林瑾 李章平 黃陳平

（1 溫州醫(yī)科大學(xué)仁濟(jì)學(xué)院 浙江溫州 325035；2 溫州醫(yī)科大學(xué) 浙江溫州 325035）

加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，培養(yǎng)“下得去、留得住、用得好”的全科醫(yī)生以支撐基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵。為更有效地解決農(nóng)村基層醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)問(wèn)題，2010 年，國(guó)家發(fā)展改革委、原衛(wèi)生部、教育部等四部門聯(lián)合發(fā)文并啟動(dòng)了農(nóng)村定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)計(jì)劃，農(nóng)村生源的學(xué)生與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門簽訂協(xié)議接受免費(fèi)醫(yī)學(xué)教育后按合同回基層服務(wù)。然而，在免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)和發(fā)展的初期過(guò)程中，其職業(yè)現(xiàn)狀缺乏關(guān)注且沒有相對(duì)應(yīng)配套的激勵(lì)政策，進(jìn)而導(dǎo)致免費(fèi)全科醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同感差、職前專業(yè)穩(wěn)定性弱、職后留任率低等問(wèn)題在政策實(shí)施過(guò)程中越發(fā)凸顯。職業(yè)認(rèn)同感對(duì)免費(fèi)全科醫(yī)學(xué)生政策可持續(xù)發(fā)展有著重要意義，基于職業(yè)認(rèn)同的角度扎實(shí)探索全科醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)與使用一體化機(jī)制，既能有效解決基層農(nóng)村醫(yī)療人才問(wèn)題，又能為國(guó)家培養(yǎng)出德才兼?zhèn)涞亩ㄏ蜥t(yī)學(xué)人才。

一、職業(yè)認(rèn)同相關(guān)理論

職業(yè)認(rèn)同（Professional self-identity），從某種意義上來(lái)說(shuō)，是一個(gè)心理學(xué)概念，是指?jìng)€(gè)體對(duì)于所從事職業(yè)的目標(biāo)、社會(huì)價(jià)值及其他因素的看法，與社會(huì)對(duì)該職業(yè)的評(píng)價(jià)及期望的一致，指?jìng)€(gè)體對(duì)自身擬從事的職業(yè)的心理接納程度，是個(gè)體對(duì)某一職業(yè)的積極態(tài)度和投入感。[1]是否在內(nèi)心接納所從事的職業(yè)，會(huì)直接影響從業(yè)者的歸屬感、忠誠(chéng)度、事業(yè)心、積極性和成就感，并與職業(yè)感受和未來(lái)職業(yè)期待相關(guān)。

（一）免費(fèi)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的促進(jìn)作用

免費(fèi)醫(yī)學(xué)生具有明確的職業(yè)定向要求，根據(jù)定向培養(yǎng)協(xié)議有畢業(yè)后回基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療服務(wù)的年限要求。因此，與普通醫(yī)學(xué)生相比免費(fèi)醫(yī)學(xué)生算是相對(duì)特殊群體，他們?cè)诒究齐A段的持續(xù)性、擴(kuò)展性職業(yè)認(rèn)同的培養(yǎng)是對(duì)定向職業(yè)及職業(yè)環(huán)境的探索，發(fā)展并維持一種強(qiáng)烈的職業(yè)認(rèn)同對(duì)于免費(fèi)醫(yī)學(xué)生而言意義重大。職業(yè)認(rèn)同是免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的一種心理品質(zhì)，會(huì)形成一種行為動(dòng)力，間接影響其健康成長(zhǎng)，密切關(guān)聯(lián)著免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的教育教學(xué)與相關(guān)教育改革問(wèn)題[2]。

1.職業(yè)認(rèn)同能提升基層醫(yī)療衛(wèi)生水平

國(guó)家大力培養(yǎng)免費(fèi)醫(yī)學(xué)生并實(shí)施定向培養(yǎng)優(yōu)惠政策，是為了吸引優(yōu)秀的免費(fèi)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后到基層擔(dān)任全科醫(yī)生，負(fù)責(zé)基層疾病預(yù)防和健康促進(jìn)的實(shí)施。職業(yè)認(rèn)同能讓免費(fèi)醫(yī)學(xué)生對(duì)將要從事的職業(yè)認(rèn)可程度提高，能提升免費(fèi)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的基層留任率，而因此建立的具有高質(zhì)量且穩(wěn)定的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍對(duì)于改善基層衛(wèi)生服務(wù)、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展起到良性循環(huán)作用。

