李紅培 翟炎冰 邢佳 王嘉麟

摘要 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)針灸治療中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱的臨床療效。方法：通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（CSPD）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（CCD）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBMdisc）、PubMed、Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)中“針灸治療中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱”的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，檢索時(shí)間區(qū)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2020年5月1日。由2位獨(dú)立研究者進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取，以Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具對(duì)納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，以RevMan5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：最終納入25篇文獻(xiàn)（31組隨機(jī)對(duì)照數(shù)據(jù)），共1 963例樣本量。Meta分析結(jié)果顯示：1）觀察組治療總有效率高于對(duì)照組：OR=3.30，95%CI為1.97～5.52，Z=4.54，P<0.000 01;2）治療后觀察組改良的Ashworth評(píng)分（MAS）低于對(duì)照組：SMD=-0.50，95%CI為-0.90～-0.11，Z=2.49，P=0.01;3）治療后觀察組簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA）高于對(duì)照組：SMD=1.28，95%CI為0.89～1.67，Z=6.40，P<0.000 01;4）治療后觀察組Barthel指數(shù)（BI）高于對(duì)照組：SMD=1.12，95%CI為0.74～1.49，Z=5.87，P<0.000 01;5）治療后觀察組臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（NDS）低于對(duì)照組：WMD=-3.97，95%CI為-6.22～-1.72，Z=3.46，P=0.000 5;6）治療后觀察組Brunnstrom評(píng)分高于對(duì)照組：SMD=0.91，95%CI為0.53～1.29，Z=4.71，P<0.000 01;7）治療后觀察組臨床痙攣指數(shù)（CSI）低于對(duì)照組：SMD=-1.36，95%CI為-2.76～0.03，Z=1.92，P=0.05。結(jié)論：針灸能夠有效改善中風(fēng)后上肢偏癱痙攣狀態(tài)，具有較好的安全性和患者依從性。

關(guān)鍵詞 針灸;中風(fēng);上肢;痙攣性偏癱;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);Meta分析;臨床療效

Acupuncture and Moxibustion in the Treatment of Post-Stroke Patients with Upper Limb Spastic Hemiplegia：Meta-Analysis

LI Hongpei1，ZHAI Yanbing2，XING Jia2，WANG Jialin2

（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China）

Abstract Objective：To systematically evaluate the effect of acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke patients with upper limb spastic hemiplegia.Methods：Six databases，including China National Knowledge Infrastructure（CNKI），China Science Periodical Database（CSPD），Chinese Citation Database（CCD），China Biology Medicine disc（CBMdisc），PubMed，and Cochrane，were searched for randomized controlled trials（RCTs） of acupuncture and moxibustion in the treatment of post-stroke patients with upper limb spastic hemiplegia published from database inception to May 1st，2020.Literature screening and data extraction were conducted by two independent researchers.The quality of the included research papers was evaluated by Cochrane risk-of-bias tool，and the data from the included papers underwent Meta-analysis by RevMan 5.3.Results：Twenty-five research papers（containing 31 sets of randomized controlled data） were included，with 1 963 patients involved.As revealed by the Meta-analysis results，the total effective rate of the observation group was higher than that of the control group，with OR=3.30，95%CI 1.97 to 5.52，Z=4.54，P<0.000 01; the post-treatment score of the Modified Ashworth Scale（MAS） of the observation group was lower than that of the control group，with SMD=-0.50，95%CI-0.90 to 0.11，Z=2.49，P=0.01; the Fugl-Meyer Assessment（FMA） score after treatment of the observation group was higher than that of the control group，with SMD=1.28，95%CI 0.89 to 1.67，Z=6.40，P<0.000 01; the Barthel Index（BI） after treatment of the observation group was higher than that of the control group，with SMD=1.12，95%CI 0.74 to 1.49，Z=5.87，P<0.000 01; the post-treatment score of the Clinic Neurological Function Deficit Scale（NDS of the observation group was lower than that of the control group，with WMD=-3.97，95%CI-6.22 to -1.72），Z=3.46，P=0.000 5; the Brunnstrom score after treatment of the observation group was higher than that of the control group，with SMD=0.91，95%CI 0.53 to 1.29，Z=4.71，P<0.000 01; the Clinic Spasticity Index（CSI） after treatment of the observation group was lower than that of the control group，with SMD=-1.36，95%CI-2.76 to 0.03，Z=1.92，P=0.05.Conclusion：Acupuncture and moxibustion can effectively improve the spasm of the hemiplegic upper limb after stroke，with good safety and patient compliance.

