢驗(yàn)，組間采用配對(duì)樣本秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用R×C列表資料的χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后咳嗽緩解時(shí)間與消失時(shí)間比較 觀察組在咳嗽緩解時(shí)間與消失時(shí)間上均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明小柴胡湯加味可更好地縮短咳嗽時(shí)間。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后咳嗽緩解時(shí)間與消失時(shí)間評(píng)分比較［M（P25-P75），n=30］ d

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 兩組治療后癥狀總積分均較治療前顯著減少（P＜0.05），且觀察組在改善總積分方面顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；在改善患者咳嗽、咳痰、口干口苦、咽干、咽癢、胸悶、咳引胸痛單個(gè)癥狀計(jì)分方面，觀察組較對(duì)照組效果更佳（P＜0.05），說(shuō)明小柴胡湯加味在改善中醫(yī)癥狀方面療效優(yōu)于常規(guī)西藥。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較［M（P25-P75），n=30］ d

2.3 兩組患者臨床療效比較 對(duì)照組總有效率為80.0%，觀察組總有效率為93.3%（P＜0.05），說(shuō)明小柴胡湯加味治療感染后咳嗽療效優(yōu)于西藥治療。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者總有效率比較（n=30） 例

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 在治療過(guò)程中，兩組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

感染后咳嗽是最常見(jiàn)的亞急性咳嗽之一，臨床以刺激性干咳為主，可同時(shí)伴有咽癢及少量白黏痰，胸部影像及血象無(wú)異常，病程一般為3～8周，并有自愈傾向。PIC咳嗽癥狀往往發(fā)生在感冒急性癥狀緩解之后，當(dāng)下治療常以緩解癥狀為主，如短期的鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥及減充血?jiǎng)┑倪\(yùn)用。但很大一部分患者依從性差，主要原因是藥物的副作用，從而造成病情延誤，影響生活生產(chǎn)，在精神及經(jīng)濟(jì)上帶來(lái)一定程度的負(fù)擔(dān)，因此對(duì)該病的認(rèn)識(shí)與治療仍在不斷深入。當(dāng)今社會(huì)由于生活節(jié)奏加快，人們生活工作壓力大，心理負(fù)擔(dān)過(guò)重，可使肝之無(wú)形之氣拂郁，久而久之則導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，因外邪引觸，致使肝氣叩金而鳴，而發(fā)為咳嗽?！端貑?wèn)·咳論》中也有提出五臟致咳論，因此可以看出，咳嗽不單是肺系的病變，肺的正常生理功能也可被肺系以外的其他臟腑功能異常所影響，故有“肝咳”“胃咳”等十咳說(shuō)?；谂R床實(shí)踐，很多學(xué)者對(duì)于咳嗽病癥的新認(rèn)識(shí)也引發(fā)了對(duì)傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)的思考。在長(zhǎng)期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，PIC患者其病機(jī)多由感受外邪，經(jīng)久不愈，外邪未去，正氣已傷，病處表里之間，邪正交爭(zhēng)，少陽(yáng)樞機(jī)不利，而致氣機(jī)失調(diào)，發(fā)為咳嗽。

六經(jīng)辨證治療久咳頑咳由來(lái)已久且療效顯著。六經(jīng)辨證始于《傷寒雜病論》，書(shū)中除卻厥陰病篇中未提及咳嗽，其余五經(jīng)均有提及。其中又以某經(jīng)與他經(jīng)合病，或傳變，或失治誤治多見(jiàn)，單獨(dú)某經(jīng)病變致咳少見(jiàn)，致病因素以痰、水飲最為常見(jiàn)。而當(dāng)代醫(yī)家常從少陽(yáng)論治久咳［5］，認(rèn)為久咳、頑咳以少陽(yáng)最為常見(jiàn)，其致病特點(diǎn)以?shī)A雜癥多見(jiàn)［6］，如少陽(yáng)夾痰、夾瘀，少陽(yáng)與太陽(yáng)或陽(yáng)明合病等，所用方藥大多以小柴胡湯化裁。從久咳病機(jī)來(lái)看，多為外邪侵犯肺衛(wèi)，致使肺氣失宣，余邪未盡去，內(nèi)郁于肺，久則太陽(yáng)傳入少陽(yáng)，少陽(yáng)樞機(jī)開(kāi)闔不利，失于調(diào)達(dá)，氣機(jī)運(yùn)行受阻，則氣血津液運(yùn)行不得通暢，聚而生痰，痰壅于肺，上逆發(fā)為咳嗽咳痰。此外，外邪已去，仍久咳不愈，咳聲嗆逆，咳引兩脅疼痛，咽干口苦，不思飲食，實(shí)為余邪入里，未至陽(yáng)明，而入少陽(yáng)，正邪相爭(zhēng)不下，少陽(yáng)膽木過(guò)旺反侮肺金所致，則可用小柴胡湯和解少陽(yáng)，使氣機(jī)通暢，調(diào)達(dá)驅(qū)邪［7-11］。小柴胡湯治療咳嗽作用明顯，早有“小柴胡治咳值千金”的評(píng)價(jià)，洪敏俐教授治療PIC邪郁少陽(yáng)常用小柴胡湯治療，如見(jiàn)兼次癥者，常以小柴胡湯為主方進(jìn)行加減，或以和解法為指導(dǎo)進(jìn)行組方，其效甚佳［12］。