2.職業(yè)認(rèn)同能促進(jìn)免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的學(xué)業(yè)和職業(yè)發(fā)展

免費(fèi)醫(yī)學(xué)生有明確的職業(yè)定向和服務(wù)協(xié)議，職業(yè)認(rèn)同的培養(yǎng)對(duì)定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生有重大的意義，免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同是做一名“學(xué)得實(shí)、下得去、留得住、用得上、干得好”的基層醫(yī)學(xué)人才的心理基礎(chǔ)和發(fā)展動(dòng)力，具有較高職業(yè)認(rèn)同的個(gè)體更能認(rèn)識(shí)到未來(lái)職業(yè)及服務(wù)基層的正向作用，進(jìn)而促進(jìn)在校期間的學(xué)業(yè)和未來(lái)職業(yè)意愿發(fā)展積極性。

（二）免費(fèi)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的三個(gè)維度

根據(jù)心理學(xué)研究理論，職業(yè)認(rèn)同有三個(gè)認(rèn)同維度，包括自我認(rèn)同維度、社會(huì)認(rèn)同維度和專業(yè)發(fā)展認(rèn)同維度。

1.免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的自我身份認(rèn)同是“學(xué)得實(shí)、用得上”的基礎(chǔ)

免費(fèi)醫(yī)學(xué)生在構(gòu)建自身未來(lái)基層全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同的過(guò)程中，首先就是對(duì)于個(gè)體“免費(fèi)醫(yī)學(xué)生”身份的認(rèn)同，對(duì)于免費(fèi)醫(yī)學(xué)生定向培養(yǎng)政策認(rèn)同的同時(shí)對(duì)于未來(lái)基層履約所須具備的崗位職業(yè)認(rèn)知認(rèn)可程度。

2.基層全科醫(yī)生的社會(huì)認(rèn)同是免費(fèi)醫(yī)學(xué)生“下得去”的推動(dòng)力

基層當(dāng)前醫(yī)療人力資源緊缺的一個(gè)主要原因就是基層全科醫(yī)生的社會(huì)認(rèn)同感低，社會(huì)上對(duì)于全科醫(yī)生評(píng)價(jià)并不高，全科醫(yī)生相較于?？漆t(yī)生的社會(huì)地位低。但實(shí)際上，準(zhǔn)確的全科醫(yī)生的職業(yè)定位是“基層健康守門人”，承擔(dān)著70%疾病的防治。

3.專業(yè)發(fā)展認(rèn)同是免費(fèi)醫(yī)學(xué)生“留得住、干得好”的核心關(guān)鍵

專業(yè)發(fā)展認(rèn)同可以理解為免費(fèi)醫(yī)學(xué)生對(duì)于執(zhí)業(yè)后通過(guò)提高執(zhí)業(yè)能力、達(dá)到專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、不斷提升成長(zhǎng)，并獲得相應(yīng)專業(yè)地位過(guò)程中對(duì)于職業(yè)認(rèn)可的態(tài)度和過(guò)程。影響因素有兩個(gè)：一個(gè)是學(xué)生個(gè)體在專業(yè)發(fā)展中素養(yǎng)和能力的提升；一個(gè)是外在發(fā)展路徑、制度保障體系的發(fā)展和完善。

二、免費(fèi)全科醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的現(xiàn)狀及原因分析

（一）免費(fèi)醫(yī)學(xué)生個(gè)體對(duì)專業(yè)職業(yè)認(rèn)識(shí)不高，專業(yè)思想穩(wěn)定性差，長(zhǎng)期服務(wù)基層的意愿不強(qiáng)烈

