■ 黃歡歡 趙慶華 陳治宇 鄭雙江 肖明朝

醫(yī)院評(píng)審是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的專業(yè)權(quán)威組織對(duì)醫(yī)院質(zhì)量和服務(wù)功能進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，以評(píng)估其滿足質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)的程度。自1989年11月原衛(wèi)生部發(fā)布《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》以來[1]，醫(yī)院評(píng)審已經(jīng)成為我國衛(wèi)生行政，特別是醫(yī)政管理的重要舉措，有助于引導(dǎo)醫(yī)院自我管理和健康可持續(xù)發(fā)展[2]。醫(yī)療質(zhì)量和患者安全是醫(yī)院評(píng)審的重要指標(biāo)，本研究深入分析美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量局（the Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）《醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系（2020年版）》與我國醫(yī)院評(píng)審《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2020年版）》中患者安全評(píng)價(jià)指標(biāo)具體內(nèi)容，并提出思考和建議，為政府及醫(yī)院管理者把握醫(yī)院安全管理細(xì)節(jié)、促進(jìn)質(zhì)量改善提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于美國AHRQ、患者安全網(wǎng)（Patient Safety Network，PSNet）、中國國家衛(wèi)生健康委、中國醫(yī)院協(xié)會(huì)等相關(guān)部門或組織的官網(wǎng)及相關(guān)出版物。

1.2 研究方法

將所有納入的文件進(jìn)行摘錄和編碼，對(duì)所涉及的項(xiàng)目、細(xì)則或要點(diǎn)的數(shù)量導(dǎo)入Excel 2019進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)文本內(nèi)容的相同點(diǎn)及各自特有的規(guī)定進(jìn)行內(nèi)容比較。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

2．1．1 AHRQ的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。AHRQ的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系（Quality Indicators，QIs）是為各級(jí)政府、管理人員、研究人員等提供的醫(yī)療質(zhì)量測量方法，以評(píng)估、監(jiān)測、跟蹤和改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)潛在的安全問題。AHRQ的QIs最初是于1999年應(yīng)醫(yī)療保健成本和利用項(xiàng)目(Healthcare Cost and Utilization Project，HCUP)合作伙伴的要求，由加利福尼亞大學(xué)舊金山分校和斯坦福大學(xué)循證實(shí)踐中心（Evidence-based Practice Center，EPC）利用常規(guī)住院數(shù)據(jù)開發(fā)形成[3]。EPC主要基于行政管理數(shù)據(jù)及質(zhì)量測量相關(guān)證據(jù)，通過訪談、文獻(xiàn)綜述、網(wǎng)絡(luò)搜索和其他來源，不斷更新QIs的納入指標(biāo)，并對(duì)其可靠性和有效性進(jìn)行檢驗(yàn)，通常于每年春季末發(fā)布最新版本和軟件更新手冊等。

截至目前，QIs共包括4個(gè)子系統(tǒng)，即AHRQ于2000年11月發(fā)布的預(yù)防質(zhì)量指標(biāo)( Prevention Quality Indicators，PQIs)，于2002年3月發(fā)布的住院質(zhì)量指標(biāo)(Inpatient Quality Indicators，IQIs)，于2003年3月發(fā)布的患者安全指標(biāo)( Patient Safety Indicators，PSIs)，于2006年4月發(fā)布的兒童質(zhì)量指標(biāo)( Pediatric Quality Indicators，PDIs)[4]。每個(gè)子系統(tǒng)涉及基礎(chǔ)指標(biāo)和綜合評(píng)估指標(biāo)兩個(gè)部分，可用于地區(qū)和醫(yī)院兩個(gè)層面的比較分析（表1）。2020年7月，AHRQ發(fā)布了最新一版QIs，其中PQIs包括10項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)和4項(xiàng)綜合評(píng)估指標(biāo)，IQIs包括17項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)和2項(xiàng)綜合指標(biāo)，PSIs包括17項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)與1項(xiàng)綜合評(píng)估指標(biāo)，PDIs共14項(xiàng)，地區(qū)和機(jī)構(gòu)兩個(gè)層面各7項(xiàng)（4項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)、3項(xiàng)綜合評(píng)估指標(biāo)）[5]。

