■ 于學(xué)靖 莊育剛

公立醫(yī)院績(jī)效改革一直是近年來(lái)重點(diǎn)推進(jìn)的工作[1-3]。在新型績(jī)效改革方案中，如何保證績(jī)效能體現(xiàn)學(xué)科功能，又能鼓勵(lì)學(xué)科發(fā)展需要進(jìn)行有益的嘗試。2016年7月至2021年6月，上海市第十人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）急診科在公立醫(yī)院績(jī)效管理工作中對(duì)急診績(jī)效體系進(jìn)行了探索和改革。此次改革是在上海市第十人民醫(yī)院門(mén)診績(jī)效改革時(shí)同步進(jìn)行的改革[4]，兩個(gè)績(jī)效制度具有互補(bǔ)性和學(xué)科特性，側(cè)重點(diǎn)也不盡相同，其中急診績(jī)效改革主要為提升急診功能與定位，門(mén)診績(jī)效主要體現(xiàn)門(mén)診質(zhì)量和服務(wù)量[4]。

1 原有急診科績(jī)效體系中存在的問(wèn)題

急診學(xué)科近年來(lái)發(fā)展迅速，學(xué)科地位提升，是全院重要的支撐學(xué)科。原有的分配體制以職稱(chēng)為主，兼顧崗位，節(jié)日補(bǔ)貼的體制。但是原有績(jī)效體制有較多問(wèn)題，具體表現(xiàn)如下：①節(jié)假日反常的高強(qiáng)度是急診特色，現(xiàn)有制度不能體現(xiàn)這一特色；②導(dǎo)致急診較低職稱(chēng)人員工作學(xué)習(xí)熱情低，流動(dòng)性大、業(yè)務(wù)能力低、崗位責(zé)任心低進(jìn)而降低急診服務(wù)能力；③對(duì)危急重患者和復(fù)雜疾病患者接診熱情不高，而急診學(xué)科最大的特點(diǎn)就是“急、危、雜”，這恰恰是急診的根本[5]；④急診醫(yī)護(hù)人員不愿意開(kāi)展高技術(shù)含量的工作，導(dǎo)致急診救治能力下降；⑤急診高層次人才產(chǎn)出困難，在新型形勢(shì)下保障地區(qū)患者人人享有健康的權(quán)利，需要高層次、穩(wěn)定的急診工作團(tuán)隊(duì)，然而這樣的模式很難形成高精尖團(tuán)隊(duì)。

最重要的是，原有績(jī)效體系無(wú)法兼顧急診多個(gè)崗位的公平性。急診搶救室作為高強(qiáng)度搶救陣地，需要高素質(zhì)人才[6]；急診臺(tái)面需要及時(shí)識(shí)別患者，做好不間斷服務(wù)的同時(shí)要能應(yīng)對(duì)突發(fā)緊急情況；急診監(jiān)護(hù)室(EICU)作為急診的全技術(shù)核心和重要的技術(shù)保障力量，技術(shù)和救治理念需要不斷更新；而急診病房作為復(fù)雜疾病診治的場(chǎng)所，也要兼顧特色疾病的收治。4個(gè)主要部門(mén)工作強(qiáng)度和工作要求均不一樣，不同崗位有不同的要求：搶救室需要醫(yī)師有良好的救治和溝通能力，以及要有快速鑒別診斷能力；而臺(tái)面則需要有良好的識(shí)別能力，并有很好的體力維持較長(zhǎng)工作時(shí)間；急診監(jiān)護(hù)室要以嚴(yán)格的重癥醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)來(lái)開(kāi)展工作，需要有精準(zhǔn)治療理念和全面掌握多種技術(shù)；急診病房需要有全面的診療能力和診療思維，以及較好的科室運(yùn)行構(gòu)思、良好的溝通能力。因此需要考慮歸納急診具有的功能，在不同的崗位體現(xiàn)公平和效率。

2 急診科主要功能定位和該功能定位下的考核要點(diǎn)