1.更多學(xué)生選擇就讀免費(fèi)醫(yī)學(xué)生是為政策所吸引

現(xiàn)階段大部分學(xué)生選擇這種專業(yè)類型培養(yǎng)并非對(duì)該專業(yè)及該職業(yè)有清晰的認(rèn)識(shí)，甚至大部分直到畢業(yè)入職時(shí)才去認(rèn)真了解崗位職業(yè)、思考職業(yè)發(fā)展等問(wèn)題。定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)教育政策本身對(duì)高考學(xué)生和家庭是有一定吸引力的，有一半人的報(bào)考動(dòng)機(jī)比較功利，是受到免費(fèi)醫(yī)學(xué)教育政策吸引，主要基于對(duì)就業(yè)出路的考慮，選擇的原因更多以政策利益為出發(fā)點(diǎn)。當(dāng)然東西部地區(qū)因?yàn)榈赜虻雀鞣矫鏃l件不同導(dǎo)致定向醫(yī)學(xué)生報(bào)考原因也不相同，如東部地區(qū)對(duì)于政策吸引點(diǎn)主要為工作和編制，而西部地區(qū)對(duì)于政策吸引點(diǎn)主要是免學(xué)費(fèi)。

2.免費(fèi)醫(yī)學(xué)生自我專業(yè)認(rèn)知不足，人才培養(yǎng)定位模糊

專業(yè)就讀選擇決定了大部分定向免費(fèi)培養(yǎng)的全科醫(yī)學(xué)生本身對(duì)于該專業(yè)及專業(yè)未來(lái)所從事職業(yè)認(rèn)知不足。而在校期間大部分學(xué)生的專業(yè)思想基礎(chǔ)不牢固，容易受外界影響干擾，學(xué)習(xí)積極性和自主性不是很高。部分學(xué)生認(rèn)為自己已經(jīng)是“帶編上學(xué)”而學(xué)業(yè)怠慢，而另有部分學(xué)生抱著違約考研的心理導(dǎo)致專業(yè)穩(wěn)定性相對(duì)薄弱。當(dāng)然高校對(duì)免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)與社會(huì)需求不匹配以及在校期間免費(fèi)醫(yī)學(xué)生對(duì)于未來(lái)職業(yè)發(fā)展缺乏必要規(guī)劃等都是造成專業(yè)認(rèn)同意識(shí)薄弱的主要原因。

3.服務(wù)基層意愿普遍不強(qiáng)，隨著畢業(yè)時(shí)間增長(zhǎng)違約率升高

雖然隨著現(xiàn)在就業(yè)形勢(shì)嚴(yán)峻和政策利好等客觀原因，晚入學(xué)的學(xué)生基層就業(yè)的意愿的比例有所提升。但定向免費(fèi)培養(yǎng)的全科醫(yī)學(xué)生普遍表示回基層就業(yè)意愿不強(qiáng)，而且這種意識(shí)也在現(xiàn)留任基層服務(wù)的大部分學(xué)生中體現(xiàn)。而且隨著畢業(yè)時(shí)間增長(zhǎng)，留任率開始下降，違約率開始提升。基層醫(yī)生不愿意繼續(xù)留在基層排在前三位的原因分別是：職業(yè)發(fā)展不明朗，學(xué)習(xí)提高機(jī)會(huì)少、待遇較低、全科醫(yī)生定位不清，得不到社會(huì)認(rèn)可，沒有做醫(yī)生的榮譽(yù)感。不愿意繼續(xù)留下的基層醫(yī)生均表示會(huì)“想辦法考取上級(jí)醫(yī)院或綜合性醫(yī)院”。

（二）職業(yè)環(huán)境及后續(xù)職業(yè)發(fā)展平臺(tái)受限導(dǎo)致免費(fèi)醫(yī)學(xué)生對(duì)未來(lái)信心不足

