沈亞亭 白秀 王明威 張旭龍 謝西梅

摘要 卒中后抑郁（Post Stroke Depression，PSD）是腦血管疾病常見的并發(fā)癥之一，在我國卒中患者中發(fā)病率可高達(dá)47%，這既不利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，也會(huì)在很大程度上影響患者的生命質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。現(xiàn)綜述了近10年來卒中后抑郁的特色針刺療法，包括醒腦開竅針法、通督調(diào)神針法、通督治郁針法、四關(guān)穴針法等?？隙酸槾淘谥委烶SD方面的臨床療效，為針刺治療PSD的取穴思路的開拓及治療方案的優(yōu)化提供一定的參考。

關(guān)鍵詞 卒中;抑郁;針刺療法;特色針法;卒中后抑郁;實(shí)踐;機(jī)制;綜述

Practice and Mechanism Study on the Characteristic Acupuncture Treatment of Post-Stroke Depression

SHEN Yating1，BAI Xiu1，WANG Mingwei1，ZHANG Xulong1，XIE Ximei2

（1 Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine，Xianyang，Shaanxi 712046，China; 2 Xi′an Traditional Chinese Medicine Hospital，Xi′an 710021，China）

Abstract Post stroke depression（PSD）is one of the common complications of cerebrovascular diseases.The incidence rate of stroke patients in our country can be as high as 47%，which is not conducive to the recovery of patients′ neurological function，and to a certain extent， it affect the quality of life of patients and bring a heavy burden to the family and society.This paper reviews the characteristic acupuncture therapies for post-stroke depression in the past 10 years，including Xingnao Kaiqiao acupuncture，Tongdu Tiaoshen acupuncture，Tongdu Zhiyu acupuncture，Siguan acupuncture etc.The clinical efficacy of acupuncture in the treatment of PSD is affirmed，and it provides a certain reference for the development of acupuncture points for the treatment of PSD and the optimization of the treatment plan.

Keywords Stroke; Depression; Acupuncture therapy; Characteristic acupuncture; Post-stroke depression; Practice; Mechanism; Review

中圖分類號(hào)：R245文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.02.025

卒中后抑郁（Post Stroke Depression，PSD）是腦血管疾病發(fā)生后最多見的精神障礙，其主要表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩、活動(dòng)功能減退、悲觀絕望等。隨著中國人口老齡化的進(jìn)展，腦卒中的發(fā)病率逐年上升，有研究表明卒中后大約有47%的患者會(huì)伴發(fā)抑郁[1]。如未及時(shí)治療，將嚴(yán)重影響卒中后患者神經(jīng)功能的恢復(fù)和回歸社會(huì)的能力，因此，尋找到更為有效的療法迫在眉睫。目前，西醫(yī)治療PSD主要以抗抑郁藥物如5-羥色胺再攝取抑制劑等為主，雖然對(duì)卒中后抑郁癥狀有一定的改善作用，但因具有不良反應(yīng)多、長期服用價(jià)格昂貴、療效滯后、易于成癮、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)，常導(dǎo)致患者的依從性差。針灸療法綠色安全有效，對(duì)于精神障礙性疾病的治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，針刺調(diào)節(jié)情志的神經(jīng)機(jī)制在近年來的研究中已有所闡釋。此外，與抗抑郁藥比較，針刺具有起效快、不良反應(yīng)小、費(fèi)用低廉等優(yōu)勢(shì)，在卒中后抑郁的治療方面有著巨大的潛力。近十年，關(guān)于特色針法治療PSD的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，并從臨床實(shí)踐和機(jī)制探討兩方面將特色針法治療PSD的研究。