Keywords Acupuncture and moxibustion; Stroke; Upper limb; Spastic hemiplegia; Randomized controlled trial; Meta-analysis; Clinical efficacy

中圖分類(lèi)號(hào)：R246;R255.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.02.010

偏癱是中風(fēng)較為常見(jiàn)的后遺癥之一，是中風(fēng)致殘的主要原因。約85%的偏癱患者主要表現(xiàn)為上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙[1]。中風(fēng)患者持續(xù)偏癱可導(dǎo)致患肢少用或廢用，引起患肢肌張力增高，生理反射亢進(jìn)，運(yùn)動(dòng)阻力增加，肢體生硬而被迫拉向肌群痙攣方向不能產(chǎn)生協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，臨床可呈現(xiàn)“上肢屈曲、下肢伸直”的痙攣狀態(tài)，此階段屬于中風(fēng)硬癱期。硬癱期是中風(fēng)偏癱患者恢復(fù)正常肢體功能的重要過(guò)程，是康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期。日常生活中，需要依靠上肢完成的活動(dòng)占80%以上，然而上肢的康復(fù)周期卻較下肢更漫長(zhǎng)[1]。所以及時(shí)積極幫助中風(fēng)后痙攣性偏癱患者恢復(fù)上肢功能是助其回歸社會(huì)生活的必要條件。

針對(duì)中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱，單純西醫(yī)康復(fù)手段治療周期長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)成本高、療效參差不齊，導(dǎo)致患者依從性較差。近年來(lái)，針灸治療中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱的療效得到了愈來(lái)愈多的肯定。本文通過(guò)納入國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的針灸治療中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，系統(tǒng)科學(xué)評(píng)估其療效，旨在為其臨床實(shí)踐及推廣提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以“針灸、中風(fēng)、痙攣性偏癱、上肢”等為檢索詞檢索中文醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，包括國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(kù)（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（China Science Periodical Database，CSPD）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（Chinese Citation Database，CCD）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（China Biology Medicine disc，CBMdisc）;以“acupuncture，stroke，spasm，hemiplegia，upper extremity”為主題詞，“Pharmacopuncture，Strokes，Cerebrovascular Accident，Cerebrovascular Accidents，Spasms，Muscle Spasm，Muscle Spasms，Hemiplegias，Monoplegia，Monoplegias，Upper Extremities，Membrum superius，Upper Limb”等為自由詞，檢索英文醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，包括PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年5月1日。同時(shí)于北京中醫(yī)藥大學(xué)圖書(shū)館檢索借閱相關(guān)文獻(xiàn)，以期保證文獻(xiàn)資料的完整性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類(lèi)型 國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的針灸治療中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱的臨床隨機(jī)對(duì)照（RCTs）文獻(xiàn)，是否采用盲法不限。

1.2.2 研究對(duì)象 明確診斷為中風(fēng)，且存在偏癱上肢痙攣。

1.2.3 干預(yù)措施 對(duì)照組：基礎(chǔ)治療+常規(guī)康復(fù)手段（非針刺），觀察組：基礎(chǔ)治療+單純針灸或聯(lián)合對(duì)照組的常規(guī)康復(fù)手段。