1.全科醫(yī)生社會(huì)認(rèn)可度低、職業(yè)定位不準(zhǔn)確

我國(guó)當(dāng)前社會(huì)各界普遍認(rèn)為基層全科醫(yī)生的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平無(wú)法與?？漆t(yī)生相提并論，群眾對(duì)基層全科醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平認(rèn)可度低，在這種就醫(yī)習(xí)慣和觀念的引導(dǎo)下導(dǎo)致能在基層解決的疾病仍然在大醫(yī)院就診，基層全科醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)利用率低和醫(yī)療資源不足等情況，久而久之形成“強(qiáng)者更強(qiáng)、弱者更弱”惡性循環(huán)，成為全科醫(yī)生收入水平和社會(huì)地位不高的重要原因，也是免費(fèi)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同感低的重要影響因素。另外，我國(guó)基層全科醫(yī)學(xué)處于起步階段，基層全科醫(yī)生在職業(yè)階段承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)及行政管理事務(wù)的內(nèi)容多過(guò)傳統(tǒng)意義上醫(yī)生治病救人的天職，這與這些手持臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)證書的基層醫(yī)生的職業(yè)期望值是有很大差距的。

2.職業(yè)發(fā)展通路及平臺(tái)有待優(yōu)化

免費(fèi)醫(yī)學(xué)生在校階段與眾多普通醫(yī)學(xué)生一起成長(zhǎng)，他們也渴望更好的職業(yè)發(fā)展平臺(tái)和機(jī)會(huì)。在針對(duì)全科醫(yī)生未來(lái)職業(yè)發(fā)展的調(diào)查中，“工作待遇偏低、工作環(huán)境不理想和職業(yè)發(fā)展不明朗”是阻礙免費(fèi)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同、長(zhǎng)期服務(wù)基層的主要原因，“職業(yè)前景不明朗”是他們感到在基層工作壓力最大的問(wèn)題?？梢哉f(shuō)，各地政府都非常重視定向培養(yǎng)全科醫(yī)生工作，各部門形成合力，在招錄優(yōu)質(zhì)生源、關(guān)注學(xué)校培養(yǎng)、解決人事編制、分配工作單位、落實(shí)財(cái)政補(bǔ)貼等方面給予高度關(guān)注和支持，而針對(duì)免費(fèi)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)回到基層之后的政策組合拳卻顯得不夠有力。

3.職后具有延續(xù)性和持續(xù)性的專業(yè)化培養(yǎng)有待加強(qiáng)

畢業(yè)后的規(guī)范化培訓(xùn)和定期的職業(yè)培訓(xùn)在定向免費(fèi)培養(yǎng)全科醫(yī)生認(rèn)為是非常有必要的。但現(xiàn)階段還并未將全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師的規(guī)培很明顯區(qū)分開來(lái)，在對(duì)已經(jīng)參加規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生訪談中了解到全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)安排有不完善、不合理之處，認(rèn)為安排缺乏針對(duì)性，內(nèi)容過(guò)于廣泛，很難學(xué)深學(xué)精，門診安排時(shí)間少等，尤其在規(guī)培期間沒有專人指導(dǎo)過(guò)全科醫(yī)學(xué)相關(guān)的內(nèi)容。

三、基于職業(yè)認(rèn)同的免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)與使用一體化機(jī)制探索

（一）以職業(yè)認(rèn)同為出發(fā)點(diǎn)，形成免費(fèi)醫(yī)學(xué)生更精準(zhǔn)的準(zhǔn)入和更靈活的退轉(zhuǎn)機(jī)制。

1.加強(qiáng)免費(fèi)醫(yī)學(xué)生政策宣傳和解讀，把好準(zhǔn)入的關(guān)鍵一環(huán)

調(diào)查中也表明，報(bào)考時(shí)不出于自身意愿的學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同水平是相對(duì)較低的，把好免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的生源準(zhǔn)入環(huán)節(jié)是提升其職業(yè)認(rèn)同感的最初一環(huán)。醫(yī)學(xué)職業(yè)本身有特殊性，面向基層群眾進(jìn)行可持續(xù)性、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)更強(qiáng)調(diào)了免費(fèi)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的重要。因此，應(yīng)該重視免費(fèi)醫(yī)學(xué)生在招生環(huán)節(jié)中的政策宣傳和解讀，充分宣傳農(nóng)村定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)工作的意義和職業(yè)發(fā)展情況，讓更多有志于服務(wù)基層的學(xué)生報(bào)考定向培養(yǎng)。

