楊成 馬 翔 敖絁迦

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院 重慶 400016；2.江西中醫(yī)藥大學(xué) 江西南昌 330103）

新冠疫情對我國乃至世界醫(yī)學(xué)發(fā)展提出了新要求。從宏觀來看，疫情提醒我們，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)事關(guān)國家、民族、未來，因此，醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要基石。而從微觀來看，醫(yī)學(xué)教育需要?jiǎng)?chuàng)新，需要培養(yǎng)新時(shí)代“五術(shù)”醫(yī)學(xué)人才，并做好臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、護(hù)理學(xué)、藥學(xué)、中醫(yī)藥的創(chuàng)新和改革，盡量聚焦短板、補(bǔ)齊短板。因此，加快中國醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展勢在必行，迫在眉睫。中醫(yī)學(xué)教學(xué)教改更是需要積極實(shí)踐。PBL教學(xué)模式的應(yīng)用實(shí)踐具有巨大的意義。

PBL即基于問題的學(xué)習(xí)（Problem-based learning，PBL）教學(xué)為一種新穎的教學(xué)方式，該教學(xué)方式將問題作為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心啟發(fā)引導(dǎo)，從而提高教學(xué)質(zhì)量。PBL教學(xué)模式，即以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，具體為開展教學(xué)期間，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)形成全新學(xué)習(xí)思路，發(fā)現(xiàn)、分析與解決問題則成為這一學(xué)習(xí)思路的重要體現(xiàn)。高等教育事業(yè)中，醫(yī)學(xué)教育屬于十分關(guān)鍵的構(gòu)成，醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)成為廣受社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，應(yīng)積極推進(jìn)教學(xué)改革。高等醫(yī)學(xué)教學(xué)的進(jìn)一步深化改革，PBL教學(xué)模式被成功運(yùn)用到醫(yī)學(xué)教學(xué)。PBL教學(xué)模式的合理有效運(yùn)用具有非常重要的影響和意義。所以，在教學(xué)改革階段，需重視對PBL教學(xué)模式的有效落實(shí)實(shí)施，基于PBL教學(xué)模式為主，促使學(xué)生學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力與寫作能力等得以全面提高，培養(yǎng)學(xué)生綜合發(fā)展，促進(jìn)教學(xué)改革深化發(fā)展，促進(jìn)高等醫(yī)學(xué)教育的良好發(fā)展。

一、基于PBL教學(xué)模式要求

1.宜優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)

醫(yī)學(xué)高校方面，需基于人體結(jié)構(gòu)系統(tǒng)為主，對基礎(chǔ)理論知識(shí)加以重點(diǎn)關(guān)注，對理論課程、PBL課程所占的學(xué)時(shí)做出科學(xué)系統(tǒng)規(guī)劃，對實(shí)驗(yàn)課程率先采取先期改革，以實(shí)踐課為主，對綜合性以及設(shè)計(jì)性的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容加以重點(diǎn)關(guān)注，促使學(xué)生能夠?qū)?shí)驗(yàn)技能做到充分掌握，對基本實(shí)驗(yàn)操作流程做到全面了解?；赑BL的虛擬仿真技術(shù)能夠?yàn)閷W(xué)生提供真實(shí)病例，組織引導(dǎo)學(xué)生對病例展開系統(tǒng)全面分析，并對此自身想法做出積極表達(dá)，保證學(xué)習(xí)效率，為教學(xué)改革提供可靠保障[1]。

2.要精心設(shè)計(jì)問題

問題質(zhì)量、提問方式等對醫(yī)學(xué)教學(xué)有著重要的影響和作用?；赑BL的虛擬仿真技術(shù)大量臨床病例遵循以學(xué)生認(rèn)知、基礎(chǔ)為主，充分滿足學(xué)生，對問題難度做出合理控制，對問題做出精心設(shè)計(jì)，促使學(xué)生可以對問題做出積極主動(dòng)思考，同樣可引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立自主提出相應(yīng)的問題。然后要實(shí)施小組討論，針對PBL教學(xué)模式，合作學(xué)習(xí)屬于非常突出的一大特點(diǎn)。關(guān)于醫(yī)學(xué)教學(xué)，教師可基于相應(yīng)的基本原則，對學(xué)生做出學(xué)習(xí)小組的科學(xué)合理劃分。基于PBL的虛擬仿真技術(shù)，將學(xué)生隨機(jī)分為幾個(gè)組，每組設(shè)組長和記錄員，組長負(fù)責(zé)主持PBL討論過程，記錄員負(fù)責(zé)記錄小組成員發(fā)言及討論內(nèi)容。