表1 QIs各子系統(tǒng)適用層面

AHRQ的PSIs是一組提供手術(shù)、程序和分娩后在醫(yī)院發(fā)生的安全相關(guān)不良事件信息的指標(biāo)，可用于幫助醫(yī)院確定值得進(jìn)一步研究的不良事件，并用于評(píng)估此類事件的發(fā)生率[6]。2020年版的PSIs基礎(chǔ)指標(biāo)中，有8項(xiàng)指標(biāo)與手術(shù)出院有關(guān)，6項(xiàng)與內(nèi)科或外科出院有關(guān)，3項(xiàng)與產(chǎn)科出院有關(guān)。PSIs的綜合指標(biāo)為患者安全與不良事件綜合報(bào)告（The Patient Safety and Adverse Events Composite），簡稱為PSI 90[7]，是指通過國家質(zhì)量論壇( National Quality Forum，NQF)審核，根據(jù)疾病診斷相關(guān)分組、年齡、性別等對(duì)基礎(chǔ)指標(biāo)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，并根據(jù)質(zhì)量數(shù)據(jù)模型( Quality Data Model，QDM)等進(jìn)行電子化處理的指標(biāo)。2020年版的PSI 90共納入了10類患者安全事件。

2．1．2 我國三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則。至今，我國醫(yī)院評(píng)審已歷經(jīng)30余年。1989年11月，原衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知》和《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》，標(biāo)志著我國醫(yī)院分級(jí)管理與評(píng)審工作正式啟動(dòng)。2008年5月，原衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》，將醫(yī)院評(píng)審劃分為醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院績效等5個(gè)維度，其中醫(yī)療安全包括醫(yī)療服務(wù)安全（6項(xiàng)指標(biāo)），建筑、設(shè)備、設(shè)施安全（5項(xiàng)指標(biāo)），危險(xiǎn)物品及要害部門安全（3項(xiàng)指標(biāo)）3個(gè)部分。2011年，原衛(wèi)生部發(fā)布《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》[8]，共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)，其中“患者安全”為獨(dú)立第三章，設(shè)置10節(jié)25條，核心條目4條。此后，《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》維持9年不變。

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，國家衛(wèi)生健康委對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及其細(xì)則進(jìn)行了修訂，于2020年12月發(fā)布《三級(jí)醫(yī)院審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》。這一版共包括3個(gè)部分101節(jié)448條標(biāo)準(zhǔn)和檢測指標(biāo)，刪除“患者安全”，將相關(guān)內(nèi)容合并至第2部分：醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)院質(zhì)量安全，包括醫(yī)院服務(wù)能力（6項(xiàng)指標(biāo)）、醫(yī)療質(zhì)量（7項(xiàng)指標(biāo)）和醫(yī)療安全（32項(xiàng)指標(biāo)）3個(gè)版塊。2008、2011及2020年醫(yī)院評(píng)審中總體數(shù)量與患者安全指標(biāo)的數(shù)量對(duì)比見表2。

表2 2008、2011、2020年醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比

2.2 對(duì)比結(jié)果

對(duì)AHRQ與我國三級(jí)醫(yī)院評(píng)審中患者安全（v 2020）評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)存在以下異同。

