馬素平 劉光偉 張麗慧 劉曉彥 劉江凱 梁浩衛(wèi) 張曉瑞 李艷敏 劉素彤 趙文霞

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科；國家華中區(qū)域(中醫(yī))肝病診療中心；趙文霞全國名中醫(yī)工作室 (河南 鄭州， 450000)

趙文霞教授，博士生導(dǎo)師，第二屆全國名中醫(yī)，首屆全國中醫(yī)藥高等學(xué)校教學(xué)名師，第五、七批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家。現(xiàn)任河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國家華中區(qū)域中醫(yī)肝病診療中心學(xué)術(shù)帶頭人，中華中醫(yī)藥學(xué)會肝膽病分會副主任委員。從事中醫(yī)藥防治肝膽病臨床教學(xué)科研工作39年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。

趙文霞教授認(rèn)為，氣血之化生、運行、敷布、收藏必賴臟腑，其中肝臟尤為重要，肝主疏泄、主藏血，氣血失和是肝病的主要病機，順應(yīng)肝臟特性，調(diào)和肝臟氣血為治療大法。趙教授靈活應(yīng)用調(diào)氣和血法治療不同的肝臟疾病，療效甚佳。

徒問：什么是“氣血失和”？

師說：血與氣之關(guān)系可概括為氣為血之帥、血為氣之母兩方面。這種關(guān)系失調(diào)就會出現(xiàn)氣虛血虛(氣血兩虛)、氣滯血瘀、氣虛血瘀、氣不攝血、氣隨血脫等氣血失和的證候。

①氣為血之帥，王冰注《素問·五藏生成篇》說：“氣行則血行?！?氣能生血，氣化是血液生成的動力，故“氣旺則血充，氣虛則血少”。同時氣能行血，氣可直接推動血液運行，又能通過促進臟腑功能活動以推動血行。氣生成于血中而固護于血外，血在脈中流行，實賴于氣之率領(lǐng)和推動。②血為氣之母，因血能生氣，血不斷為氣的生成和功能活動提供水谷精微。氣離不開血的營養(yǎng)，只有血液充盈，氣得以養(yǎng)，才能保證機體正常的生理功能需要。同時血能載氣，氣存血中，賴血之運載而達全身。氣依附于有形之血，才能正常的流通。人之一身氣血，不能相離，氣中有血，血中有氣，只有氣血相依，循環(huán)不已，才能營養(yǎng)臟腑組織，維持生命活動。

一旦氣血不和，會導(dǎo)致很多疑難危重證候發(fā)生，如氣郁則血滯、氣滯則血瘀、氣逆則血亂。氣的功能障礙，如氣虛、氣滯、氣逆、氣亂等?？梢鹧胁焕?，甚見血瘀、吐血等表現(xiàn)。脾為氣血運行之樞紐，不但可生成血液，更有固攝有形之血不致下陷的作用。氣不攝血，氣機逆亂，可使血液不循常道，則脫陷妄行。“氣迫則血走，氣逆則血亂”“氣虛則血脫，氣充則血止”。若血虧不能載氣，則氣浮散無根，無所依附而發(fā)生氣脫，出現(xiàn)氣隨血脫之證。瘀血阻滯，也會出現(xiàn)氣機郁滯之證。故有“血為氣之室，血病氣亦病”“血脫氣必虛”“血脫氣亦脫”之說。

徒問：肝病氣血失和都有哪些表現(xiàn)？

師說：肝主疏泄，調(diào)暢氣機，主藏血，體陰用陽，所以肝臟功能與氣血關(guān)系最為密切，在發(fā)生疾病時，主要病機是氣血失和。肝病氣血失和的臨床表現(xiàn)與氣血失和的證候有關(guān)。氣病有氣虛、氣滯、氣郁、氣逆、氣亂、氣脫；血病有血虛、血瘀、出血、血脫等不同。肝病氣虛可出現(xiàn)倦怠乏力、頭暈?zāi)垦＃桓尾鉁沙霈F(xiàn)脅肋脹痛，若氣滯化火還可伴見急躁易怒；肝病氣逆可出現(xiàn)噯氣、呃逆、面紅目赤；肝病氣亂則出現(xiàn)暴怒、神志異常、昏厥；肝病氣脫可見四肢不溫、冷汗自出。

