■ 賈 艷 高小俊 朱士俊 盧祖洵 楊 揚(yáng) 張國(guó)平

疫情防控的第一道防線是健全公共衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)基層防控能力建設(shè)，要堅(jiān)持醫(yī)防融合、平急結(jié)合、中西醫(yī)并重，更好地防范化解重大疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)。做好日常工作是“平”，關(guān)鍵時(shí)刻應(yīng)對(duì)突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)就是“急”[1]。“平急結(jié)合”內(nèi)涵豐富，是“平戰(zhàn)結(jié)合”的延伸。平急結(jié)合助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，“平”是指常態(tài)化、經(jīng)常性醫(yī)療服務(wù)工作，“急”就是“應(yīng)急處置”，除疫情外，還包括旱澇災(zāi)害、火災(zāi)、地震、交通事故等意外造成的人身傷害，開(kāi)展的救治工作以及安全生產(chǎn)。堅(jiān)持平急結(jié)合，有助于發(fā)展過(guò)程的高質(zhì)量。公立醫(yī)院應(yīng)圍繞自己的功能定位，用高質(zhì)量發(fā)展的理念、方式和路徑，建立醫(yī)院自身的管理運(yùn)行機(jī)制[2]。

1 公立醫(yī)院平急結(jié)合存在的問(wèn)題

1.1 人力資源配備數(shù)量不足、質(zhì)量不高

按照《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020）》要求的標(biāo)準(zhǔn)，每千常住人口配備全科醫(yī)生數(shù)量大于3．5人。北京市到2020年，每萬(wàn)名城鄉(xiāng)居民擁有合格的全科醫(yī)生不少于3名，還是達(dá)不到大于3．5的標(biāo)準(zhǔn)。目前，北京市每萬(wàn)名常住人口疾控力量配比是1．65，低于國(guó)家1．75的標(biāo)準(zhǔn)[3]?；鶎有l(wèi)生人才尤其以當(dāng)前全科醫(yī)生數(shù)量不足、總體質(zhì)量不高、崗位缺乏吸引力等問(wèn)題突出[4]。

公立醫(yī)院與此次疫情相關(guān)的科室一般有急診科、重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸科、感染科等。據(jù)調(diào)查，相關(guān)人力資源儲(chǔ)備不足，難以應(yīng)對(duì)突如其來(lái)的疫情[5]。從初期付出的代價(jià)，不得不反思在突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)人力資源儲(chǔ)備和培訓(xùn)的問(wèn)題。據(jù)調(diào)查，新冠肺炎疫情中，除感染科、呼吸科的衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)疫情應(yīng)急防護(hù)的基本知識(shí)（規(guī)范穿脫防護(hù)服、正確自我防護(hù)等）有一定認(rèn)知外，其他科室人員對(duì)此認(rèn)知程度較低，醫(yī)院重視不夠。對(duì)武漢市52所醫(yī)院公共衛(wèi)生科室調(diào)研發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)基本公共衛(wèi)生知識(shí)掌握情況并不理想[4]。表明衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)預(yù)防病學(xué)、流行病學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備不夠。從2021年新冠肺炎疫情多點(diǎn)散發(fā)來(lái)看，盡管一再?gòu)?qiáng)調(diào)醫(yī)防融合的重要性，但政策落地仍需要加強(qiáng)；平時(shí)加強(qiáng)相關(guān)人力資源數(shù)量配備、資源儲(chǔ)備、人才培養(yǎng)值得關(guān)注。