2.優(yōu)化動(dòng)態(tài)調(diào)整管理，建立退出轉(zhuǎn)入機(jī)制

現(xiàn)行的免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)缺乏動(dòng)態(tài)評(píng)估和調(diào)整管理，不僅入校就有職業(yè)保障而且違約責(zé)任規(guī)定只針對(duì)是否定向就業(yè)，使得定向醫(yī)學(xué)生在校期間有“學(xué)好學(xué)壞一個(gè)樣”的狀態(tài)，普遍學(xué)風(fēng)學(xué)業(yè)不積極，職業(yè)認(rèn)同感低的學(xué)生甚至因?yàn)閷W(xué)業(yè)問(wèn)題導(dǎo)致出現(xiàn)畢業(yè)時(shí)不符合標(biāo)準(zhǔn)和要求而承擔(dān)違約責(zé)任的情況。這無(wú)論是對(duì)國(guó)家還是個(gè)人來(lái)說(shuō)都是時(shí)間、精力、金錢的極大浪費(fèi)。因此，衛(wèi)生、教育等行政部門有必要聯(lián)合醫(yī)學(xué)院校建立相應(yīng)的退出和轉(zhuǎn)入機(jī)制。（1）免費(fèi)醫(yī)學(xué)生定期動(dòng)態(tài)評(píng)估。讓學(xué)生有再次選擇的機(jī)會(huì)和權(quán)利，對(duì)于專業(yè)認(rèn)同感低不愿意繼續(xù)參與定向培養(yǎng)的學(xué)生，且達(dá)不到定向培養(yǎng)基本要求的學(xué)生給予他們退出定向培養(yǎng)并轉(zhuǎn)入其他專業(yè)的機(jī)會(huì)。同時(shí)，要求其退還已獲得的資助。（2）非定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生建立擇優(yōu)準(zhǔn)入。給予已經(jīng)在校的臨床醫(yī)學(xué)生二次選擇和分流的機(jī)會(huì)，對(duì)于有志愿加入基層服務(wù)的優(yōu)秀學(xué)生給予進(jìn)行定向培養(yǎng)的機(jī)會(huì)，由教育、衛(wèi)生部門等連同醫(yī)學(xué)院校根據(jù)指標(biāo)和生源等，校內(nèi)擇優(yōu)轉(zhuǎn)入一批定向培養(yǎng)，并讓其享受優(yōu)惠政策。

（二）以職業(yè)崗位勝任力為導(dǎo)向，優(yōu)化免費(fèi)醫(yī)學(xué)人才職前職后一體化培養(yǎng)體系設(shè)計(jì)

1.以打造未來(lái)權(quán)威領(lǐng)袖為培養(yǎng)目標(biāo)，樹立免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)信心

目前我國(guó)免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)定位與目標(biāo)都和實(shí)際基層醫(yī)療衛(wèi)生所需求全科醫(yī)生不相符合。我國(guó)對(duì)于全科醫(yī)生的定位和培養(yǎng)模式還處于起步階段，與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的全科醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)和培養(yǎng)模式存在較大差距，因而全科醫(yī)生權(quán)威職業(yè)形象還未很好地建立。各參與免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的高校應(yīng)該借鑒國(guó)際領(lǐng)先標(biāo)準(zhǔn)，樹立培養(yǎng)未來(lái)權(quán)威領(lǐng)袖的目標(biāo)，讓免費(fèi)醫(yī)學(xué)生看到未來(lái)職業(yè)的國(guó)際發(fā)展趨勢(shì)，增強(qiáng)職業(yè)自信。同時(shí)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的培養(yǎng)模式才是真正培養(yǎng)我國(guó)未來(lái)基層醫(yī)療衛(wèi)生所需人才的方式。