3.采用小組討論學(xué)習(xí)方式，利用VR虛擬仿真實(shí)驗(yàn)為各小組提供真實(shí)病例診斷，引導(dǎo)學(xué)生對此做出小組討論。以小組討論學(xué)習(xí)的方式，可鍛煉學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力得到強(qiáng)化提高，為學(xué)生提供更多的自學(xué)研討時(shí)間，強(qiáng)化能力培養(yǎng)的同時(shí)，使教學(xué)更具啟發(fā)性、創(chuàng)造性與主動(dòng)性以及應(yīng)用性。教師需對各小組學(xué)生的綜合表現(xiàn)與能力等采取仔細(xì)認(rèn)真觀察，并對此采取準(zhǔn)確記錄評分。最終陳述發(fā)言時(shí)，在小組發(fā)言中，由組長代表，其他成員負(fù)責(zé)補(bǔ)充，且組員同樣可提出不同觀點(diǎn)，使小組學(xué)習(xí)效率得以充分保證。

4.要重視學(xué)生考核PBL教學(xué)模式的合理有效運(yùn)用，結(jié)合VR虛擬仿真技術(shù)開展考核。在虛擬世界中，學(xué)生處在虛擬醫(yī)院的相關(guān)科室，借助跟蹤球、頭盔、感覺手套等現(xiàn)代技術(shù)不斷練習(xí)，學(xué)生可以很容易地掌握中醫(yī)相關(guān)基礎(chǔ)及臨床知識(shí)，還可以在顯示器上重復(fù)模擬在患者身上進(jìn)行醫(yī)學(xué)臨床操作，完成復(fù)雜的診療方案設(shè)計(jì)，尋找最佳診療方案，保證學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教學(xué)深化改革。所以，將先進(jìn)的教學(xué)技術(shù)與先進(jìn)的教學(xué)理念融入中醫(yī)教學(xué)非常重要。VR虛擬仿真技術(shù)就是一種現(xiàn)代技術(shù)特色教學(xué)方式。VR是Virtual Reality的縮寫，中文的意思就是虛擬現(xiàn)實(shí)（真實(shí)幻覺、靈境、幻真），也稱為靈境技術(shù)，是借助計(jì)算機(jī)及最新傳感器技術(shù)創(chuàng)造的一種嶄新的人機(jī)交互手段。利用電腦模擬產(chǎn)生一個(gè)三維空間的虛擬世界，提供使用者關(guān)于視覺、聽覺、觸覺等感官的模擬，讓使用者身臨其境，可及時(shí)，沒有限制地觀察三度空間內(nèi)的事件，具有沉浸性（immersion）、交互性（interaction）、構(gòu)想性（imagination）等特點(diǎn)[2]。針對醫(yī)學(xué)教育，虛擬仿真技術(shù)可以虛擬學(xué)習(xí)環(huán)境，為醫(yī)學(xué)生提供生動(dòng)、逼真的學(xué)習(xí)環(huán)境。親身經(jīng)歷的“自主學(xué)習(xí)”環(huán)境比傳統(tǒng)的說教學(xué)習(xí)方式更有說服力[3]。目前虛擬仿真技術(shù)在國內(nèi)中醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用尚處于起步階段[4]，以PBL教學(xué)模式與現(xiàn)代技術(shù)的虛擬仿真技術(shù)在中醫(yī)學(xué)教學(xué)中目前應(yīng)用較少。

重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)院學(xué)院在國內(nèi)中醫(yī)學(xué)本科教學(xué)中率先引進(jìn)以PBL為導(dǎo)向的中醫(yī)外科辯證換藥治療虛擬仿真實(shí)驗(yàn)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師分段考試虛擬仿真實(shí)驗(yàn)。本實(shí)驗(yàn)采用的虛擬仿真系統(tǒng)是重慶醫(yī)科大學(xué)牽頭開發(fā)的一套模擬中醫(yī)外科辯證換藥的軟件，該軟件通過圖形界面的人機(jī)交互，使學(xué)生帶著問題參與到中醫(yī)外科辯證換藥的學(xué)習(xí)過程。本實(shí)驗(yàn)在學(xué)習(xí)操作環(huán)節(jié)中，明確指出中醫(yī)外科外治法臨床上廣泛應(yīng)用于外科感染疾病、慢性潰瘍、肛腸疾病、皮膚及性病疾病，四肢血管疾病等，原則上要求在臨床運(yùn)用中要中醫(yī)內(nèi)科與外科療法相結(jié)合，傳統(tǒng)中醫(yī)外科治療與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科治療相結(jié)合，局部與全身辯證相結(jié)合，外治以局部為主，多種中醫(yī)外治療法相結(jié)合。就直接要求我們在臨床中中醫(yī)外科必須具有獨(dú)特的辯證換藥思維和操作。

