★ 翁嘉琦 李勇 鐘發(fā)明 周濤斌 葉勇祥 萬宣 徐王兵（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱骨科南昌 330006）

胸腰椎在受到一定外力作用后，胸腰椎骨質(zhì)發(fā)生連續(xù)性的破壞，進(jìn)而造成胸腰椎骨折，這是一種較常見的脊柱骨折類型［1］。對胸腰椎骨折患者進(jìn)行保守治療時其傷椎恢復(fù)的效果欠佳,且需要長期臥床，易導(dǎo)致出現(xiàn)較多的并發(fā)癥［2］。經(jīng)皮釘棒內(nèi)固定作為目前廣泛應(yīng)用于脊柱胸腰椎骨折的微創(chuàng)手術(shù)，其手術(shù)切口較小且無需進(jìn)行廣泛的剝離操作，對患者的損傷較小［3］。懸吊復(fù)位法最早出自危亦林的《世醫(yī)得效方》，是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中治療胸腰椎骨折的有效方式。其原理為：脊柱骨折多為壓縮性骨折，需采取懸吊的復(fù)位方式，使脊椎保持過伸位，骨折才能復(fù)位［4］。改良后的危亦林懸吊復(fù)位法在全麻肌肉放松狀態(tài)下進(jìn)行，同時基于懸吊復(fù)位法的原理在治療方式上有所改良，更有利于骨折塊的復(fù)位。筆者自2018年9月—2020年8月收治胸腰椎骨折患者50例，其中25例采用改良后的危亦林懸吊復(fù)位法聯(lián)合經(jīng)皮釘棒固定微創(chuàng)手術(shù)治療，臨床取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱骨科2018年9月—2020年8月收治的胸腰椎骨折患者50例，隨機分為兩組各25例，基線資料見表1。經(jīng)比較，兩組患者性別、年齡、受傷椎體等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（n=25）

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)MRI、CT等影像學(xué)檢查確診；（2）單節(jié)椎體骨折且有手術(shù)指征；（3）不伴有神經(jīng)癥狀；（4）臨床資料完整無缺失。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）因脊柱腫瘤等導(dǎo)致的病理性骨折；（2）骨折時間＞7 d；（3）伴骨質(zhì)疏松者；（4）骨折發(fā)生后伴有神經(jīng)癥狀者。

1.4 治療方法

1.4.1 觀察組 采用改良后的危亦林懸吊復(fù)位法聯(lián)合經(jīng)皮釘棒固定微創(chuàng)手術(shù)治療。（1）懸吊復(fù)位：患者全身麻醉處理，胸前和兩髂嵴分別墊2個橫墊；C臂機精確定位傷椎，棘突部做標(biāo)記；一助手位于患者尾端，兩手分別牽引患者雙踝關(guān)節(jié)，抬高患者下肢離手術(shù)床；術(shù)者雙手疊加，掌根部置于傷椎棘突部位按壓復(fù)位，術(shù)者手下感骨折復(fù)位感為宜。（2）經(jīng)皮釘棒固定微創(chuàng)手術(shù)：常規(guī)消毒術(shù)區(qū)并行鋪巾處理，麻醉滿意后于椎體骨折節(jié)段上下相鄰椎弓根皮膚處作4個縱行切口，切口長度均為2 cm左右，依次切開腰背筋膜，鈍性分離肌間隙直至關(guān)節(jié)突外側(cè)；于C型臂X線透視下鉆入椎弓根螺釘，自另一側(cè)切口將固定棒置入肌纖維間隙內(nèi)，固定棒兩端分別置入上下2枚椎弓根釘槽口內(nèi)，擰入固定螺釘進(jìn)行初步固定；C型臂X線透視下觀察復(fù)位滿意后擰緊螺釘［5］。

1.4.2 對照組 采用經(jīng)皮釘棒固定微創(chuàng)手術(shù)配合器械撐開復(fù)位手術(shù)治療。（1）經(jīng)皮釘棒固定微創(chuàng)手術(shù)：操作過程同觀察組。（2）器械撐開復(fù)位手術(shù)：經(jīng)皮釘棒固定微創(chuàng)手術(shù)之后，利用手術(shù)器械撐開復(fù)位并矯正屈曲畸形；C型臂X線透視下觀察復(fù)位滿意后擰緊螺釘［6］。

1.5 觀察指標(biāo) 治療3個月后椎體恢復(fù)高度、疼痛程度、腰椎功能等。（1）椎體恢復(fù)高度：采用X射線攝影系統(tǒng)（深圳市藍(lán)韻實業(yè)有限公司，型號：DR-200Mate）拍攝脊柱側(cè)位X線片，采用自帶圖像處理軟件測量患者椎體前緣高度（Ha）、椎體后緣高度（Hp）。（2）疼痛程度：采用視覺模擬評分法（VAS）評價［7］，滿分10分，0分表示無痛，1～3分表示輕微疼痛，4～6分表示中等疼痛，7～10分表示重度疼痛，得分與疼痛程度呈正相關(guān)。（3）腰椎功能。采用日本骨科協(xié)會評分（JOA）［8］對患者腰椎功能進(jìn)行評分，包括主觀癥狀（9分）、臨床體征（6分）、日?；顒邮芟薅龋?4分）及膀胱功能（-6～0分）4個維度，分?jǐn)?shù)越高代表患者腰椎功能越好。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)VAS評分值評定結(jié)果，采用尼莫地平法［9］。療效指數(shù)=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。顯效：療效指數(shù)≥70%；有效：30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：療效指數(shù)＜30%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較使用配對設(shè)計的t檢驗，組間比較使用兩獨立樣本的t檢驗。當(dāng)檢驗結(jié)果P＞0.05時，認(rèn)為無統(tǒng)計學(xué)意義；當(dāng)P＜0.05，認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組椎體恢復(fù)高度比較 兩組治療前Ha、Hp水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療3個月后，兩組Ha、Hp水平均較治療前上升，且觀察組上升幅度大于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組椎體恢復(fù)高度比較（±s，n=25） mm