1 醒腦開竅針法

醒腦開竅針法又稱醒針，是石學(xué)敏院士創(chuàng)立的一種治療腦血管病的、獨(dú)特有效的治療方法，已廣泛用于治療急性腦血管病、卒中后抑郁、血管性癡呆等疾病。石院士認(rèn)為“腦竅閉阻、神機(jī)失調(diào)”為本病的基本病機(jī)，強(qiáng)調(diào)以醒腦開竅，調(diào)神解郁為治則。楊繼鵬等[2]行醒腦開竅針刺法治療卒中后抑郁，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該療法能有效改善PSD患者的抑郁癥狀，并提高其生活自理能力。陳璋蓮[3]采用對(duì)照研究，將60例PSD患者分為醒腦開竅針刺組和西藥組，療程結(jié)束后針刺組總有效率為97.00%，不良反應(yīng)較西藥組低，安全性高，且能促進(jìn)神經(jīng)功能缺損程度的改善。呂紋良等[4]認(rèn)為治療卒中后抑郁應(yīng)從其根本病機(jī)入手，選取主穴內(nèi)關(guān)以養(yǎng)心安神、疏通氣血，人中穴重在開竅啟閉健腦寧神，通過對(duì)比治療前后漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分變化證明了醒腦開竅針法療效確切。

卒中后抑郁的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，目前大多研究認(rèn)為與缺血性腦損傷后神經(jīng)細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)分泌異常、多種單胺類神經(jīng)遞質(zhì)功能紊亂密切相關(guān)[5]。而在對(duì)炎癥介質(zhì)機(jī)制的研究中，Guo等[6]認(rèn)為免疫炎癥反應(yīng)直接在PSD發(fā)生發(fā)展的全過程中起作用。腦卒中患者常有炎癥介質(zhì)的異常，并通過參與神經(jīng)遞質(zhì)的合成代謝和免疫調(diào)節(jié)作用參與PSD的發(fā)病機(jī)制[7]。已有研究發(fā)現(xiàn)醒腦開竅針法可降低急性腦?；颊哐装Y介質(zhì)C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）的含量[8]，從而大幅度降低急性期中風(fēng)炎癥反應(yīng)率，且能很好地改善患者的預(yù)后。因此醒腦開竅針法可能是通過降低腦卒中患者的炎癥介質(zhì)的含量，從而起到抗抑郁的作用。也有研究表明，腦卒中病灶將去甲腎上腺素（NE）能神經(jīng)元和5-羥色胺（5-HT）神經(jīng)元及其通路損傷，可導(dǎo)致這2種神經(jīng)遞質(zhì)減少而引發(fā)了抑郁。醒腦開竅針法刺激腧穴可能通過興奮5-HT能使神經(jīng)元上行纖維激活邊緣系統(tǒng)-中腦功能環(huán)路，使其處于一個(gè)良性循環(huán)狀態(tài)，使與情緒密切相關(guān)腦區(qū)的5-HT持續(xù)釋放增加，從而達(dá)到改善抑郁狀態(tài)的目的[9]。綜上所述，醒腦開竅針法治療PSD可能與降低炎癥介質(zhì)的含量和調(diào)節(jié)相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放有關(guān)。

2 通督調(diào)神針法

通督調(diào)神針法是根據(jù)全國名老中醫(yī)張道宗教授“病變?cè)谀X，首取督脈”的思想所創(chuàng)制，此套手法以督脈特殊的循行及與五臟六腑的聯(lián)系為依據(jù)，尤其對(duì)腦病有著其他方法無可替代的作用。通督調(diào)神的取穴有督脈經(jīng)穴風(fēng)府、百會(huì)、神庭、人中，和經(jīng)外奇穴印堂穴，隨癥加減太沖穴、膻中穴、神門穴以及內(nèi)關(guān)穴。近來，不少學(xué)者在臨床實(shí)踐中觀察了其療效，并通過實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)來探討其作用機(jī)制。如王莉紅[10]在常規(guī)西醫(yī)治療卒中后抑郁的基礎(chǔ)上使用通督調(diào)神針法，證實(shí)了其療效真實(shí)可靠，且優(yōu)于單純西醫(yī)干預(yù)。黃文雄等[11]用通督調(diào)神針法治療了48例PSD患者，針刺督脈穴為主，以調(diào)整督脈經(jīng)氣，使周身經(jīng)氣通暢，髓海得以濡養(yǎng)，從而達(dá)到醒腦開竅解郁的目的。研究結(jié)果顯示，通督調(diào)神針法以調(diào)理腦神為主，兼顧安五臟，治療總有效率為95.9%，優(yōu)于口服西藥組的81.6%，可有效改善患者抑郁癥狀和神經(jīng)功能缺損癥狀，提高生命質(zhì)量。孫培養(yǎng)等[12]采用隨機(jī)對(duì)照法，將60例患者分為針刺組和藥物組。其中，針刺組，取主穴百會(huì)、風(fēng)府、神庭、水溝、大椎、神道，均為督脈經(jīng)穴，督脈統(tǒng)率諸經(jīng)之脈，針刺以達(dá)通調(diào)神志的功用，此外還可根據(jù)中醫(yī)辨證加減配穴;藥物組口服百憂解。治療4周后，針刺組漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分、改良愛丁堡-斯堪的那維亞神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表（MESSS）評(píng)分均低于藥物組，日常生活活動(dòng)能力量表（BI）評(píng)分高于藥物組。此外，該學(xué)者也研究了通督調(diào)神針刺干預(yù)對(duì)藥物百憂解治療腦卒中后抑郁的影響，通督調(diào)神針刺能縮短抗抑郁藥物治療PSD的起效時(shí)間，且能提高總體療效，從而提高患者臨床治療的依從性[13]。