肝病血虛可見面色晄白、語聲低微；肝病血瘀可見脅肋刺痛、口唇紫紺；肝病出血可見大便色黑、月經(jīng)量多；肝病血脫可見四肢不溫、面色蒼白。

徒問：肝病如何調(diào)理“氣血失和”？

師說：肝病調(diào)理氣血失和應(yīng)掌握3個原則。①分清在氣在血。氣分病多為新發(fā)病，病程短，病情輕淺；血分病多為久病，病程長，病情深重。②氣病調(diào)氣需活血。兩脅脹痛，予香附、蘇梗、青皮、柴胡等理氣之品；氣郁則營血瘀滯，應(yīng)加用當(dāng)歸、郁金、茜草等以活血通絡(luò)。③血病治血需補氣。肝病可有肝血虛、肝血瘀、肝病出血等證型，在應(yīng)用補血、活血、止血的同時均需加用補氣藥，因“氣為血之帥，氣行則血行，有形之血不能速生，無形之氣當(dāng)可急固”。

肝病的治療應(yīng)順應(yīng)臟腑功能特性，治療用藥需阻斷該病病理病機傳變，使其恢復(fù)至正常的臟腑功能狀態(tài)。肝血宜養(yǎng)、宜柔、宜活，滋養(yǎng)“肝體”之陰血，使其“藏血”功能復(fù)常，可采用滋陰養(yǎng)血、活血化瘀之法。而肝氣宜疏、肝火宜清，改善“肝用”之條達，使其“疏泄”功能復(fù)常，可采用疏肝、清肝等治法。另外，要適度調(diào)理，中病即止，不可矯枉過正，損害臟腑生理功能，如用養(yǎng)肝柔肝法滋養(yǎng)肝體時，用藥不可過于滋膩，疏肝清肝法調(diào)理肝用時，用藥不能過燥或過于寒涼，以免背離臟腑特點，克伐正氣。

徒問：調(diào)理“氣血失和”的常用方藥有哪些？

師說：理氣的基本方是柴胡疏肝散，益氣的基本方是四君子湯，補血的基本方是四物湯，活血的基本方是桃仁四物湯，臨床上可根據(jù)病證的不同分期、不同表現(xiàn)、辨證加減。另外，臨床中我還常用對藥治療肝病，達到協(xié)同增效的作用。①丹參合郁金：丹參活血祛瘀，涼血清心，養(yǎng)血安神；郁金活血止痛，疏肝解郁，涼血清心，利膽退黃；二藥聯(lián)用，既能入氣分以疏肝解郁，又可入血分以活血通絡(luò)，且能化痰濕以開心竅，涼血熱以止吐衄，對于肝病黃疸、脅痛、肝積病證，均可應(yīng)用。②牡蠣合土鱉蟲：牡蠣平肝潛陽、軟堅散結(jié)、收斂固澀；土鱉蟲入肝經(jīng)血分，性專走竄，具有散血瘀、消堅結(jié)、活血化瘀、接骨續(xù)筋、消腫止痛、下乳通經(jīng)等功效；二者相須為用，可“破留血積聚，去血積”，適用于肝積的肝脾腫大之病證。③赤芍合白芍：赤芍能入血分，清肝火，涼血熱，散瘀血，通經(jīng)脈，散瘀腫，其功效以涼血活血為主；白芍補血斂陰，柔肝止痛，養(yǎng)陰平肝；赤芍偏于清熱涼血，行血散瘀，用于血熱、血滯之癥，白芍偏于養(yǎng)血益陰、柔肝止痛，用于血虛肝旺之癥；赤芍散而不補，白芍補而不散；赤芍瀉肝火以涼血，白芍養(yǎng)肝陰以平肝；兩藥合用，一散一斂，一瀉一補，對肝病陰虛夾有瘀熱之證、慢性乙型病毒性肝炎等各種病因出現(xiàn)的黃疸病證最為適用。④佛手合甘松：佛手入肝經(jīng)，以疏肝氣為主；甘松入脾胃經(jīng)，以醒脾理氣為要；二者合用，可治療肝郁氣滯、肝胃不和之證，起到調(diào)肝理脾、疏肝和胃之佳效，各種慢性肝病出現(xiàn)的胃脘脹滿、噯氣、反酸均可使用。