2.協(xié)同地方和社區(qū)強(qiáng)化崗位勝任力培養(yǎng)，提高免費(fèi)醫(yī)學(xué)生自我職業(yè)認(rèn)可度

免費(fèi)醫(yī)學(xué)生有其基層服務(wù)的職業(yè)特殊性，因而人才培養(yǎng)除了要具有臨床醫(yī)學(xué)的共性還應(yīng)具有崗位針對(duì)性，尤其是在課程設(shè)置時(shí)要以崗位勝任力為導(dǎo)向。各高校應(yīng)該以明確職業(yè)針對(duì)性和準(zhǔn)確職業(yè)定位性為基礎(chǔ)，優(yōu)化人才培養(yǎng)方案，開發(fā)全科醫(yī)學(xué)特色課程體系。搭建全科醫(yī)學(xué)大臨床課程平臺(tái)，在著力培養(yǎng)“大臨床”醫(yī)學(xué)知識(shí)技能的基礎(chǔ)上，突出全科醫(yī)學(xué)生特色化培養(yǎng)，以社區(qū)醫(yī)生崗位勝任力為導(dǎo)向來(lái)設(shè)置課程模塊。課程內(nèi)容和體系必須現(xiàn)代化，少而精，具有啟發(fā)性，體現(xiàn)全科醫(yī)生的“社區(qū)性”“全科性”“倫理性”和“使用性”，與專業(yè)職業(yè)所需能力銜接，聯(lián)合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心等師資開發(fā)專業(yè)課程。注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，將“早學(xué)醫(yī)學(xué)、早接觸臨床、早進(jìn)入社區(qū)”的理念貫穿始終，增加學(xué)生到社區(qū)鍛煉的機(jī)會(huì)，提高醫(yī)學(xué)生的社區(qū)工作意識(shí)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鍛煉其基本診療能力和醫(yī)患溝通能力，由此使學(xué)生早期產(chǎn)生良好的職業(yè)情感動(dòng)力，這對(duì)于他們整個(gè)學(xué)習(xí)階段乃至今后的醫(yī)療工作具有深刻的影響和推動(dòng)作用。

3.重視免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的在校教育與畢業(yè)后教育的銜接和一體化管理問(wèn)題

以往的經(jīng)驗(yàn)表明，分到基層的醫(yī)學(xué)生，絕大多數(shù)業(yè)務(wù)落下來(lái)，待日后再調(diào)到縣醫(yī)院時(shí)，業(yè)務(wù)已經(jīng)生疏，又錯(cuò)過(guò)了提高業(yè)務(wù)的最佳年齡階段，很難適應(yīng)工作的需要?？梢?，對(duì)到基層工作的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進(jìn)行及時(shí)的畢業(yè)后教育與持續(xù)的繼續(xù)教育是非常重要的。免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的教育政策應(yīng)該基于定向培養(yǎng)人才的可持續(xù)性終身發(fā)展，將定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的再教育、基層服務(wù)期間的再培訓(xùn)、服務(wù)期滿后的再就業(yè)等階段設(shè)計(jì)進(jìn)政策內(nèi)涵。當(dāng)前的政策雖然規(guī)定定向生畢業(yè)后，要參加全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，但具體如何實(shí)施沒有細(xì)化方案。職后，以醫(yī)聯(lián)體（由高校附屬醫(yī)院—縣級(jí)托管醫(yī)院—農(nóng)村醫(yī)療中心搭建平臺(tái)）為載體，實(shí)施“骨干—師資—培訓(xùn)三位一體”的“5+3+X”職后回爐再教育培養(yǎng)計(jì)劃。通過(guò)縮短培養(yǎng)周期，減少學(xué)習(xí)成本，利用免費(fèi)教育政策扶持、激勵(lì)學(xué)生，使其愿意并盡快到基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)，是目前比較現(xiàn)實(shí)的選擇和可行的方案。醫(yī)學(xué)生服務(wù)年限完成后，應(yīng)該送到上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)學(xué)院進(jìn)行免費(fèi)深造，并在再就業(yè)過(guò)程中，優(yōu)先考慮其從事農(nóng)村衛(wèi)生工作的經(jīng)歷。