研究者不僅通過臨床觀察證實(shí)了通督調(diào)神針法治療卒中后抑郁療效顯著可靠，而且也利用實(shí)驗(yàn)指標(biāo)來解釋其發(fā)揮療效的可能作用機(jī)制。孫培養(yǎng)等[14-15]運(yùn)用通督調(diào)神針法對(duì)PSD大鼠模型進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)造模完成時(shí)，PSD大鼠血漿中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、NE的含量低于正常組，療程結(jié)束后與治療前比較大鼠血漿中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、NE的含量及Zea Langa神經(jīng)行為學(xué)評(píng)分均提高。說明通督調(diào)神針法可改善PSD模型大鼠的行為、修復(fù)大鼠海馬神經(jīng)元的損傷，這一作用可能是通過調(diào)節(jié)血漿單胺類神經(jīng)遞質(zhì)實(shí)現(xiàn)的。季潔等[16]觀察了通督調(diào)神針法治療前后PSD患者血清IL-2、IL-6、TNF-α和皮質(zhì)醇（Cor）的水平變化，發(fā)現(xiàn)治療后以上炎癥介質(zhì)水平均顯著降低，說明通督調(diào)神針法治療卒中后抑郁療效顯著，可能與針刺調(diào)節(jié)了患者神經(jīng)免疫炎癥途徑有關(guān)。通督調(diào)神針法以取督脈穴為主，針刺直達(dá)病所，可能是通過調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)相關(guān)炎癥介質(zhì)和神經(jīng)遞質(zhì)的水平，從而達(dá)到治療卒中后抑郁的目的。

3 通督治郁針法

通督治郁針法是肖偉教授在“通督調(diào)神”理論基礎(chǔ)上，總結(jié)出的一套治療卒中后抑郁的針法。主要選穴有：百會(huì)、神庭、人中、印堂、內(nèi)關(guān)、合谷、神門、太沖等穴。王震等[17]運(yùn)用通督治郁針法治療卒中后抑郁并進(jìn)行了臨床觀察研究，治療完成后患者HAMD評(píng)分、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、日常生活能力量表（ADL）和患肢Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)分均較治療前明顯改善，表明通督治郁針法治療PSD臨床療效顯著。肖偉等[18]等采用隨機(jī)對(duì)照法治療了125例卒中后抑郁患者，分別給予對(duì)照組口服氟西汀，觀察組在此基礎(chǔ)上加通督治郁針法，治療8周后，2組的HAMD評(píng)分、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（CSS）評(píng)分較治療前均顯著降低，以觀察組降低更為顯著，并且在促進(jìn)患肢神經(jīng)功能康復(fù)方面，通督治郁針法療效更優(yōu)。王嫻等[19]中可醒腦開竅、通督調(diào)等對(duì)68例卒中后抑郁患者行通督治郁針法治療，取穴百會(huì)配伍神庭、膻神、行氣解郁，取神門、太溪、太沖、腎俞、肝俞及心俞，刺之可調(diào)節(jié)所屬臟腑的氣血，共同發(fā)揮疏肝理氣、解郁安神的效果，諸穴合用治療PSD，結(jié)果顯示治療后患者血清中5-HT、多巴胺（DA）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（Bbrain-derived Neurotrophic Factor，BDNF）水平較治療前顯著升高，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（Neuron-specific Enolase，NSE）水平較治療前顯著下降，抑郁癥狀有效改善，腦神經(jīng)缺損減輕。