1.2.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) 參照Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)分配是否正確、分配方案是否隱藏、盲法是否完整、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整、是否有選擇性報(bào)告結(jié)果等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）重復(fù)發(fā)表者;2）病例資料不全且無(wú)法獲取原始數(shù)據(jù)者;3）對(duì)照組和觀察組基礎(chǔ)治療不一致者。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[3]。

1.5 資料提取 由2位獨(dú)立研究者按流程篩選文獻(xiàn)，然后交叉核對(duì)，如有異議則由第3位獨(dú)立研究者進(jìn)行評(píng)判，待各獨(dú)立研究者所有納入研究的文獻(xiàn)達(dá)到一致時(shí)，提取所有納入文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)持續(xù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)、脫落情況、不良反應(yīng)等數(shù)據(jù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析，二分類(lèi)變量資料采用比值比（Odds Ratio，OR），連續(xù)型變量資料采用加權(quán)均數(shù)差（Weighted Mean Difference，WMD），若資料使用單位不同，則選擇標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（Standardized Mean Difference，SMD）表示，區(qū)間估計(jì)用95%置信區(qū)間（Confidence Interval，CI），以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各研究間異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量同時(shí)進(jìn)行評(píng)估：若異質(zhì)性不明顯（P>0.10，I2≤50%），則選擇固定效應(yīng)模型分析;若存在中度及以上異質(zhì)性（P<0.10，I2>50%），則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型分析，同時(shí)分析異質(zhì)性來(lái)源，必要時(shí)使用亞組分析。如納入數(shù)據(jù)無(wú)法進(jìn)行Meta分析時(shí)，則使用描述性分析。當(dāng)研究文獻(xiàn)數(shù)不少于5篇時(shí)，通過(guò)漏斗圖法進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略在6個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索到相關(guān)文獻(xiàn)共857篇，嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)最終篩出25篇中文文獻(xiàn)，其中有6篇文獻(xiàn)[9，18，20，22，25，27]進(jìn)行了3種干預(yù)方法的比較，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)中干預(yù)措施設(shè)定，此6篇文獻(xiàn)中有12組隨機(jī)對(duì)照數(shù)據(jù)納入分析。因此本次Meta分析共納入31組隨機(jī)對(duì)照數(shù)據(jù)。見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究表 本研究共納入31組隨機(jī)對(duì)照數(shù)據(jù)，發(fā)表時(shí)間為2009—2019年，總樣本量1 963例，其中對(duì)照組982例，觀察組981例，對(duì)照組干預(yù)措施均為基礎(chǔ)用藥和/（或）康復(fù)療法，觀察組干預(yù)措施為對(duì)照組基礎(chǔ)上加用針灸療法，或單純針灸療法，提取的結(jié)局指標(biāo)包括臨床總有效率、改良Ashworth分級(jí)評(píng)分（Modified Ashworth Scale，MAS）、簡(jiǎn)化Fugl Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）、Barthel指數(shù)（Barthel Index，BI）、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（Clinic Neurological Function Deficit Scale，NDS）、Brunnstrom分期評(píng)分、臨床痙攣指數(shù)（Clinic Spasticity Index，CSI）和不良反應(yīng)等。見(jiàn)表1。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.1 隨機(jī) 納入文獻(xiàn)中，采用隨機(jī)數(shù)字表法10篇[7，14-15，17，20，22-23，25-27]，采用隨機(jī)信封法2篇[12，16]，采用隨機(jī)抽簽法[6]、隨機(jī)抽樣法[11]、分層隨機(jī)法[19]、計(jì)算機(jī)隨機(jī)法[28]各1篇，7篇僅提及“隨機(jī)”[5，8-10，13，18，24]，2篇是否采用隨機(jī)報(bào)告不詳[4，21]。

2.3.2 分配隱藏 納入文獻(xiàn)中，有3篇提及分配隱藏[12，16，28]，余文獻(xiàn)分配隱藏情況未知。

2.3.3 盲法 納入文獻(xiàn)中，有8篇文獻(xiàn)提及了盲法設(shè)計(jì)方案，對(duì)康復(fù)醫(yī)師設(shè)盲1篇[17]，對(duì)第三方量表評(píng)定人員設(shè)盲7篇[12-13，16，19，23，26-27]。