首先。根據(jù)辨病，辨證施治。外治法以局部辯證為主。根據(jù)疾病發(fā)展的不同時(shí)期施治。比如：瘡瘍腫瘍期，分陽癥，陰癥，半陰半陽癥，陽癥——金黃膏（散），玉露膏（散），陰癥——陽和解凝膏，回陽玉龍膏，半陰半陽——沖和膏。瘡瘍潰瘍期，膿腐附著宜提膿祛腐，臨床應(yīng)用五五丹，膿腐漸脫宜祛腐生新，臨床應(yīng)用九一丹，腐脫新生宜生肌收斂，臨床應(yīng)用生肌散。

其次。根據(jù)功效，劑型，部位施證選藥。比如：膿水過多慎用膏藥，宜用五五丹等含升丹外用藥。有毛發(fā)處不宜用膏藥，宜粉劑。皮膚，肛門皺褶處，關(guān)節(jié)活動(dòng)處宜油膏，不要厚，宜薄用。箍圍藥宜濕潤，外厚內(nèi)薄。形癥已成不用消散藥，宜用提膿祛腐藥，提膿祛腐藥含升丹，頭面部，會(huì)陰部，骨面慎用，創(chuàng)面多，面積大慎用高濃度升丹。祛腐生肌藥拔毒生肌散，回陽生肌散常用于慢性潰瘍，慢性潰瘍不宜用升丹，升丹用于潰瘍之初，膿水清稀，久不收口宜用黃芪六一散。生肌收口藥膿毒未清，腐肉未盡時(shí)不用。酊劑瘡面破損處使用疼痛。