隨著學(xué)科發(fā)展，現(xiàn)在我院急診已經(jīng)發(fā)展成為擁有6層醫(yī)療大樓、固定員工138名的具有全面急診技術(shù)和涵蓋全急診病種的急診科。經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，急診自有體系與諸多學(xué)科體系的“痛苦”磨合，使得我院急診明確了急診自身的“三大三小”的功能。

三大功能為“識(shí)別、搶救、支持”，三小功能為“托底、保障、應(yīng)急”。績(jī)效作為重要的指揮棒作用[4]，如何體現(xiàn)功能服務(wù)，需要探索復(fù)合急診特色，能促進(jìn)學(xué)科發(fā)展的績(jī)效方案。

識(shí)別。和其他學(xué)科相比，急診患者具有診斷不易明確，病情變化快，病情涉及多個(gè)系統(tǒng)，病情主要矛盾不顯著而且轉(zhuǎn)換較快等特點(diǎn)，尤其是對(duì)于很多癥狀不典型的疾病，需要在第一時(shí)間進(jìn)行識(shí)別歸類(lèi)；對(duì)于很多患者則需要判斷患者疾病的嚴(yán)重程度，并決定采取相應(yīng)的處理，因此，識(shí)別是急診科的第一關(guān)，也是急診區(qū)別于其他學(xué)科的顯著特點(diǎn)。此功能定位下，更需要建立獨(dú)立翻班的班次，也需要急診醫(yī)生及時(shí)識(shí)別重危疾病，并為科室所需要的特色疾病種類(lèi)做傾向性診療。

搶救，準(zhǔn)確說(shuō)是“搶”出“救”治的時(shí)間。急診突出一個(gè)字“急”。在急危重癥患者進(jìn)入急診后，如何獲得恰當(dāng)?shù)木戎?，搶出救治的時(shí)間，這是急診學(xué)科建設(shè)的核心內(nèi)容。需要應(yīng)用多種技術(shù)手段保證患者的生命體征，同時(shí)需要參與搶救的醫(yī)護(hù)人員有良好的體力，有很強(qiáng)的溝通能力[7]，也需要對(duì)急診常見(jiàn)疾病和搶救技術(shù)有相當(dāng)?shù)氖煜こ潭?。此功能定位下，需要翻班制和急診技術(shù)為核心的考核機(jī)制。

支持。急診ICU是急危重癥前期和后續(xù)進(jìn)一步序貫治療支持的平臺(tái)，對(duì)一些復(fù)雜疾病康復(fù)期和等待進(jìn)一步專(zhuān)科疾病診療時(shí)機(jī)，以及對(duì)于老年疾病和不可逆轉(zhuǎn)疾?。ㄈ缏灾夤苎?、慢性心臟功能不全）的延續(xù)性支持治療。在此功能定位下，要求醫(yī)護(hù)人員有良好的責(zé)任心，有全面而系統(tǒng)的技術(shù)體系，有完善的救治理念，良好的溝通能力，此功能下績(jī)效考核維度既有班次的考核、又有高階技術(shù)數(shù)量的考核。

另外，急診尚有三小功能。托底，作為公立醫(yī)院必然會(huì)承擔(dān)一些社會(huì)責(zé)任，尤其是對(duì)于一些特殊人群，如孤寡老人、無(wú)法識(shí)別身份人員等的救治。此類(lèi)患者需要急診醫(yī)護(hù)密切觀(guān)察，加強(qiáng)溝通。一般而言，此類(lèi)任務(wù)一般不做額外的績(jī)效考核。

急診尚有較多的醫(yī)療保障任務(wù)，如外派醫(yī)療保障、大型活動(dòng)醫(yī)療保障，此階段的考核重點(diǎn)是需要額外增加班次考核，若是較長(zhǎng)時(shí)間外出保障，則給予固定績(jī)效計(jì)入。

最后，急診作為全天候提供醫(yī)療服務(wù)的場(chǎng)所，時(shí)有緊急突發(fā)事故需要急診醫(yī)護(hù)人員及時(shí)到崗加班，也需要增加額外班次。

績(jī)效反映的是急診員工對(duì)急診直接的貢獻(xiàn)值。急診科本身承擔(dān)的教學(xué)、科研任務(wù)，這兩部分內(nèi)容不作為績(jī)效分配的內(nèi)容[8]。