4.加強(qiáng)職業(yè)理想和誠(chéng)信教育，根據(jù)各階段特性開展職業(yè)教育

免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同教育包括世界觀、人生觀及價(jià)值觀教育[3]，作為教育組織單位的高等院校應(yīng)該更多系統(tǒng)地規(guī)劃以職業(yè)理想信念教育、職業(yè)規(guī)劃教育及誠(chéng)信教育為重點(diǎn)的職業(yè)指導(dǎo)教育體系，教育的內(nèi)容重點(diǎn)包括職業(yè)內(nèi)容體驗(yàn)、職業(yè)道德塑造、誠(chéng)信履約意識(shí)提升。以五年一貫制為貫徹落實(shí)方式，分階段設(shè)置學(xué)習(xí)內(nèi)容，在新生入學(xué)階段，強(qiáng)化學(xué)生的責(zé)任意識(shí)，灌輸就業(yè)定位在基層的思想；設(shè)置專業(yè)實(shí)踐教育活動(dòng)，增強(qiáng)其對(duì)職業(yè)的適應(yīng)性，在進(jìn)入醫(yī)學(xué)臨床課程學(xué)習(xí)后，利用暑假2—4 周時(shí)間有連續(xù)性地組織學(xué)生到基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院開展社區(qū)實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)，實(shí)踐過(guò)程中讓學(xué)生通過(guò)要求完成環(huán)節(jié)與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生進(jìn)行直面了解，真正貼近自己職業(yè)環(huán)境、職業(yè)內(nèi)容等實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的成就，從而增強(qiáng)其職業(yè)認(rèn)同感。從職業(yè)認(rèn)同感視角使免費(fèi)醫(yī)學(xué)生能自我調(diào)整職業(yè)期望，主動(dòng)增強(qiáng)職業(yè)責(zé)任感，強(qiáng)化履約意識(shí)，促使其全面、健康地成長(zhǎng)。

（三）圍繞職業(yè)發(fā)展通路完善免費(fèi)醫(yī)學(xué)生使用政策

1.實(shí)施區(qū)域內(nèi)輪轉(zhuǎn)，打造職業(yè)發(fā)展“可上可下”的流動(dòng)提升通道

定向醫(yī)學(xué)生也是矛盾的，與眾多普通醫(yī)學(xué)生一起成長(zhǎng)，他們也渴望更好的發(fā)展平臺(tái)和機(jī)會(huì)。職業(yè)發(fā)展通路其實(shí)是免費(fèi)醫(yī)學(xué)生最為關(guān)心和急切想要得到解決的問(wèn)題?，F(xiàn)行免費(fèi)醫(yī)學(xué)生政策針對(duì)職后的僅停留在解決人事編制問(wèn)題，將免費(fèi)醫(yī)學(xué)生下派至最基層單位并要求相應(yīng)的服務(wù)期限內(nèi)不得流動(dòng)。事實(shí)表明，堅(jiān)守在基層一線的免費(fèi)醫(yī)學(xué)生因?yàn)榛鶎俞t(yī)療硬件及軟件有限，職業(yè)技能很難得到施展，再加之到了基層后沒有很好的職業(yè)培訓(xùn)和晉升通路導(dǎo)致免費(fèi)醫(yī)學(xué)生無(wú)法長(zhǎng)期扎根?？傊?，多數(shù)醫(yī)學(xué)生“回避”基層的理由是：練不出好技術(shù)，沒有好的通路，未來(lái)缺乏進(jìn)步資本。打造免費(fèi)醫(yī)學(xué)生區(qū)域內(nèi)輪轉(zhuǎn)機(jī)制，學(xué)生在職后的人和編制“區(qū)域化管理”能強(qiáng)化學(xué)生的歸屬感，“基層使用”是讓全科醫(yī)學(xué)生能真正“落地”。通過(guò)縣域全科人才統(tǒng)籌管理，建立了“可上可下”的人才管理機(jī)制，搭建了執(zhí)業(yè)能力提升平臺(tái)，使免費(fèi)醫(yī)學(xué)生由“單位人”變?yōu)椤跋到y(tǒng)人”，真正打開了職業(yè)發(fā)展通道?？梢愿鶕?jù)免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的服務(wù)要求分階段設(shè)計(jì)輪轉(zhuǎn)模式，將大大有利于全科醫(yī)生獲取各種社會(huì)資源、提升自身的職業(yè)素養(yǎng)，同時(shí)輪轉(zhuǎn)過(guò)程作為考核標(biāo)準(zhǔn)，可通過(guò)縣鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)人才向縣級(jí)醫(yī)院流動(dòng)，保證基層全科醫(yī)生“用得好、回得來(lái)”。