小柴胡湯加味具有和解表里、轉(zhuǎn)樞少陽(yáng)、祛風(fēng)化痰止咳的功效。臨床以小柴胡湯化裁和解少陽(yáng)治療咳嗽效果十分明顯，鄭啟忠教授用小柴胡合用止咳化痰藥治療小兒久咳療效顯著［13］，梁亞浩［14］運(yùn)用和解法，以柴胡劑為基礎(chǔ)治療小兒久咳每每斬獲良效。張立山教授在治療久咳時(shí)常用小柴胡湯化裁，認(rèn)為久咳多見(jiàn)少陽(yáng)證，不論少陽(yáng)兼見(jiàn)太陽(yáng)，亦或少陽(yáng)兼見(jiàn)陽(yáng)明，都應(yīng)治重少陽(yáng)，取小柴胡湯之辛開(kāi)、苦降、甘調(diào)以和解少陽(yáng)［15-18］。方中柴胡、黃芩一散一降，共同清泄少陽(yáng)經(jīng)腑邪熱，半夏、生姜和胃降逆化痰，人參、甘草、大棗培土益氣，扶正御邪，諸藥共伍，樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，通利三焦，氣機(jī)和調(diào)，肝肺氣機(jī)運(yùn)行通暢，津液輸布正常，則咳嗽咳痰、咽干口干自解；枇杷葉具有清肺止咳、止渴的作用，可對(duì)口干有較好改善；運(yùn)用僵蠶祛風(fēng)利咽，對(duì)咽癢有很好地改善作用；同時(shí)方中加入瓜蔞殼以增強(qiáng)止咳化痰、理氣寬胸之功，對(duì)胸悶、胸痛改善明顯；桔梗善載藥上行，祛痰利咽，既可增強(qiáng)化痰之效，又可很好改善咽部不適，枳殼善理氣寬中、行滯消脹，二藥常在臨床以藥對(duì)形式配伍使用，桔梗引枳殼苦降開(kāi)泄之氣入肺，既可達(dá)降肺氣止咳的功效，又可理氣寬胸，助桔梗開(kāi)宣肺氣，共奏宣散升降之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)也證實(shí)桔梗在祛痰、抗炎方面效果顯著，同時(shí)枳殼也具有改善血管功能、抗炎、抗菌的作用。李紅華［19］運(yùn)用和解少陽(yáng)法治療感冒后久咳總有效率達(dá)90.69%，章真［20］運(yùn)用小柴胡湯治療感冒后久咳78例，總有效率達(dá)91%，證明小柴胡湯對(duì)久咳療效顯著?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實(shí)小柴胡湯有很好的抗炎、抗病毒等作用，陳平安等［21］利用小柴胡湯干預(yù)不可分型嗜血流感桿菌誘導(dǎo)的小鼠肺部炎癥，發(fā)現(xiàn)小柴胡湯可以抑制被感染的小鼠血清炎癥因子的釋放。

本臨床觀察結(jié)果證實(shí)小柴胡湯可以通過(guò)和暢氣機(jī)、樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)、祛風(fēng)散邪、化痰止咳有效緩解PIC的臨床癥狀，可以減少西藥的使用率，且安全性良好，值得更深一步的研究與探討。