表2 兩組椎體恢復(fù)高度比較（±s，n=25） mm

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

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2.2 兩組VAS評分比較 治療前，兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療3個月后，兩組VAS評分均顯著下降，且觀察組下降幅度大于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組VAS評分比較（±s，n=25） 分

表3 兩組VAS評分比較（±s，n=25） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

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2.3 兩組JOA評分比較 治療前，兩組JOA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療3個月后，兩組JOA評分均有所上升，且觀察組上升幅度大于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組JOA評分比較（±s，n=25） 分

表4 兩組JOA評分比較（±s，n=25） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

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2.4 兩組臨床療效比較 治療3個月后，觀察組總有效率優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組臨床療效比較（n=25） 例（%）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

3 討論

脊柱最常見的骨折部位常發(fā)生于胸腰椎連接處，大約占脊柱骨折的90%［10］。胸腰椎骨折患者常常伴有胸腰背部局部劇烈疼痛以及肋間神經(jīng)的反射痛，部分患者可合并呼吸困難、腹痛、意識喪失、休克等［11］。如不及時干預(yù)治療，患者今后的生活質(zhì)量將受到嚴(yán)重影響。治療胸腰椎骨折的目標(biāo)是減輕病人骨折帶來的痛苦，降低骨折并發(fā)癥的發(fā)生率及最大限度地改善脊柱穩(wěn)定性,從而使病人實現(xiàn)早期日?；顒?盡早恢復(fù)日常生活［12］。

目前研究表明，手術(shù)對于胸腰椎骨折患者的治療效果顯著優(yōu)于保守治療［13］。但是，傳統(tǒng)的后正中入路置椎弓根螺釘手術(shù)治療，需要廣泛剝離椎旁肌，對椎旁肌產(chǎn)生直接損傷，且手術(shù)切口比較長、術(shù)中出血比較多，患者術(shù)后切口發(fā)生感染的風(fēng)險高，同時還容易對脊神經(jīng)背支產(chǎn)生損傷，使椎旁肌失神經(jīng)以及缺血性肌萎縮，從而導(dǎo)致患者腰背肌無力、下腰痛以及感覺異常［14］。而經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)可避免出現(xiàn)上述問題，不需大范圍的牽拉、剝離軟組織，不易損傷脊神經(jīng)后支［15］。經(jīng)皮釘棒固定微創(chuàng)術(shù)作為治療胸腰椎骨折的常見手術(shù)方式，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但單一使用手術(shù)治療效果有限，因此亟需尋找更有效的方式予以干預(yù)。

危亦林懸吊復(fù)位法由我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)骨傷科代表人物危亦林于1337年首次提出，其在所著的《世醫(yī)得效方》中指出：“凡挫脊骨，不可用手整頓，須用軟繩從腳吊起，墜下身直，其骨使自歸窠，未直則未歸窠，需要墜下，待其骨直歸窠?！保?6］將患者采用軟繩吊起以便骨折復(fù)位，復(fù)位完成后再進(jìn)行手術(shù)，由于術(shù)者僅需進(jìn)行螺釘固定處理，無需額外進(jìn)行復(fù)位等操作，可有效減輕患者疼痛程度［17］。其次，懸吊法復(fù)位可確?；颊咝匮堤帍?fù)位狀態(tài)自然，更符合人體生理力學(xué)結(jié)構(gòu)，可有效促進(jìn)患者術(shù)后腰椎恢復(fù)至正常水平［18］。改良后的危亦林懸吊復(fù)位法基于危亦林懸吊復(fù)位法治療原則，改良治療方式，使患者在全麻肌肉放松狀態(tài)下進(jìn)行，更有利于骨折塊的復(fù)位。因此將改良后的懸吊復(fù)位法與手術(shù)治療聯(lián)合使用，可有效恢復(fù)患者腰椎原有狀態(tài)，減輕患者疼痛并促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)［19］。

本研究結(jié)果顯示，治療3個月后，兩組患者Ha、Hp水平均上升，兩組VAS評分均顯著下降，且觀察組變化幅度更大；兩組JOA評分均上升，且觀察組上升幅度較大，表明胸腰椎骨折患者采用改良后的危亦林懸吊復(fù)位法聯(lián)合經(jīng)皮釘棒固定微創(chuàng)手術(shù)治療效果確切，可有效恢復(fù)椎體高度，減輕患者疼痛，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。分析其作用機制在于，經(jīng)皮釘棒固定微創(chuàng)術(shù)中采用4枚螺釘固定傷椎，通過釘棒連接螺釘以形成三點固定，并于術(shù)前應(yīng)用改良后的危亦林懸吊復(fù)位法有助于恢復(fù)患者脊柱的生理曲度，提升患者整個椎弓根系統(tǒng)的穩(wěn)定性［20］。

綜上所述，胸腰椎骨折患者采用改良后的危亦林懸吊復(fù)位法聯(lián)合經(jīng)皮釘棒固定微創(chuàng)手術(shù)治療效果確切，可有效恢復(fù)椎體高度，減輕患者疼痛，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，值得臨床推廣。