2．2．1 評(píng)價(jià)內(nèi)容。（1）關(guān)注醫(yī)療結(jié)果和患者結(jié)局。兩類指標(biāo)均選擇與住院死亡類和患者安全類等與臨床醫(yī)療質(zhì)量直接相關(guān)的指標(biāo)，包括重點(diǎn)病種（手術(shù)）不良事件發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率、重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量控制等。對(duì)評(píng)價(jià)內(nèi)容進(jìn)一步比較后發(fā)現(xiàn)，除PSI 02外，我國三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）絕大部分反映了患者安全的特征，評(píng)價(jià)指標(biāo)覆蓋AHRQ的全部基礎(chǔ)指標(biāo)，在內(nèi)容上具有高度一致性，相似條目見表3。（2）重視潛在可避免的患者安全事件。與AHRQ質(zhì)量指標(biāo)的PQIs、IQIs、PDIs相比，PSIs更加強(qiáng)調(diào)潛在的可預(yù)防并發(fā)癥及醫(yī)源性不良事件，特別是手術(shù)、外科、產(chǎn)科等場所，如意外穿刺或撕裂發(fā)生率、手術(shù)中異物遺留或操作過程中器械遺留發(fā)生率等，且這類指標(biāo)在我國醫(yī)療安全指標(biāo)中同樣有所體現(xiàn)。（3）我國患者安全指標(biāo)更加寬泛。與AHRQ的PSIs相比，我國醫(yī)療安全指標(biāo)體系的指標(biāo)數(shù)量更多；我國采用例數(shù)與發(fā)生率相結(jié)合的方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，而PSIs主要以發(fā)生率為主，特異條目見表4。

表3 AHRQ與我國醫(yī)療安全評(píng)價(jià)指標(biāo)（V 2020）相似條目

表4 醫(yī)療安全指標(biāo)特異條目

2．2．2 數(shù)據(jù)來源和使用。兩類指標(biāo)體系均旨在幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解臨床安全管理方面的關(guān)鍵點(diǎn)，并通過比較、分析和自我評(píng)估等多種方式促進(jìn)臨床改革。其數(shù)據(jù)來源和分析應(yīng)用方面存在異同：（1）數(shù)據(jù)來源于日常運(yùn)行數(shù)據(jù)。PSIs主要利用現(xiàn)有醫(yī)院常規(guī)住院數(shù)據(jù)開發(fā)形成。相似的是，我國三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療安全指標(biāo)明確規(guī)定其數(shù)據(jù)來源為國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息網(wǎng)、全國醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)、國家單病種質(zhì)量監(jiān)測平臺(tái)、各省級(jí)相關(guān)數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)等。這有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常規(guī)范化管理和自我評(píng)估，也有助于評(píng)審結(jié)果的可比性與客觀性。另一方面，通過從國家級(jí)或省市級(jí)醫(yī)療健康數(shù)據(jù)平臺(tái)直接獲取數(shù)據(jù)，有助于提高審核效率和正確率，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)規(guī)范化建設(shè)。（2）數(shù)據(jù)采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化編碼。AHRQ的PSIs與我國醫(yī)療健康指標(biāo)都參考權(quán)威分類和代碼對(duì)疾病名稱、手術(shù)名稱或手術(shù)操作進(jìn)行了定義，如國際疾病分類（ICD-9-CM）等。這種通過選取重點(diǎn)病種，并對(duì)指標(biāo)進(jìn)行明確、統(tǒng)一的定義，有助于增加數(shù)據(jù)的可比性，從而客觀反映同類機(jī)構(gòu)或同地區(qū)在診治重點(diǎn)病種的醫(yī)療安全方面的差異，從而實(shí)現(xiàn)持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量的目的。（3）AHRQ對(duì)數(shù)據(jù)的分析和應(yīng)用更加豐富。在分析上，AHRQ與我國醫(yī)療安全指標(biāo)體系的差異在于，除基礎(chǔ)指標(biāo)外，還另設(shè)有綜合評(píng)估指標(biāo)，即PSI 90。其優(yōu)勢在于精確度更高，且對(duì)于發(fā)生頻率較低的患者安全事件能夠更好地反映患者轉(zhuǎn)院狀況與醫(yī)療安全之間的因果關(guān)系，可為改善醫(yī)療質(zhì)量提供更科學(xué)的參考依據(jù)[3]。在結(jié)果應(yīng)用上，QIs不僅可以用于醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)，還可用于衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)、政府報(bào)告、費(fèi)用支付、科學(xué)研究等，且美國醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助中心( Centers for Medicare ＆Medicaid Services，CMS )還將部分QIs作為支付依據(jù)，服務(wù)公眾[9]。在我國，醫(yī)院評(píng)審的主要目的是評(píng)價(jià)醫(yī)院是否完成了政府賦予的功能和任務(wù)，是作為政府對(duì)醫(yī)院管理的實(shí)施依據(jù)和手段[2]。