徒問：非酒精性脂肪性肝病患者如何調(diào)理氣血？

師說：非酒精性脂肪性肝病是因嗜食肥甘厚味，勞逸失度，情志失調(diào)，他病傳變等，導(dǎo)致肝失疏泄、脾失健運，痰濕瘀互結(jié)，壅滯肝絡(luò)，體內(nèi)肥濁之氣過多地蓄積于肝臟所引起的以脅肋脹痛為主要表現(xiàn)的病證，其表現(xiàn)氣血失和方面，主要因痰濕壅滯中焦脾胃，運化失職，氣機不暢，久則氣滯血瘀，肝絡(luò)阻滯，疏泄不及。

治療上應(yīng)在化痰祛濕的基礎(chǔ)上，加用活血化瘀的藥物，“氣行則血行，氣滯則血瘀”，因此，疏肝理氣的藥物也應(yīng)貫穿脂肪肝治療的始終，常用理氣藥如郁金、柴胡，郁金活血止痛、行氣解郁，柴胡疏肝解郁、升舉陽氣，通過理氣達到活血的作用，使肝經(jīng)得以疏泄，氣機得以條達，肝絡(luò)得以通暢，有利于脾的運化，阻斷痰濕壅滯之源，達到祛除痰、濕、瘀的作用。

徒問：針對慢性乙型病毒性肝炎患者如何調(diào)理氣血？

師說：慢性乙型病毒性肝炎是因正氣不足，外感濕熱疫毒，伏于體內(nèi)，或復(fù)加飲食不節(jié)、情志抑郁等誘因而發(fā)病。疫毒阻滯肝絡(luò)，影響肝之疏泄，導(dǎo)致氣機阻滯，疫毒難以自行清除，久病入絡(luò)，形成氣滯血瘀證，因此，氣滯血瘀貫穿于慢性乙型病毒性肝炎的整個病程中。早期以肝氣郁滯為主，中期以氣滯血瘀為主，晚期以瘀血阻滯為主。早期治療應(yīng)疏肝理氣，選用炒白芍、郁金、元胡等藥物，炒白芍養(yǎng)血柔肝，郁金、元胡均可行氣活血；中期治療以理氣活血為主，可選用柴胡、香附以理氣，丹參、川芎以活血；晚期治療以活血化瘀為主，選用土鱉蟲、莪術(shù)等破血逐瘀，同時配合枳殼、厚樸等行氣化瘀。疫毒血熱為慢性乙型病毒性肝炎的主要病機特點，因此，涼血、活血、柔肝應(yīng)貫徹于治療的始終，起到阻滯該病進展的作用。涼血藥可選用牡丹皮、地骨皮、水牛角等，可按病情不同、階段不同，分別選用相應(yīng)的活血藥，柔肝藥可選用當(dāng)歸、白芍類藥物。在調(diào)理氣血的基礎(chǔ)上，還應(yīng)注意健脾益腎類藥物的應(yīng)用，健脾益氣類藥物以黃芪、黨參、白術(shù)為主，益腎藥物以山藥、桑寄生、枸杞、肉蓯蓉等為主。

徒問：肝硬化代償期如何調(diào)理氣血？

師說：根據(jù)肝硬化的主要表現(xiàn)，歸屬中醫(yī)病名“癥積”范疇，多是因情志失調(diào)、飲食所傷、外邪侵襲、黃疸等久病轉(zhuǎn)歸等病因所致的腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹的病證。瘀血內(nèi)結(jié)是其主要病機特點。因此，應(yīng)以軟堅散結(jié)、活血化瘀為主要治療原則，同時還應(yīng)兼顧以下5點。①柔肝：柔肝是治療肝硬化的根本，肝體陰而用陽，治療上應(yīng)理氣以恢復(fù)肝之疏泄，柔肝以養(yǎng)肝陰，理氣以逍遙散為主方加減，柔肝常用當(dāng)歸、白芍、赤芍，當(dāng)歸補血活血，白芍養(yǎng)血柔肝，赤芍涼血化瘀，養(yǎng)血柔肝，使肝體得養(yǎng)，以利于肝硬化的恢復(fù)。②軟堅：軟堅是治療肝硬化的基本治則，可達到抗肝纖維化的作用，可選用鱉甲、穿山甲、龍骨、牡蠣等?，F(xiàn)代藥理研究顯示，鱉甲可以抗肝纖維化、提高機體免疫力，穿山甲抗纖維化、抗癌，增加白蛋白的合成。③活血：活血是治療肝硬化的重要方法，活血可以通絡(luò)，起到抗肝纖維化的作用，活血養(yǎng)血藥可選用丹參、當(dāng)歸，丹參可通過MAPK、Toll-like receptor、PI3K/AKt等信號通路調(diào)控細(xì)胞凋亡、保護肝細(xì)胞、抑制肝纖維化等。涼血活血藥可選用牡丹皮、地骨皮，牡丹皮清熱涼血、活血化瘀，地骨皮涼血除蒸、清肺降火。行氣活血藥可選用川芎、郁金，藥理研究顯示川芎素能有效降低肝硬化門靜脈壓力?；钛隹蛇x用三棱、莪術(shù)，三棱破血行氣、止痛，莪術(shù)行氣破血、消積止痛、消食化積。④應(yīng)用蟲類藥：蟲類藥治療肝硬化有重要作用，蟲類藥搜經(jīng)剔絡(luò)，肝硬化患者用之可助其活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)，以祛除瘀血頑疾，可選用土鱉蟲、全蟲、蜈蚣等藥，土鱉蟲有較強的破血逐瘀作用，蜈蚣可破血散結(jié)，可應(yīng)用于肝硬化代償期的治療。