2.3.4 數(shù)據(jù)完整性 納入文獻(xiàn)中，有7篇詳細(xì)報(bào)告了失訪與退出的人數(shù)、原因和處理方式[7，12，16，25-28]。

2.3.5 選擇性報(bào)告 納入的所有文獻(xiàn)都報(bào)道了預(yù)設(shè)結(jié)局指標(biāo)：如臨床總有效率[5-6，8，10，16，19，26，28]、MAS[4，7，9，11，15，23-24，26]、FMA[5-6，8-9，12，14-15，17-28]、BI[8，11-14，16，18-20，22-25，27-28]、NDS[5，10-11，26]、Brunnstrom分期評(píng)分[7，13]、CSI[12，24]、FIM[7]、SF-36[11]、PRO[21]、表面肌電值[6，27]，不良反應(yīng)[5，8，11-12，16，25-26，28]。見(jiàn)表1、圖2、圖3。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床總有效率 納入文獻(xiàn)中有8篇報(bào)道了總有效率結(jié)果，其中6篇以MAS評(píng)分[5-6，8，10，16，19]、1篇以NDS評(píng)分[26]、1篇以FMA評(píng)分作為療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[28]。包括觀察組樣本量284例，對(duì)照組樣本量286例，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：P=0.71，I2=0%，各研究間不存在異質(zhì)性差異，故采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：OR=3.30，95%CI為1.97～5.52，Z=4.54，P<0.000 01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組總有效率高于對(duì)照組。見(jiàn)圖4。

2.4.2 改良Ashworth分級(jí)評(píng)分（MAS） 納入文獻(xiàn)中有8篇報(bào)告了治療前和治療后MAS評(píng)分的變化情況[4，7，9，11，15，23-24，26]，含9組數(shù)據(jù)，包括觀察組樣本量283例，對(duì)照組樣本量286例。對(duì)治療前的MAS評(píng)分結(jié)果進(jìn)行Meta分析：異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.06，I2=46%，各研究間存在輕度異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量SMD=0.15，95%CI為-0.01～0.32，Z=1.83，P=0.07。見(jiàn)圖5。治療前觀察組和對(duì)照組MAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組研究存在輕度異質(zhì)性，對(duì)納入研究的單項(xiàng)結(jié)果進(jìn)行敏感性分析：當(dāng)剔除“賀君2019”后，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.94，I2=0%，故采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量SMD=0.02，95%CI為-0.16～0.20，Z=0.26，P=0.79。見(jiàn)圖6。與剔除前所得結(jié)果比較變化不大，改變效應(yīng)模型及效應(yīng)量，前后結(jié)果均無(wú)明顯變化。

對(duì)治療后的MAS評(píng)分結(jié)果進(jìn)行Meta分析：異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.000 01，I2=81%，各研究間存在重度異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量SMD=-0.50，95%CI為-0.90～-0.11，Z=2.49，P=0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖7。治療后觀察組MAS評(píng)分低于對(duì)照組。本組研究存在重度異質(zhì)性，對(duì)納入研究的單項(xiàng)結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，當(dāng)剔除“曹秦寧a2012”組數(shù)據(jù)后，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.001，I2=71%，用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)余下文獻(xiàn)重新進(jìn)行合并分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示SMD=-0.63，95%CI為-0.97～-0.29，Z=3.66，P=0.000 3，與剔除前所得結(jié)果比較變化不大，改變效應(yīng)模型及效應(yīng)量，前后結(jié)果均無(wú)明顯變化。見(jiàn)圖8。

