劉云 毛曉艷 張斌青 宋青鳳 李璐 張敏

【摘 要】目的：探討紅外熱成像評價膝骨關節(jié)炎治療效果的可行性。方法：選取膝骨關節(jié)炎患者60例，運用中醫(yī)柔肝化痰法治療4周，觀察治療前后臨床癥狀、膝關節(jié)活動情況；治療前后均行紅外熱成像檢查，分別測量治療前后膝關節(jié)前、內、外側溫度，分析溫度變化，對兩者進行統(tǒng)計學分析。結果：經(jīng)臨床治療后，患者膝關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)、晨僵持續(xù)時間、疼痛VAS評分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；治療前后膝關節(jié)溫度變化，前側、內側、外側比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。結論：紅外熱像圖變化與臨床癥狀改善程度一致，可用來輔助評價膝骨關節(jié)炎的治療效果。

【關鍵詞】 骨關節(jié)炎，膝；紅外線熱成像；紅外線熱像圖；柔肝；化痰；療效評價

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是關節(jié)軟骨變性、軟骨下骨和關節(jié)邊緣有新骨生成的慢性關節(jié)疾病，在中老年人群中最為常見[1]。本病屬中醫(yī)學“骨痹”范疇，為本虛標實之證，主要病因病機為肝腎虧虛，風寒濕外邪侵襲，氣滯血瘀阻滯經(jīng)絡而致病。臨床對于KOA的治療方法多樣，治療后多采用各種量表作為療效評價指標，紅外熱成像作為功能影像學的一個分支，臨床應用廣泛。筆者根據(jù)KOA患者治療前后紅外線熱像圖變化對比臨床癥狀改善程度，發(fā)現(xiàn)紅外線熱成像技術可以為臨床評價KOA療效提供客觀證據(jù)，現(xiàn)總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年3月至2016年1月在河南省洛陽正骨醫(yī)院頸肩腰腿痛科就診的KOA單膝發(fā)病患者60例，男21例，女39例；年齡42～74歲，中位數(shù)54.5歲；病程1～86個月，中位數(shù)48.5個月；左側發(fā)病23例，右側發(fā)病37例。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準按照美國風濕病學會（ACR）1995年骨關節(jié)炎診斷標準[2]。中醫(yī)診斷標準按照中醫(yī)肝腎不足、筋脈瘀滯證診斷標準[3]。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②單側膝關節(jié)發(fā)病；③年齡42～74歲；④近期未使用藥物或其他治療方法；⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①有明確的膝關節(jié)外傷手術史者；②合并有膝關節(jié)感染性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、腫瘤、結核、關節(jié)內骨折急性期者；③膝關節(jié)有明顯內、外翻畸形及患側有血管神經(jīng)損傷性疾病者；④合并有重要臟器功能不全（心、腦、腎、肝）及精神病患者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥過敏體質者。

2 方 法

2.1 紅外線熱成像檢查方法 采用由臺灣漢唐公司生產(chǎn)的醫(yī)用SP-9000紅外熱像儀，空間分辨率為1 mrad，可測溫度范圍為10～40 ℃，最小解析溫差為0.01 ℃。所有受檢者在無空氣對流、無陽光直射的屏蔽室內采集圖像，室溫保持在24～25 ℃，相對濕度控制在40%～60%。受試者前一天晚上禁止飲酒、吸煙、服藥及熬夜等。檢查前完全裸露膝關節(jié)，并在恒溫室內靜坐5～10 min后，距紅外攝像機鏡頭2.5 m處采集規(guī)定體位的標準熱成像圖，然后對采集熱像圖進行存儲、編輯、圖像處理，利用計算機軟件對所需部位進行溫度測量。采集圖像后，以脛股關節(jié)間隙中心劃水平線，再以其中點劃垂直線，分別在股骨髁上緣及脛骨結節(jié)下緣劃水平線，見圖1。對膝關節(jié)的前、后、內、外側進行四分區(qū)劃分。測量膝關節(jié)前、內、外側溫度，因后側受血流影響較大，予以排除，熱像圖上所測定部位以邊長為0.5 cm的正方形投影區(qū)為數(shù)據(jù)采集區(qū)，取該區(qū)域的平均溫度值。分別采集治療前后圖像，記錄膝關節(jié)前、內、外側溫度值。

2.2 藥物治療方法 采用柔肝化痰法治療，本院自擬方，藥物組成：白芍15 g、秦艽6 g、牛膝12 g、川芎9 g、獨活9 g、防風12 g、威靈仙12 g、全蝎6 g、蜈蚣3 g、僵蠶9 g、白蒺藜9 g、甘草6 g，每日1劑，早、晚2次分服。連續(xù)服用4周。

2.3 評價指標 ①臨床療效性指標：關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)、晨僵持續(xù)時間、疼痛VAS評分。②紅外熱像圖溫度變化。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用t檢驗。若不滿足正態(tài)分布及方差齊性，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