徒問：鼓脹如何調(diào)理氣血？

師說：鼓脹多見于西醫(yī)學(xué)中的肝硬化腹水，本病多與長期情志失調(diào)或飲食失節(jié)有關(guān)，致使肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，臟腑功能日漸虛損，氣血水同結(jié)腹中、結(jié)而不散，終成鼓脹。病機主要為肝、脾、腎三臟俱病，氣血水瘀積于腹內(nèi)。因此，鼓脹發(fā)病與氣血失和密切相關(guān)。治療上，根據(jù)癥狀表現(xiàn)的不同選用不同的治法。鼓脹早期，初有腹水時，應(yīng)健脾滲水，常用黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、滑石等藥，黨參補中益氣、健脾益肺、生津，白術(shù)燥濕健脾、利尿消腫、固表止汗，茯苓利水滲濕、健脾和胃、養(yǎng)心安神，薏苡仁利濕健脾、舒筋除痹、清熱排膿，滑石利水通淋、清解暑熱、收濕斂瘡。鼓脹中期應(yīng)化氣行水，可選用黃芪、防己、車前子、澤瀉等藥，黃芪補脾益氣、調(diào)暢氣機、斂瘡生肌，防己祛風(fēng)除濕、利水消腫，車前子利尿通淋、清熱祛痰、明目，澤瀉利水滲濕、泄熱通淋。鼓脹晚期應(yīng)祛瘀逐水，可選用澤蘭、益母草等藥，二藥均歸肝經(jīng)，有活血袪痰、利水消腫之效。鼓脹合并有腹膜炎、腹部壓痛、腹脹者，應(yīng)解毒利水，可選用敗醬草、白茅根、車前草等藥，敗醬草清熱解毒、消癰排膿、活血行瘀，白茅根涼血止血、清熱生津、利尿通淋，車前草利水滲濕、清肝明目、清熱解毒。虛證鼓脹，久病傷陽，應(yīng)溫陽利水，可選用桂枝、澤瀉、茯苓等藥，桂枝發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽化氣，澤瀉利水滲濕、泄熱通淋，茯苓利水滲濕、健脾和胃、養(yǎng)心安神。陰虛鼓脹，忌峻下通水，以防耗氣竭陰，當(dāng)在養(yǎng)陰利水基礎(chǔ)上，補脾益氣，使陰津生化有源。