1.2 信息共享缺失

從新冠肺炎疫情初期的教訓(xùn)反思信息共享的問(wèn)題?！?018-2019年度中國(guó)醫(yī)院信息化狀況調(diào)查報(bào)告》數(shù)據(jù)顯示，國(guó)內(nèi)電子病歷滲透率只有39．71%，這表明我國(guó)醫(yī)院信息化水平需進(jìn)一步提升。醫(yī)院信息化資金投入雖有增長(zhǎng)，但投入水平不高[6]。各大醫(yī)院基本都有HIS系統(tǒng)，但不互聯(lián)互通導(dǎo)致“信息孤島”存在，且大數(shù)據(jù)不共享會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源難以合理調(diào)配。另外，疫情初期通過(guò)中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)難以上報(bào)基于“癥狀”的傳染病導(dǎo)致工作被動(dòng)；科學(xué)評(píng)判一個(gè)地區(qū)或一家機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量，需要借助信息化手段[7]。除此，醫(yī)院衛(wèi)生信息管理領(lǐng)域人才培養(yǎng)的投入力度值得關(guān)注[8]。

1.3 醫(yī)院基本建設(shè)和物資儲(chǔ)備不足

平時(shí)，公立綜合醫(yī)院發(fā)現(xiàn)傳染病患者一般都是轉(zhuǎn)向?qū)？漆t(yī)院治療，所以在建筑上都是根據(jù)普通患者的需求進(jìn)行設(shè)計(jì)；疫情的發(fā)生，各醫(yī)院臨時(shí)將醫(yī)患共用通道改造成“三區(qū)兩通道”的病房構(gòu)造。很多公立綜合醫(yī)院是門(mén)診、醫(yī)技樓在同一樓且無(wú)隔離措施。這樣布局無(wú)法滿足疫情期間的需要，極易增加院感發(fā)生率。公立醫(yī)院無(wú)法滿足傳染病病房的要求，而專(zhuān)科醫(yī)院又存在綜合救治能力不夠的問(wèn)題。規(guī)范改革醫(yī)院建筑設(shè)施，可探討將“抗疫設(shè)計(jì)”引入公立醫(yī)院中。此外，考慮到占地面積，平時(shí)公立醫(yī)院內(nèi)的物資儲(chǔ)備普遍存在不足，如口罩、防護(hù)服、呼吸機(jī)等在應(yīng)急時(shí)能否供應(yīng)上值得關(guān)注。

2 平急結(jié)合可能的實(shí)現(xiàn)路徑探討

2.1 構(gòu)建良好的平急結(jié)合資源體系

一是可根據(jù)需求量測(cè)算人力資源，需要科學(xué)測(cè)算如何配備、配備多少。二是物資儲(chǔ)備，包括合同儲(chǔ)備、產(chǎn)能儲(chǔ)備、實(shí)地儲(chǔ)備等；科學(xué)測(cè)算儲(chǔ)備資金數(shù)量，設(shè)備包括移動(dòng)CT、ECMO、傳染病隔離轉(zhuǎn)移裝置等。三是信息化建設(shè)，跨機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通、互認(rèn)共享、術(shù)語(yǔ)規(guī)范以及數(shù)據(jù)的整合管理等。四是基本建設(shè)，要具備聚集性疫情暴發(fā)時(shí)大規(guī)模危重癥患者集中收治能力，三區(qū)兩通道改造、可轉(zhuǎn)換的重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，以及應(yīng)急物資儲(chǔ)備空間建設(shè)等。從平急結(jié)合角度出發(fā)，要正確處理社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系，堅(jiān)持公益性原則，在確保社會(huì)效益的前提下，爭(zhēng)取經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益有效統(tǒng)一[9]。公立醫(yī)院建筑改建或擴(kuò)建的原則首先是要功能完整、防治結(jié)合，同時(shí)能在空間上確保醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)安全高效并兼顧效益，最后需要保持前瞻性思維，使醫(yī)療建筑具有可持續(xù)性，符合醫(yī)院的整體規(guī)劃。