2.4.3 Fugl Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（FMA） 納入文獻(xiàn)中有19篇報(bào)告了治療前和治療后FMA評(píng)分的變化情況[5-6，8-9，12，14-15，17-28]，含25組數(shù)據(jù)，包括觀察組樣本量792例，對(duì)照組樣本量794例。對(duì)治療前的FMA評(píng)分結(jié)果進(jìn)行Meta分析：異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.000 01，I2=71%，各研究間存在中度異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量SMD=0.02，95%CI為-0.17～0.21，Z=0.22，P=0.83，治療前觀察組和對(duì)照組FMA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖9。本組研究存在中度異質(zhì)性，對(duì)納入研究的單項(xiàng)結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，當(dāng)剔除“徐亞莉2010”“方麗娜2017”“賀君2019”3項(xiàng)研究后，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.90，I2=0%，用固定效應(yīng)模型對(duì)余下文獻(xiàn)重新進(jìn)行合并分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示SMD=-0.00，95%CI為-0.11～0.11，Z=0.05，P=0.96，與剔除前所得結(jié)果比較變化不大，改變效應(yīng)模型及效應(yīng)量，前后結(jié)果均無(wú)明顯變化。見(jiàn)圖10。

對(duì)治療后的FMA評(píng)分結(jié)果進(jìn)行Meta分析：異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.000 01，I2=92%，各研究間存在重度異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量SMD=1.28，95%CI為0.89～1.67，Z=6.40，P<0.000 01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖11。治療后觀察組FMA評(píng)分高于對(duì)照組。本組研究存在重度異質(zhì)性，對(duì)納入研究的單項(xiàng)結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果均無(wú)明顯變化。

2.4.4 Barthel指數(shù)（BI） 納入文獻(xiàn)中有15篇報(bào)告了治療前和治療后BI評(píng)分的變化情況[8，11-14，16，18-20，22-25，27-28]，含20組數(shù)據(jù)，包括觀察組樣本量603例，對(duì)照組樣本量603例。對(duì)治療前的BI評(píng)分結(jié)果進(jìn)行Meta分析：異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.79，I2=0%，各研究間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量SMD=0.06，95%CI為-0.06～0.17，Z=0.96，P=0.34，治療前觀察組和對(duì)照組BI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖12。

對(duì)治療后的BI評(píng)分結(jié)果進(jìn)行Meta分析：異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.000 01，I2=89%，各研究間存在重度異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量SMD=1.12，95%CI為0.74～1.49，Z=5.87，P<0.000 01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖13。治療后觀察組BI評(píng)分高于對(duì)照組。本組研究存在重度異質(zhì)性，對(duì)納入的研究進(jìn)行敏感性分析，當(dāng)剔除“孫曉秋2019”后，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.000 9，I2=58%，存在中度異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)余下文獻(xiàn)重新進(jìn)行合并分析示SMD=0.85，95%CI為0.66～1.05，Z=8.75，P<0.000 01，與剔除前所得結(jié)果比較變化不大。見(jiàn)圖14。

2.4.5 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（NDS） 納入文獻(xiàn)中有4篇報(bào)告了治療前和治療后NDS評(píng)分的變化情況[5，10-11，26]，包括觀察組樣本量147例，對(duì)照組樣本量150例。對(duì)治療前的NDS評(píng)分結(jié)果進(jìn)行Meta分析：異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.68，I2=0%，各研究間不存在異質(zhì)性差異，故采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量WMD=0.43，95%CI為-0.09～0.95，Z=1.63，P=0.10。見(jiàn)圖15。治療前觀察組和對(duì)照組NDS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)治療后的NDS評(píng)分結(jié)果進(jìn)行Meta分析：異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.000 01，I2=92%，各研究間存在重度異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量WMD=-3.97，95%CI為-6.22～-1.72，Z=3.46，P=0.000 5，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖16。治療后觀察組NDS評(píng)分低于對(duì)照組。本組研究存在重度異質(zhì)性，對(duì)納入研究的單項(xiàng)結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果均無(wú)明顯變化。