3 思考和建議

3.1 安全評(píng)價(jià)指標(biāo)是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成成分

安全是醫(yī)院平穩(wěn)運(yùn)行的立命之本，也是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的定力之源。我國2020年版的醫(yī)療安全指標(biāo)相較于既往版本，確定了以“醫(yī)療質(zhì)量安全”為主線，第二部分“醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)院質(zhì)量安全”在整個(gè)評(píng)審中的權(quán)重≥60%，反映出在我國公立醫(yī)院由規(guī)模擴(kuò)張向質(zhì)量效益轉(zhuǎn)型的進(jìn)程中，安全成為了醫(yī)療質(zhì)量的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。因此，通過“以評(píng)促建，以評(píng)促改”的方式，緊緊圍繞標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化日常管理和績效，是對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院提出的新挑戰(zhàn)和新要求。未來，還需結(jié)合全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的反饋及信效度檢驗(yàn)，并及時(shí)根據(jù)政策和行業(yè)環(huán)境進(jìn)行不斷調(diào)整和反復(fù)總結(jié)，才能構(gòu)建一套適合我國國情、具備科學(xué)性和代表性的指標(biāo)體系。

3.2 依托信息化建設(shè)助力醫(yī)療安全體系完善和發(fā)展

我國醫(yī)療安全指標(biāo)的數(shù)據(jù)主要來源于各類國家和省級(jí)醫(yī)療健康數(shù)據(jù)平臺(tái)。這提示各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)自身的信息化建設(shè)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要求，完善上述數(shù)據(jù)庫，并以單病種、科室、醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體或地區(qū)為單位，借助機(jī)器學(xué)習(xí)、人工智能、云平臺(tái)等新興技術(shù)，積極開發(fā)工作備案、信息查詢、不良事件提示和預(yù)警等功能，提高數(shù)據(jù)治理能力，構(gòu)建個(gè)性化、可視化醫(yī)療安全指標(biāo)，客觀量化醫(yī)院的日常安全管理實(shí)踐，從而助力機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。

3.3 我國患者安全指標(biāo)體系還需不斷向國際接軌

對(duì)PSIs與我國患者安全評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比研究后發(fā)現(xiàn)，我國2020年版評(píng)價(jià)指標(biāo)體系在延續(xù)2011年版標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，吸收和結(jié)合了地區(qū)和國際經(jīng)驗(yàn)，在評(píng)價(jià)內(nèi)容、數(shù)據(jù)來源和使用方面已經(jīng)與國際成熟的安全指標(biāo)評(píng)價(jià)體系有一定的相似性[10]，體現(xiàn)了與時(shí)俱進(jìn)的特點(diǎn)[11]。然而，我國醫(yī)療領(lǐng)域現(xiàn)行對(duì)安全的重要術(shù)語還未形成統(tǒng)一，在不同的場所可能分別使用“醫(yī)療安全”和“患者安全”這兩種表達(dá)不同但內(nèi)涵接近的術(shù)語。有研究對(duì)國際醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)都單獨(dú)設(shè)立了患者安全指標(biāo)[3]。此外，世界多國衛(wèi)生服務(wù)體系的改革也將保障患者安全作為優(yōu)化健康服務(wù)的重要舉措[12]。因此，建議在未來的安全評(píng)審指標(biāo)中，可在借鑒國際經(jīng)驗(yàn)完善醫(yī)院評(píng)審體系和認(rèn)證體系的基礎(chǔ)上，確定“患者安全”為核心術(shù)語，以便于國際間交流合作和比較。

4 結(jié)語

患者安全是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，我國在借鑒國際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，初步構(gòu)建了與國際成熟經(jīng)驗(yàn)相接軌的醫(yī)療安全指標(biāo)體系，未來可在不斷實(shí)踐和反饋中，完善和發(fā)展具有中國特色的患者安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。