徒問：上消化道出血如何調(diào)理氣血？

師說：上消化道出血屬于中醫(yī)“血證”“吐血”“便血”范疇，是肝硬化失代償期的常見并發(fā)癥，如果治療不及時，可危及患者的生命，故臨床治療應(yīng)遵循以下6個原則。①重用補氣藥：“有形之血不可速生，無形之氣法當(dāng)急固”，止血很重要，補氣更重要，臨床可用獨參湯，也可重用黃芪(30～50 g)，出血活動期應(yīng)禁食不禁藥。②降低門脈壓：熱盛易動血，對于門脈高壓的患者，應(yīng)選用涼血活血藥以降低門脈壓，如牡丹皮、水牛角等，牡丹皮清熱涼血、活血化瘀，水牛角清熱解毒、涼血定驚。③保護胃黏膜：防止胃酸對胃腸黏膜的侵蝕，促進止血，可選用白及、烏賊骨等藥，白及粉可在胃的表面形成一層膜來保護胃黏膜，烏賊骨有豐富的碳酸鈣，可以中和胃酸。④應(yīng)用止血藥：中藥碳劑為止血之速藥，可選用大黃炭、荊芥炭、棕櫚炭等，現(xiàn)代藥理研究顯示大黃炭通過激活內(nèi)源性和外源性途徑的多種凝血因子而促進凝血過程中的凝血酶原和凝血活酶的生成，荊芥炭止血與激活外源性凝血途徑和共同凝血途徑、增加血小板數(shù)量以及升高血小板活化因子TXB2、降低6-keto-PGF1α濃度有關(guān)。⑤止血不留瘀：應(yīng)平衡止血與活血的關(guān)系，臨床可選用活血止血藥物，如三七粉、茜草炭，三七粉止血、散瘀、消腫定痛，茜草炭涼血止血、祛瘀通經(jīng)、消腫，既有活血化瘀作用，又具有止血作用。⑥預(yù)防再出血：血止之后，應(yīng)以健脾益氣、涼血活血以扶正養(yǎng)血，防止再出血，健脾益氣可選用黃芪、黨參等，涼血活血可選用牡丹皮、地骨皮、蒲公英等。上消化道出血時，可先行內(nèi)鏡下止血，血止之后再應(yīng)用中藥減輕癥狀，防止再出血。

徒問：原發(fā)性肝癌如何調(diào)理氣血？

師說：原發(fā)性肝癌主要是在正氣虛損的基礎(chǔ)上，熱郁、血瘀、痰凝而成癌毒，導(dǎo)致臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)、陰陽失調(diào)，日久郁而形成有形之結(jié)塊。毒、瘀、虛是原發(fā)性肝癌的主要病理機制。早期治療應(yīng)以祛邪為主，兼以扶正，祛邪可用菝葜、半邊蓮、半枝蓮、蛇六谷、蟾蜍，現(xiàn)代藥理研究顯示菝葜、蛇六谷、蟾蜍對多種癌細(xì)胞均有一定殺傷性和抗轉(zhuǎn)移作用。蛇六谷、蟾蜍有毒，臨床應(yīng)用時應(yīng)注意其用量和煎服方法，蛇六谷應(yīng)先煎1 h，使有毒成分受熱分解，減輕其毒性，蟾蜍用量亦小，一般以0.015 g為宜。扶正應(yīng)以補氣養(yǎng)血為主，補氣即為健脾之氣，選用黨參、白術(shù)、茯苓等藥，養(yǎng)血即為養(yǎng)肝血，選用當(dāng)歸、白芍等藥。中期以祛邪扶正為治則，扶正補氣選用黃芪、人參，扶正養(yǎng)血選用熟地、山萸肉、枸杞。晚期以扶正為主，扶正即為滋養(yǎng)肝腎，選用靈芝、黃精、枸杞、生地、西洋參等藥，祛邪可選用拔契、半邊蓮、半枝蓮等。蟲類藥善搜剔攻毒，可入絡(luò)入里，直攻病所，發(fā)揮軟堅散結(jié)抗肝癌的獨特療效，可選用鱉甲、牡蠣、土鱉蟲、白花蛇舌草等藥。另外，在原發(fā)性肝癌治療中強調(diào)“5個結(jié)合”：①中醫(yī)治療與西醫(yī)治療相結(jié)合；②原發(fā)病治療與手術(shù)微創(chuàng)治療相結(jié)合；③局部治療與全身治療相結(jié)合；④內(nèi)服藥物與外治方法相結(jié)合；⑤扶助正氣與祛除癌毒相結(jié)合。

肝臟的生理特點為主疏泄、主藏血、體陰而用陽，因此肝之為病時，其病理特點可表現(xiàn)為氣機的疏泄失常、血液的儲藏異常，氣血失和是肝病的常見病機，臨床掌握肝病氣血失和的特點，針對不同疾病、不同階段，采用調(diào)理氣血的不同方法，既順應(yīng)了肝臟的生理特性，又可使疾病痊愈，恢復(fù)肝臟氣血的正常狀態(tài)，可謂治病之本，謹(jǐn)守病機，取得事半功倍的療效。弟子們細(xì)聽師說，方握治療肝病精髓和要訣，為臨床診治肝病、傳承創(chuàng)新奠定良好的基礎(chǔ)。