3.1 治療前后紅外熱像圖膝關節(jié)溫度變化 治療后，膝關節(jié)溫度較治療前稍增高，紅外線熱像圖顯示為膝關節(jié)周圍主體溫度由淺藍色轉為黃色，治療前患膝溫度明顯低于健側溫度，治療后雙側溫度色階趨于一致。見表1。

3.2 治療前后癥狀、體征比較 治療后，患膝關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時間、VAS評分較治療前均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

4 討 論

KOA是中老年人常見病和多發(fā)病，其發(fā)病機制尚未明確[4]，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)與年齡、遺傳、炎癥以及機械因素損傷有關。臨床癥狀主要表現(xiàn)為早期不適感，活動后疼痛，休息后減輕，隨著病情的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)靜息痛，休息不減輕，關節(jié)腫脹，活動受限，后期出現(xiàn)明顯畸形。

KOA屬中醫(yī)學“痹證”“痿證”范疇，通常認為其病機為肝腎虧虛、寒濕侵襲、瘀血阻絡。《素問》曰：“肝主身之筋膜?！薄案螝馑?，筋不能動?！比~天士《臨證指南醫(yī)案》中也指出：“肝為剛臟，非柔韌不能調和?！备螢閯偱K，用藥宜柔不宜剛。這些理論都說明筋病與肝的關系，故可以通過肝的功能調節(jié)治療筋病。《素問》中有“風寒濕三氣雜至，合而為痹”“百病皆由痰作祟”的記載?；颊呔貌?，脾失健運，水濕不化，聚濕生痰。KOA患者長期勞損，不僅傷及臟腑氣血，同時累及筋脈肢節(jié)，營衛(wèi)不貫，經(jīng)絡不暢，津液不能正常輸布，故KOA患者又可從“痰”治療，采用柔肝化痰法論治。石氏傷科對于無明顯寒熱表現(xiàn)且同時合并關節(jié)積液的患者主要采用柔肝和化痰法[5]。王學宗等[5]研究證實，柔肝化痰類中藥可以抑制KOA早期和晚期患者體外培養(yǎng)滑膜細胞的增殖，減少關節(jié)腔積液量。

目前，關于KOA的治療方法很多，中醫(yī)外治法可采用針灸、理療、小針刀，以及減少負重、限制活動量等保守治療方法[6]，內服中藥多以補腎、柔肝祛痰、活血化瘀、祛風散寒為治療原則。西藥以內服非甾體抗炎藥、環(huán)氧化酶-2抑制劑抗炎鎮(zhèn)痛；硫酸氨基葡萄糖促進軟骨基質修復；關節(jié)腔注射玻璃酸鈉潤滑關節(jié)，保護軟骨，抗炎，減少滲出。目前，治療措施已相對成熟；但對于治療后效果評估多采用各種評分量表的形式，結果易受患者主觀影響。紅外線熱成像區(qū)別于解剖影像學，可以顯示局部功能代謝情況，因此可以發(fā)現(xiàn)解剖結構未出現(xiàn)異常的病變。因其對溫度敏感，通過表面溫度變化反映內部病理變化，體現(xiàn)中醫(yī)“司外揣內”的思想。紅外線熱成像用于臨床診斷已有幾十年的歷史，現(xiàn)已用于多種疾病的診斷[7-9]，如炎癥、栓塞、疼痛、乳腺癌、周圍血管疾病、潰瘍、燒傷、放射線灼傷、疼痛、胎盤定位、斷肢再植等。由于同時具有無輻射、可重復、價格低廉等優(yōu)點，備受現(xiàn)代醫(yī)學推崇。近年來研究發(fā)現(xiàn)，其在肌骨系統(tǒng)中運用價值較大，不僅可以用來診斷疾病，而且通過紅外熱像圖色階變化可以輔助中醫(yī)辨證分型、指導冷熱治療及治療后效果評價[10-13]。膝關節(jié)位置表淺，腘窩處血管較多，對溫度測量影響較大，予以排除；前、內、外側也正是髕股關節(jié)、脛股內外側關節(jié)處，因此具有一定的可信度。紅外線熱成像診斷疾病的原理是通過溫度變化反應機體內部代謝情況。久病多虛、多瘀，通過補腎、柔肝、祛痰、活血化瘀等治療方法，能夠加速局部代謝，促進患膝血液循環(huán)。這一變化能夠通過相應的紅外熱像圖以溫度值的形式表現(xiàn)出來，治療后患側溫度升高。筆者運用紅外熱成像技術測量溫度這一客觀指標來評價局部功能代謝情況，對比臨床癥狀、體征的改善以及VAS評分，證實其可行性。

綜上所述，通過比較KOA患者治療前后紅外線熱像圖變化，對照臨床療效評價指標結果，證實其可用于中醫(yī)藥治療KOA的效果評價。紅外線熱成像技術作為現(xiàn)代醫(yī)學的一部分，主要通過機體局部代謝情況（以溫度值表示）反映機體內部病理變化，具有靈敏度高，安全無輻射，重復性強的優(yōu)點，為中醫(yī)藥治療效果評價提供新的思路。是否可以為中醫(yī)發(fā)展做出更大貢獻，值得進一步探索。

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