功能和績(jī)效在梳理之后，科室即成立急診績(jī)效改革團(tuán)隊(duì)，下設(shè)3個(gè)績(jī)效小組，分別負(fù)責(zé)方案制定、工作量測(cè)算和實(shí)際測(cè)算，3個(gè)小組統(tǒng)一在通訊員的管理下運(yùn)行，互相獨(dú)立。3個(gè)小組獨(dú)立運(yùn)行，互相不知道其余小組成員。

3 實(shí)施新的績(jī)效體系建設(shè)

科室總結(jié)了績(jī)效分配直接目的有3個(gè)：個(gè)人發(fā)展，技術(shù)激勵(lì)，學(xué)科發(fā)展。

個(gè)人發(fā)展需要體現(xiàn)公平。對(duì)于醫(yī)師來(lái)說(shuō)，臨床服務(wù)能力就是自己價(jià)值的體現(xiàn)。設(shè)定合理的技術(shù)項(xiàng)目的開(kāi)展數(shù)量反映對(duì)急診急救患者的服務(wù)能力作為技術(shù)激勵(lì)政策，以及急診特色疾病的開(kāi)展作為考核維度對(duì)急診學(xué)科發(fā)展的推動(dòng)。

作為高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)和高壓力的急診科，績(jī)效改制的意義如下：①維護(hù)“三高”崗位的醫(yī)師能有較高的工作熱情；②吸引更多的優(yōu)秀人才能安心在“三高”崗位成長(zhǎng)、成熟；③增強(qiáng)急診崗位的吸引力從而能保證新陳代謝；④鼓勵(lì)新技術(shù)、新理念的推廣，鼓勵(lì)搶救室醫(yī)師、護(hù)士參與到流程優(yōu)化和精益管理中來(lái)；⑤推進(jìn)急診分級(jí)診療制度的實(shí)施、維護(hù)。

3.1 班次、技術(shù)開(kāi)展和疾病特色是急診未來(lái)績(jī)效改革的主要維度

急診的成本開(kāi)支，最大的一部分是人力成本支出。由于急診學(xué)科的特殊性，急診需要三班倒，并且在節(jié)假日期間和疫情、重大事故等加強(qiáng)應(yīng)急保障人員等，因此控制班次人數(shù)，并能保證急診搶救效率是成本控制的關(guān)鍵。因此，來(lái)上班肯定要支付績(jī)效。而急診的工作特點(diǎn)和我院急診人的工作熱情，決定了急診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)“有患必救”的態(tài)度，不擔(dān)心所謂的“出工不出力”情況。因此建立以班次費(fèi)為第一考核維度的急診績(jī)效體制是績(jī)效考核的重要內(nèi)容。設(shè)想通過(guò)不同班次費(fèi)的差別，來(lái)解決：①年輕人夜班多但是實(shí)際績(jī)效較低的問(wèn)題；②節(jié)假日加班班次不均衡帶來(lái)的問(wèn)題；③特殊情況加班難以考核加班費(fèi)的問(wèn)題。

具體的班次費(fèi)根據(jù)不同的工作崗位、工作強(qiáng)度設(shè)置了4種模式，針對(duì)每個(gè)模式，不同的班時(shí)進(jìn)行不同的賦值。

3.2 體現(xiàn)急診救治能力，保證急診技術(shù)有效開(kāi)展

在前期調(diào)研的基礎(chǔ)上，根據(jù)急診技術(shù)開(kāi)展的情況，梳理成不同的技術(shù)級(jí)別，不同級(jí)別的技術(shù)根據(jù)技術(shù)難易程度、學(xué)科需要、收費(fèi)情況等原則設(shè)立不同的權(quán)重，按照權(quán)重積分予以相應(yīng)的等能績(jī)效考核。根據(jù)急診學(xué)科特色，按照疾病難易程度和對(duì)學(xué)科建設(shè)的需要，構(gòu)建了10項(xiàng)急診專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)，根據(jù)不同的權(quán)重（權(quán)重從5到15）進(jìn)行賦值，進(jìn)入績(jī)效考核體系。同時(shí)，這些技術(shù)的權(quán)重和賦值可以隨時(shí)調(diào)整，考核體系可以靈活安排。