2.完善相應(yīng)配套的政策保障，提升職業(yè)共存的軟硬件環(huán)境

除了在免費(fèi)醫(yī)學(xué)生就業(yè)前做好相關(guān)培養(yǎng)模式的優(yōu)化之外，還須做好免費(fèi)醫(yī)學(xué)生就業(yè)后的各項(xiàng)保障措施。各級(jí)政府部門應(yīng)該加大免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的出口管理，打好政策“組合拳”，健全就業(yè)后各項(xiàng)保障制度，全面地、全方位地激發(fā)培養(yǎng)對(duì)象的基層就業(yè)意愿，不斷完善激勵(lì)政策、保障收入待遇、拓寬發(fā)展通道，全力提高他們的社會(huì)地位和專業(yè)影響力，讓基層全科醫(yī)生“有奔頭、有甜頭、有銜頭、有行頭”，最終能留在基層、干在基層。第一，提高基層全科醫(yī)生的職業(yè)定位和社會(huì)地位。在國(guó)際上，全科醫(yī)生作為基層健康保健系統(tǒng)的守門人，具有和?？漆t(yī)生同樣的社會(huì)地位和同樣標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)要求。因此，政府各級(jí)部門要借鑒國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)結(jié)合中國(guó)特色確定符合我國(guó)現(xiàn)階段發(fā)展的基層醫(yī)生發(fā)展定位，利用社會(huì)輿論的導(dǎo)向作用，通過(guò)不斷強(qiáng)化重要性，吸引優(yōu)秀的人才長(zhǎng)期投身到基層醫(yī)療事業(yè)中。第二，完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件環(huán)境，建立合理的人事薪酬制度。從提升醫(yī)療資源配置的角度，大力完善基層醫(yī)生職業(yè)場(chǎng)所的硬件。投入資金對(duì)老舊社區(qū)衛(wèi)生中心硬件改造升級(jí)甚至新建，完善“以人為中心”的軟件配備，用“現(xiàn)代化理念”打造現(xiàn)代化基層職業(yè)場(chǎng)所。目前，我國(guó)基層醫(yī)生待遇偏低，較高的收入保障是賦予基層崗位足夠吸引力的基礎(chǔ)。各級(jí)主管部門應(yīng)該進(jìn)行調(diào)研，全面考慮當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，建立合理有效的人事薪酬制度，出臺(tái)和完善政策扶持力度，使基層醫(yī)生在工資收入、個(gè)人發(fā)展、工作環(huán)境等方面得到有效保障和提高。只有這些方面得到解決，才能打消定向醫(yī)學(xué)生抗拒回基層工作的念頭，同時(shí)提高他們工作積極性、滿意度和認(rèn)同感，留住人才扎根基層。第三，建立專業(yè)職稱晉升路徑的政策保障。針對(duì)全科醫(yī)生晉升，設(shè)置專門的全科醫(yī)師高級(jí)職稱晉升機(jī)制，獨(dú)立于?？频穆毞Q保障體系的評(píng)定方式，從全科基層的專業(yè)角度和晉升數(shù)量上保障了全科醫(yī)師與?？漆t(yī)師的平等。對(duì)于在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的全科醫(yī)生給予晉升傾斜，經(jīng)過(guò)規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作[4]，可提前一年申請(qǐng)職稱晉升，并可在同等條件下優(yōu)先聘用到全科主治醫(yī)師崗位[5]。同時(shí)，專業(yè)晉升政策必須保障全科醫(yī)師就職后接受繼續(xù)教育的權(quán)利。

了解農(nóng)村免費(fèi)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，有針對(duì)性采取措施加強(qiáng)免費(fèi)醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同感，能強(qiáng)化其服務(wù)基層的榮譽(yù)感和責(zé)任感，引導(dǎo)他們更好地面對(duì)基層醫(yī)療工作，切實(shí)解決免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的后顧之憂和職業(yè)發(fā)展恐慌感，將會(huì)吸引更多的優(yōu)秀免費(fèi)醫(yī)學(xué)生投入到基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中來(lái)。