2.4.6 Brunnstrom分期評(píng)分 納入文獻(xiàn)中有2篇報(bào)告了治療前和治療后Brunnstrom評(píng)分的變化情況[7，13]，包括觀察組樣本量60例，對(duì)照組樣本量60例。對(duì)治療前的Brunnstrom評(píng)分結(jié)果進(jìn)行Meta分析：異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.03，I2=80%，各研究間存在重度異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量SMD=0.13，95%CI為-0.67～0.94，Z=0.33，P=0.74。見(jiàn)圖17。治療前觀察組和對(duì)照組Brunnstrom評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組研究存在重度異質(zhì)性，改變效應(yīng)模型，結(jié)果無(wú)明顯變化。

對(duì)治療后的Brunnstrom評(píng)分結(jié)果進(jìn)行Meta分析：異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.21，I2=37%，各研究間存在輕度異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量SMD=0.91，95%CI為0.53～1.29，Z=4.71，P<0.000 01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖18。治療后觀察組Brunnstrom評(píng)分高于對(duì)照組。本組研究存在輕度異質(zhì)性，改變效應(yīng)模型，結(jié)果無(wú)明顯變化。

2.4.7 臨床痙攣指數(shù)（CSI） 納入文獻(xiàn)中有2篇報(bào)告了治療前和治療后CSI評(píng)分的變化情況[12，24]，包括觀察組樣本量70例，對(duì)照組樣本量72例。對(duì)治療前的CSI評(píng)分結(jié)果進(jìn)行Meta分析：異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.03，I2=78%，各研究間存在重度異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量SMD=0.10，95%CI為-0.62～0.82，Z=0.27，P=0.78。見(jiàn)圖19。治療前觀察組和對(duì)照組CSI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組研究存在重度異質(zhì)性，改變效應(yīng)模型，結(jié)果無(wú)明顯變化。

對(duì)治療后的CSI評(píng)分結(jié)果進(jìn)行Meta分析：異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.000 3，I2=92%，各研究間存在重度異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量SMD=-1.36，95%CI為-2.76～0.03，Z=1.92，P=0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖20。治療后觀察組CSI評(píng)分低于對(duì)照組。本組研究存在重度異質(zhì)性，改變效應(yīng)模型，結(jié)果無(wú)明顯變化。

2.4.8 其他指標(biāo) 納入文獻(xiàn)中，吳遠(yuǎn)華等[7]采用FIM評(píng)分評(píng)定了患者治療前后自理能力，結(jié)果顯示：1）治療前2組FIM評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;2）治療后2組FIM評(píng)分均較治療前升高（P<0.01），且觀察組升高幅度明顯高于對(duì)照組（P<0.01）。王家穎[11]采用SF-36評(píng)分評(píng)定了患者治療前后的生理與心理健康狀況及生命質(zhì)量，結(jié)果顯示：1）治療前2組SF-36各維度評(píng)分及總評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）;2）治療后2組SF-36各維度評(píng)分均較治療前顯著升高（P<0.05或0.01）;3）觀察組治療前后SF-36總評(píng)分升高幅度較對(duì)照組明顯（P<0.05）。林蘇進(jìn)等[21]采用PRO評(píng)分評(píng)定了患者治療前后的軀體癥狀和心理狀態(tài)，結(jié)果顯示：1）治療前2組PRO評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;2）治療后2組PRO評(píng)分均較治療前有所下降（P<0.05），且觀察組下降幅度較對(duì)照組明顯（P<0.05）。此外，另有2篇文獻(xiàn)測(cè)定了表面肌電值，其中徐亞莉和金建軍[6]采用肌電圖儀分別測(cè)定了患者患側(cè)和健側(cè)上肢的F波波幅，結(jié)果顯示：1）治療前2組患側(cè)上肢F波波幅均明顯高于健側(cè)（P<0.05）;2）治療后2組患側(cè)上肢F波波幅均較治療前下降（P<0.05）;李瑞青等[27]采用表面肌電信號(hào)系統(tǒng)分別測(cè)定了患者患側(cè)上肢肱二頭肌、肱三頭肌均方根值（Root Mean Square，RMS）及肱二頭肌和肱三頭肌的協(xié)同收縮率=拮抗肌RMS×（主動(dòng)肌RMS+拮抗肌RMS），結(jié)果顯示：1）治療前各組間患側(cè)上肢肱二頭肌及肱三頭肌RMS值和協(xié)同收縮率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）;2）治療后各組患側(cè)上肢肱二頭肌及肱三頭肌RMS值均較治療前有所下降（P<0.05），但協(xié)同收縮率無(wú)明顯變化（P>0.05）;3）觀察組較對(duì)照組RMS值下降更明顯（P<0.05），協(xié)同收縮率無(wú)明顯變化（P>0.05）。