3.3 構(gòu)建特色疾病權(quán)重為考核維度的方案

急診績(jī)效考核一定要為急診學(xué)科發(fā)展做貢獻(xiàn)，而學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)是在廣大急診基礎(chǔ)疾病做基底的前提下，開(kāi)展急診特色疾病。同樣，根據(jù)疾病病種給予不同的權(quán)重分級(jí)，在規(guī)定若干基礎(chǔ)疾病的數(shù)量和積分，并給予特色的疾病更高權(quán)重積分。通過(guò)這樣的考核體系，讓急診真正變成“急、危、雜”疾病的診治場(chǎng)所，讓我院急診能越來(lái)越好地做好醫(yī)療保障。根據(jù)疾病的難易程度和急診所需要的重點(diǎn)病種，規(guī)定了7個(gè)急診重點(diǎn)考核病種和6個(gè)急診特色病種，按照疾病復(fù)雜程度進(jìn)行權(quán)重賦值（權(quán)重從1到25）進(jìn)入績(jī)效考核系統(tǒng)。這13個(gè)疾病基本涵蓋了急診常見(jiàn)處理的疾病。同時(shí)權(quán)重和賦值也可以根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整，就是調(diào)整學(xué)科發(fā)展的方向。

3.4 獎(jiǎng)勵(lì)體系

急診也需要在某些情況做一些獎(jiǎng)勵(lì)和安慰政策，比如有醫(yī)療保障任務(wù)時(shí)，需要給予一些支持政策，因此需要設(shè)立一個(gè)額外的獎(jiǎng)勵(lì)維度，這些額外的保障工作需要在績(jī)效中有額外體現(xiàn)。

3.5 具體措施

3．5．1 初步測(cè)算。測(cè)算內(nèi)容包括主要技術(shù)指標(biāo)、優(yōu)勢(shì)病種指標(biāo)，科室需要重點(diǎn)發(fā)展的技術(shù)指標(biāo)。各崗位人力分配是測(cè)算的重點(diǎn)內(nèi)容。按照原有排班制度，在相應(yīng)崗位上進(jìn)行工作強(qiáng)度測(cè)定與調(diào)整。采用的方法有計(jì)步器、運(yùn)動(dòng)手環(huán)測(cè)定平均心率、崗位各級(jí)人員訪(fǎng)談等。所有崗位進(jìn)行人力配比測(cè)算后重新調(diào)整，并實(shí)行3個(gè)月進(jìn)行跟蹤。人員調(diào)配按照工作能力、工作態(tài)度、工作表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行搭配。

3．5．2 確定權(quán)重。技術(shù)權(quán)重按照開(kāi)展的難易程度、重要程度和對(duì)學(xué)科的貢獻(xiàn)程度進(jìn)行區(qū)分，為3～5分；病種按照常見(jiàn)程度、重要性和對(duì)學(xué)科的貢獻(xiàn)值進(jìn)行權(quán)重區(qū)分，權(quán)重值為2～25分。

3．5．3 確定經(jīng)濟(jì)總量。按照權(quán)重進(jìn)行分值和總收入的調(diào)整。按照醫(yī)院的分配原則，計(jì)算總分值，總分值計(jì)算后進(jìn)行每分值的綜合測(cè)算。①形成一次分配方案，同時(shí)也初步確定不同崗位的二次分配原則。按照一次分配的比例進(jìn)行二次個(gè)人績(jī)效考核。②按照上述原則，前6個(gè)月績(jī)效模擬測(cè)算，改革實(shí)施后，新舊方案再次進(jìn)行3個(gè)月的跟蹤測(cè)算。各崗位各層級(jí)員工訪(fǎng)談其對(duì)績(jī)效的滿(mǎn)意程度。③實(shí)施兩個(gè)月后，績(jī)效改革順利推行，得以提前完成。④改革后連續(xù)測(cè)算12個(gè)月。