2.2 提升重大疫情的救治能力

一是監(jiān)測(cè)預(yù)警能力。HIS系統(tǒng)通過(guò)信息攫取，通過(guò)“癥狀+檢查”發(fā)現(xiàn)可疑疾病預(yù)警；通過(guò)人工智能大數(shù)據(jù)提供循證依據(jù)，對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件進(jìn)行及時(shí)響應(yīng)和數(shù)據(jù)整合。二是流調(diào)能力。現(xiàn)場(chǎng)流調(diào)非常重要，需要掌握好方法和技能才能取得事半功倍的效果。獲取調(diào)查對(duì)象的活動(dòng)軌跡、密切接觸者等信息，要遵循安全、適宜、人性化原則，同時(shí)要加強(qiáng)數(shù)字流調(diào)信息系統(tǒng)的構(gòu)建并推廣應(yīng)用，達(dá)到提升流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果的綜合利用率，完善流行病學(xué)調(diào)查管理的工作現(xiàn)狀，為后續(xù)開(kāi)展的病例集中隔離治療、疫點(diǎn)疫區(qū)劃分、消毒及效果評(píng)價(jià)、疫情防控策略調(diào)整等工作提供正確指引[10]。三是檢驗(yàn)檢測(cè)能力。疫情的突發(fā)，檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)及發(fā)展面臨前所未有的挑戰(zhàn)，需要對(duì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)定以滿足檢測(cè)需求。省級(jí)以上的市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范，準(zhǔn)入其基本條件和技術(shù)能力是否符合法定要求時(shí)要強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)。四是應(yīng)急處置能力。“平時(shí)多流汗，戰(zhàn)時(shí)少流血”，重視疫情防控的應(yīng)急演練。此外，疫情防控的疫情發(fā)生后，原有醫(yī)療廢物處置能力遠(yuǎn)不能滿足疫情期間需求。2020 年初，國(guó)家緊急出臺(tái)疫情期間醫(yī)療廢物應(yīng)急處理管控要求[11-12]，通過(guò)多方努力，才使得疫情嚴(yán)重地區(qū)的醫(yī)療廢物總體得到妥善處置。這一過(guò)程中暴露了應(yīng)急處置能力薄弱的短板：地方醫(yī)療廢物應(yīng)急響應(yīng)方案實(shí)際操作性較弱、應(yīng)急物資儲(chǔ)備缺乏。需進(jìn)一步健全醫(yī)療廢物應(yīng)急管控機(jī)制、完善響應(yīng)體系、提高環(huán)境管理應(yīng)急處置能力，完善應(yīng)急響應(yīng)管理配套政策。五是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力。這項(xiàng)命題相對(duì)主觀，要求評(píng)估專(zhuān)家具備足夠的傳染病學(xué)知識(shí)、實(shí)驗(yàn)室鑒定知識(shí)和現(xiàn)場(chǎng)處置的技術(shù)和能力。六是科研創(chuàng)新能力。要提高監(jiān)測(cè)敏感性、準(zhǔn)確性，需要搭好平臺(tái)、建好機(jī)制。七是專(zhuān)科救治能力。如呼吸科采取MDT對(duì)疑難、危重癥患者的救治，在疫情期間發(fā)揮重要作用。

2.3 貫徹落實(shí)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

十九大報(bào)告中指出，要健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。落實(shí)“平急結(jié)合”，能體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度倡導(dǎo)的“把社會(huì)效益放在首位”。貫徹落實(shí)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，更有利于堅(jiān)持“平急結(jié)合”，助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。一是醫(yī)院外部治理，需解決公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展遇到的“瓶頸問(wèn)題”，補(bǔ)償機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制、價(jià)格機(jī)制和支付制度要到位，政府的“四個(gè)責(zé)任”需要落實(shí)；二是內(nèi)部管理，就是要完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提出的制度要求并逐一落實(shí)。

此外，公立醫(yī)院須加強(qiáng)黨的建設(shè)。黨委把方向，要以政治建設(shè)為統(tǒng)領(lǐng)，醫(yī)院黨組織要堅(jiān)定理想信念，牢固樹(shù)立“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”，做到“兩個(gè)維護(hù)”。黨委管大局，要以人民健康為中心，堅(jiān)持公益性，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生健康需求。要抓好隊(duì)伍建設(shè)，確保醫(yī)院不折不扣地執(zhí)行黨的各項(xiàng)衛(wèi)生健康政策，重視加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和思想政治建設(shè)，不斷推動(dòng)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展。