2.5 偏倚性分析 基于總有效率制作漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，文獻(xiàn)在中心線左右分布不對(duì)稱，說(shuō)明存在發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖21。

2.6 選穴及歸經(jīng)頻次統(tǒng)計(jì) 納入文獻(xiàn)針灸手段及選穴統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2，毫針針刺（14篇）是最常用的針灸治療中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱手段，另4篇文獻(xiàn)報(bào)告了在留針同時(shí)加用電針，1篇文獻(xiàn)報(bào)告在快速透刺后不留針純電針治療。此外，皮內(nèi)針埋穴1篇、火針快刺1篇、三棱針挑刺1篇、浮針針刺1篇，刺絡(luò)后留罐放血1篇。灸法方面，留針艾灸1篇、單純艾灸1篇。

對(duì)納入文獻(xiàn)中針灸選穴進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，體穴中使用頻次前十分別是：外關(guān)（11篇）、曲池（11篇）、肩髃（10篇）、手三里（9篇）、尺澤（8篇）、合谷（8篇）、曲澤（4篇）、大陵（4篇）、內(nèi)關(guān)（4篇）、極泉（4篇），其中手陽(yáng)明大腸經(jīng)穴使用頻次最高;頭部穴線中較常用的是頂顳前斜線（上1/5、中2/5）和頂顳后斜線（上1/5、中2/5）。

2.7 安全性評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)中有8篇報(bào)告了針灸治療中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況：1）趙娜娜[8]：2例患者因心理因素，在火針治療時(shí)出現(xiàn)頭暈，予以吸氧后癥狀消失;2）范江華[12]：在挑刺后，2例患者出現(xiàn)皮下瘀斑，減輕刺激強(qiáng)度后癥狀緩解;3）林逢春[16]：觀察組針刺后出現(xiàn)皮下瘀斑1例，未述具體處理措施;4）賀君和嚴(yán)苗苗[26]：觀察組暈針1例，對(duì)癥處理后剔除;5）孫曉秋[28]：觀察組頭暈2例，局部皮膚發(fā)紅1例，未述具體處理措施;6）3篇記錄針刺治療過(guò)程中無(wú)不良反應(yīng)[5，11，25]，安全性良好。余文獻(xiàn)未記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2.8 依從性評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)中有7篇詳盡記錄了治療過(guò)程中病例脫落退出情況：1）范江華[12]：觀察組因中途轉(zhuǎn)院中止治療3例，對(duì)照組因依從性差剔除1例;2）許靜等[25]：對(duì)照組中因并發(fā)急性冠脈綜合征剔除1例;3）賀君和嚴(yán)苗苗[26]：觀察組中因暈針剔除1例，依從性差剔除2例;4）4篇報(bào)告無(wú)病例脫落[7，16，27-28]，患者依從性良好。其余文獻(xiàn)病例數(shù)據(jù)完整。