3.6 新的績(jī)效亮點(diǎn)

（1）創(chuàng)新建立了“班次費(fèi)”聯(lián)合“工作量”績(jī)效考核的模式。（2）班次費(fèi)約占績(jī)效的40%～60%，可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。班次費(fèi)保證了夜班、節(jié)假日班的公平性，使得績(jī)效方案更具有說(shuō)服力[4]。（3）首次將急診重點(diǎn)技術(shù)和核心病種進(jìn)行權(quán)重考核，體現(xiàn)了急診的功能和特點(diǎn)，尤其突出了“搶救”這一功能，權(quán)重和賦值具有較大的靈活性，可以調(diào)整，及時(shí)適應(yīng)學(xué)科的變化。（4）額外獎(jiǎng)勵(lì)體系體現(xiàn)了急診的三小功能也充分體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性。保障了外出進(jìn)修人員、支援人員的積極性。

4 取得的效果

我院急診新績(jī)效體系實(shí)施以來(lái)，有力推動(dòng)了學(xué)科建設(shè)。主要表現(xiàn)在以下方面。

4.1 促進(jìn)急診特色病種的推進(jìn)，部分疾病診次量明顯上升

以權(quán)重最高的主動(dòng)脈夾層為例，該病種在考核前后一年內(nèi)增長(zhǎng)了110%，既往這類(lèi)疾病由于風(fēng)險(xiǎn)高，加上疾病隱蔽性高，容易成為糾紛。在績(jī)效考核體制推動(dòng)下，該類(lèi)疾病診斷準(zhǔn)確率明顯上升，并為醫(yī)院心臟外科成功輸送了很多手術(shù)患者，推動(dòng)了急診診斷技術(shù)的進(jìn)步和學(xué)科建設(shè)的發(fā)展。

4.2 急診工作意愿增強(qiáng)

樹(shù)立了“多勞多得”的觀(guān)念，認(rèn)為這也是一種“公平”，年輕醫(yī)護(hù)人員工作意愿加強(qiáng)。急診從僅僅有64名工作人員發(fā)展到138名固定工作人員。工作人員規(guī)模的擴(kuò)大也推動(dòng)了急診學(xué)科多條戰(zhàn)線(xiàn)的進(jìn)步[9]。

4.3 急診服務(wù)能力明顯提升

重點(diǎn)病種和技術(shù)考核的進(jìn)步和較高的夜班班次費(fèi)，促進(jìn)了急診服務(wù)能力的上升，表現(xiàn)為操作數(shù)量的增加和操作熟練程度的提升，保障了急診搶救開(kāi)展水平。急診醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)能力和服務(wù)熱情明顯提升，極大減少了醫(yī)患矛盾。

4.4 推動(dòng)學(xué)科建設(shè)，向急診專(zhuān)科特色前進(jìn)

急診和專(zhuān)科不是一對(duì)矛盾，是統(tǒng)一體。我院急診在2013年初就提出“專(zhuān)科急診化，急診專(zhuān)科化”的發(fā)展思路[4]。前者表現(xiàn)為專(zhuān)科配合急診急性急危重癥治療，后者則表現(xiàn)為針對(duì)復(fù)雜、多系統(tǒng)疾病的中心化建設(shè)。在績(jī)效考核中，尤其是技術(shù)權(quán)重和病種權(quán)重的修改下，急診擬定了“老年急慢性器官衰竭適度診療中心”“器官周?chē)腥疚?chuàng)診療中心”以及“中毒血液凈化中心”等中心化建設(shè)內(nèi)容。目前該項(xiàng)工作穩(wěn)步推進(jìn)中。

總之，作為一所公立醫(yī)院的急診科，識(shí)別、搶救、支持是急診科的主要功能，績(jī)效改革要建立在急診的功能定位上才能真正保障急診服務(wù)能力和促進(jìn)學(xué)科發(fā)展，并使急診學(xué)科具有可持續(xù)發(fā)展能力。我院以班次和工作效能為核心的績(jī)效考核模式的建立，可以作為公立醫(yī)院急診科績(jī)效改革的參考模式，具有一定的可推廣性。