研究證實(shí)了“通督治郁”針法改善PSD患者抑郁癥狀的有效性，并觀察到其可以顯著提高患者血清中的NE、5-HT、BDNF的表達(dá)[20-21]。朱婷婷[22]對(duì)比了西藥與通督治郁針法治療PSD患者的療效，觀察到通督治郁針法可增加PSD患者血清γ-氨基丁酸（GABA）含量，且隨著療程的增加，針刺對(duì)PSD患者神經(jīng)功能缺損癥狀改善程度優(yōu)于西藥。梁發(fā)俊等[23]實(shí)驗(yàn)制備了PSD大鼠模型，發(fā)現(xiàn)制備成功的PSD模型大鼠體質(zhì)量明顯減輕，敞箱實(shí)驗(yàn)水平運(yùn)動(dòng)和垂直運(yùn)動(dòng)顯著減少，海馬部位環(huán)磷腺苷反應(yīng)元件結(jié)合蛋白表達(dá)明顯降低，而經(jīng)過通督治郁針法干預(yù)后，模型大鼠體質(zhì)量明顯增加，行為學(xué)評(píng)分及海馬部位環(huán)磷腺苷反應(yīng)元件結(jié)合蛋白的表達(dá)水平也得到提高。由此，我們不難推測(cè)，通督治郁針法發(fā)揮抗抑郁作用的機(jī)制，可能與其上調(diào)PSD患者血清中的神經(jīng)遞質(zhì)含量有關(guān)。

4 四關(guān)穴針法

《針灸大成》云：“四關(guān)穴，即兩合谷、兩太沖是也?！焙瞎葘偈株柮鞔竽c經(jīng)原穴，可行氣調(diào)血;太沖屬足厥陰肝經(jīng)原穴，能調(diào)陰血，暢氣機(jī)。二穴相配，一陰一陽，一臟一腑，一氣一血，氣血、陰陽、臟腑同調(diào)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)的病機(jī)特點(diǎn)為陰陽失調(diào)、氣血逆亂上犯于腦。近年來有學(xué)者運(yùn)用四關(guān)穴治療PSD取得良好療效。葉海敏等[24]用針刺“四關(guān)”穴治療PSD，療程結(jié)束后，總有效率為96.7%，且能有效改善患者的抑郁癥狀，優(yōu)于單用“合谷”或“太沖”。宓軼群和陳一[25]認(rèn)為開四關(guān)可以行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)，并通過對(duì)比32例患者治療前后HAMD量表評(píng)分可知針刺四關(guān)穴治療PSD療效顯著。彭敏紅和劉立群[26]采用隨機(jī)對(duì)照法將91例患者，分為對(duì)照組口服鹽酸氟西汀，觀察組予以四關(guān)穴針法，治療后觀察組焦慮自評(píng)量表（SAS）或抑郁自評(píng)量表（SDS），以及同型半胱氨酸（Hcy）水平均低于對(duì)照組，表明四關(guān)穴針法能有效改善PSD患者心理狀態(tài)。