3 討論

中風(fēng)后痙攣性偏癱，屬中醫(yī)“筋痹”“瘛疭”“痙證”等病證范疇。張景岳《景岳全書(shū)·痙證》記載：“凡屬陰虛血少之輩，不能養(yǎng)營(yíng)筋脈，以致?lián)u攣僵仆者，皆是此證?！壁w獻(xiàn)可《醫(yī)貫·中風(fēng)要旨》記載：“其手足牽掣，口眼歪斜，乃水不榮筋，筋急而也?！敝酗L(fēng)日久，病情遷延，而致陰陽(yáng)失調(diào)、筋脈失養(yǎng)是痙攣性偏癱的基本病機(jī)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于中風(fēng)后痙攣性偏癱的發(fā)病機(jī)制尚未有標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)和統(tǒng)一定論。大部分學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病根本可能與牽張反射興奮，引起肌張力增高、生理反射亢進(jìn)有關(guān)[29-30]。其中上肢痙攣程度往往重于下肢，這可能與上肢在大腦皮質(zhì)中的投影區(qū)域更大相關(guān)[31]。

現(xiàn)代研究表明，于患肢施針可以刺激患者的感覺(jué)神經(jīng)，調(diào)節(jié)牽張反射，降低肌張力，抑制痙攣狀態(tài)[32]。于患者病灶側(cè)施行頭皮針可以直接刺激大腦局部血液循環(huán)，提升神經(jīng)系統(tǒng)自我修復(fù)能力從而改善患肢功能[15]。更有研究表明針灸還能夠紓解患者伴隨的不良情緒[33]，幫助患者樹(shù)立康復(fù)信心，有助于肢體功能的進(jìn)一步恢復(fù)。

本研究嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)，最終納入25篇針灸治療中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱文獻(xiàn)，共31組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。通過(guò)Meta分析結(jié)果證明針灸治療能夠有效降低中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱患者肌張力，改善神經(jīng)功能缺損情況，提高其運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力，患者依從性良好。此外，針灸治療發(fā)生不良反應(yīng)的可能性較小，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，若出現(xiàn)暈針可能與患者精神緊張、饑餓等相關(guān)，若出現(xiàn)皮下瘀斑多與針刺強(qiáng)度相關(guān)，經(jīng)對(duì)癥處理后不影響正常治療進(jìn)程及療效。

針對(duì)中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱的針灸選穴，以局部循經(jīng)取穴為主，其中以手陽(yáng)明大腸經(jīng)穴（曲池、肩髃、手三里、合谷）使用頻次較高。針刺這些腧穴可以刺激局部神經(jīng)，從而調(diào)節(jié)局部肌腱和肌肉功能，改善上肢不遂。隨著現(xiàn)代解剖學(xué)和全息投影醫(yī)學(xué)的發(fā)展，頭皮針刺也成為了治療中風(fēng)后痙攣性偏癱的推薦手段，較為常用的穴線是頂顳前斜線和頂顳后斜線[34]，頂顳前斜線中2/5和頂顳后斜線中2/5分治上肢中樞性癱瘓和上肢感覺(jué)異常。

本研究的局限之處：1）納入文獻(xiàn)針灸使用器具、刺激手法、刺激強(qiáng)度各異，因某一療法樣本量較少，無(wú)法有效做到對(duì)單一療法的系統(tǒng)評(píng)價(jià);2）針灸治療療程與療效存在一定相關(guān)性，納入文獻(xiàn)療程不完全一致，無(wú)法進(jìn)行同一療程療效的有效對(duì)比，不足以進(jìn)行短期或長(zhǎng)期療效的循證評(píng)價(jià);3）部分納入文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)不夠全面，導(dǎo)致部分評(píng)價(jià)指標(biāo)存在發(fā)表偏倚。

綜上所述，針灸能夠有效改善中風(fēng)后上肢痙攣性偏癱，具有較好的安全性和患者依從性，值得臨床推廣。但仍需大樣本、多中心地針對(duì)某一特定療法及同一療程下針灸治療的臨床驗(yàn)證，以期通過(guò)對(duì)不同針灸療法的比較制定更優(yōu)化的臨床治療方案。

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（2020-10-17收稿 本文編輯：王明）