俞紅五等[27]使用四關(guān)穴針法治療卒中患者觀察到其可預(yù)防卒中后抑郁的發(fā)生，并經(jīng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患者治療后同型半胱氨酸和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的含量較治療前降低，從而推測(cè)出這種預(yù)防作用或許是與降低了卒中患者的HCY和hs-CRP水平有關(guān)。薛海兵[28]研究發(fā)現(xiàn)，電針“四關(guān)”組穴能同時(shí)明顯增加大鼠前額皮質(zhì)組織中的NE、5-HT的含量和下丘腦組織中NE、DA及5-HT的含量，并認(rèn)為這可能是其能明顯改善PSD模型大鼠神經(jīng)功能缺損癥狀和相關(guān)抑郁行為表現(xiàn)的作用機(jī)制之一。也有研究表明，針刺四關(guān)穴可激活多個(gè)腦區(qū)[29]。四關(guān)穴為具有相互協(xié)同作用的對(duì)穴，兩穴同用并非單穴效應(yīng)的簡單疊加，現(xiàn)代研究認(rèn)為它可能通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)或血同型半胱氨酸水平而達(dá)到改善患者的抑郁癥狀的作用。

5 小結(jié)

除醒腦開竅、通督調(diào)神、通督治郁、四關(guān)穴針法之外，也有其他許多有效的療法，如五行針法、十二井穴刺絡(luò)放血等。對(duì)于這些特色針法，也有少量相關(guān)報(bào)道。

五行針法認(rèn)為人體體質(zhì)失衡是疾病產(chǎn)生的根源，其宗旨在于糾正患者失衡的五行體質(zhì)，針對(duì)失衡的主導(dǎo)一行進(jìn)行治療，主穴選取百會(huì)、大椎、印堂、神門、內(nèi)關(guān)、太沖，從而起到寧心調(diào)神、醒腦開竅的作用，再根據(jù)PSD患者所主導(dǎo)的一行體質(zhì)，選取相應(yīng)的配穴進(jìn)行治療，以達(dá)“陰平陽秘，精神乃治”的目的。有學(xué)者采用隨機(jī)對(duì)照法對(duì)五行針刺治療卒中后抑郁進(jìn)行了臨床研究后發(fā)現(xiàn)其治療卒中后抑郁臨床療效確切[30-31]。周芝[32]認(rèn)為治療PSD的五行針法主要是通過增加腦血流量，改善腦灌注，并調(diào)節(jié)大腦情感管理部位的功能來改善神經(jīng)缺損及抑郁癥狀。

手十二井穴是經(jīng)氣所出部位，在此處刺絡(luò)放血，可達(dá)疏通經(jīng)氣，理氣解郁的目的。梁慧等[33-34]對(duì)PSD患者運(yùn)用手十二井穴刺絡(luò)放血進(jìn)行治療，結(jié)果證實(shí)其治療腦卒中后抑郁有一定療效。也有學(xué)者對(duì)其治療PSD作用機(jī)制進(jìn)行研究，認(rèn)為其可能機(jī)制與改善抑郁鼠海馬腦內(nèi)膠質(zhì)原纖維酸性蛋白（GFAP）、BDNF或調(diào)節(jié)抑郁大鼠血漿中IL-1β、IL-6含量有關(guān)[35-36]。此外，除上述特色針法外，也還有一些雖未在臨床得到廣泛開展，但其臨床療效已被部分研究者所證實(shí)的針法，如培元解郁針法、調(diào)神疏肝法、五臟背腧穴針法等。

6 討論

特色針法治療卒中后抑郁，不同針法取穴及作用機(jī)制雖不盡相同，但有其相似之處，其可能的作用機(jī)制，大多是與針刺調(diào)節(jié)了患者機(jī)體內(nèi)炎癥介質(zhì)水平或神經(jīng)遞質(zhì)的含量有關(guān);臨床開展較為廣泛的針法通常選用督脈穴位為主，針刺督脈穴位，直達(dá)病所，不僅能改善抑郁癥狀，也能促進(jìn)腦竅及其連屬組織的受損、受抑的功能恢復(fù)，有助于患者更好地康復(fù)，提高其生命質(zhì)量;因此特色針刺治療，有其他療法無可取代的優(yōu)勢(shì)。然而特色針法也存在一定的局限性，如其發(fā)揮療效的機(jī)制尚未完全明確，療效的評(píng)估沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且臨床樣本量較少等，這些也值得我們學(xué)者進(jìn)一步研究，以期特色針法能夠更好地服務(wù)于臨床，進(jìn)一步提高卒中后抑郁患者的生命質(zhì)量。

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（2020-10-23收稿 本文編輯：楊覺雄）