最后。換藥方法及次數(shù)的要求。腫瘍油膏宜厚，少換，1天或者二天換一次，用藥范圍宜大于腫瘍范圍。潰瘍油膏宜薄，勤換，一天換藥一到二次，敷料足夠厚。同時(shí)將臨床常用外科外用藥物功效總結(jié)在學(xué)習(xí)操作環(huán)節(jié)中。比如：太乙膏——清火，消腫，生機(jī)，解毒。性偏清涼。適用于陽證瘡瘍，潰瘍。千錘膏——消腫，解毒，提膿，祛腐，止痛。性偏寒涼，適用于紅腫熱痛陽證瘡瘍。陽和解凝膏——溫經(jīng)和陽，調(diào)氣活血，化痰通絡(luò)，祛風(fēng)散寒。性偏溫?zé)?。適用于瘡形不紅不熱，漫腫無頭的陰癥腫瘍?；仃栍颀埜啵ㄉⅲ钛?，溫經(jīng)散寒。適用于陰證瘡瘍。金黃膏（散）——消腫止痛，清熱解毒，散瘀化痰。適用于陽證瘡瘍。尤長于除濕化痰，對腫有結(jié)塊，慢性遷延性炎癥適宜。玉露膏（散）——消腫止痛，清熱解毒，散瘀化痰。適用于陽證瘡瘍。性偏寒涼，對紅腫灼熱，腫勢散漫適宜。沖和膏（散）——祛風(fēng)散寒，消腫軟堅(jiān)，活血止痛。藥性平和。適用于瘡形不高，痛不甚，微紅微熱的瘡瘍半陰半陽證。五五丹，九一丹，八二丹，紅升丹，黑虎丹——提膿祛腐，促進(jìn)瘡瘍內(nèi)蓄膿毒早日排出，腐肉迅速脫落。適用于瘡瘍潰瘍初期，膿栓未落，腐肉未脫，膿水不凈，新肉未生。膿腐附著宜提膿祛腐宜五五丹；膿腐漸脫，祛腐生肌宜九一丹；黑虎丹，不含升丹，可提膿祛腐，適用于對升丹過敏者。生肌散——收澀生肌，拔毒生肌散——補(bǔ)氣和營生肌，適用于氣虛者，用于潰瘍腐肉未脫，膿水不凈，瘡口下陷，久不生肌?；仃柹∩ⅰ仃柹?，適用于陽虛者，潰瘍膿水清稀，久不收口。土槿皮酊——?dú)⑾x止癢。紅靈酒——活血消腫止痛。在考核環(huán)節(jié)根據(jù)癥狀將臨床10多種常見中醫(yī)外科疾病比如：（陽癥）發(fā)病急，半陰半陽，（陰證）發(fā)病緩，皮色蒼白，瘡瘍潰瘍膿腐附著，瘡瘍潰瘍，膿腐漸脫，瘡瘍潰瘍腐脫新生，慢性潰瘍?nèi)站茫怆y脫，形證已成膿水多，毛發(fā)皮膚肛門皺褶處關(guān)節(jié)活動(dòng)處，瘡瘍未破皮膚病等。要求學(xué)生辯證選外用藥，對臨床常用的金黃膏（散），玉露膏（散），沖和膏（散），陽和解凝膏或回陽玉龍膏，五五丹，九一丹，生肌散，拔毒生肌散，回陽生肌散，升丹，粉劑，酊劑（紅靈酒）等外用藥選擇，并且加入涂藥操作特色，消毒操作等臨床技能操作進(jìn)行多次反復(fù)考核，學(xué)生在中醫(yī)外科換藥學(xué)習(xí)中，處在虛擬的醫(yī)院，外科換藥室，借助跟蹤球，頭盔，感覺手套等現(xiàn)代技術(shù)不斷練習(xí)，學(xué)生可以很容易地掌握中醫(yī)外科學(xué)內(nèi)外治法，中醫(yī)外科辯證換藥等基礎(chǔ)知識(shí)。還可以在顯示器上重復(fù)模擬在病人身上進(jìn)行中醫(yī)外科診療換藥操作，完成復(fù)雜的診療方案設(shè)計(jì)，尋找最佳診療方案。這樣不斷地練習(xí)和預(yù)演，能夠?qū)颊咴斐傻膿p害降至最低，也真正讓學(xué)生全面掌握了中醫(yī)外科臨床辨證換藥的操作。深化學(xué)生對中醫(yī)外科辯證換藥的理解，加強(qiáng)學(xué)生對中醫(yī)外科辯證換藥的動(dòng)手操作能力，結(jié)合以問題為導(dǎo)向的精心設(shè)計(jì)的臨床案例，帶教老師能夠?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)等專業(yè)學(xué)生演示不同階段的中醫(yī)外科辯證換藥過程，并在演示過程中能如臨床真實(shí)情景般調(diào)整相關(guān)參數(shù)，學(xué)生亦能自己動(dòng)手操作軟件模擬整個(gè)中醫(yī)外科辯證換藥過程以加深理解。

教學(xué)中選取110名重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院中醫(yī)專業(yè)大三年級本科生，采用電腦編號(hào)隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，對照組接受中醫(yī)外科辯證換藥傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)課程，采用傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行授課。教學(xué)方法如下：首先實(shí)訓(xùn)課前一周由帶教老師提前提供中醫(yī)外科辨證換藥的教輔材料，并要求學(xué)生預(yù)習(xí)。然后實(shí)訓(xùn)課時(shí)，帶教老師首先講授中醫(yī)外科辯證換藥的幻燈片及相關(guān)病例照片，演示實(shí)際操作流程。接下來學(xué)生按信封法隨機(jī)分為三組，結(jié)合各自的觀摩體會(huì)，討論中醫(yī)外科辯證換藥的實(shí)施操作，總結(jié)相關(guān)問題并正確結(jié)論，由各小組組長主持，小組記錄員記。最后由代教老師依據(jù)學(xué)生討論中出現(xiàn)的典型問題及關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行講解及總結(jié)。實(shí)驗(yàn)組采用以PBL為導(dǎo)向的虛擬仿真現(xiàn)代技術(shù)進(jìn)行中醫(yī)外科辯證換藥實(shí)訓(xùn)教學(xué)，采用PBL聯(lián)合虛擬仿真技術(shù)帶教模式進(jìn)行授課。教學(xué)方法如下，學(xué)生在實(shí)訓(xùn)課前一周由帶教老師提供虛擬仿真軟件介紹等教輔材料，并要求學(xué)生預(yù)習(xí)。實(shí)訓(xùn)課分為五個(gè)階段：分組階段：學(xué)生隨機(jī)分為三組，每組設(shè)組長和記錄員，組長負(fù)責(zé)主持PBL討論過程。記錄員負(fù)責(zé)記錄小組成員發(fā)言及討論內(nèi)容。觀摩及軟件演示階段：帶教老師首先講授中醫(yī)外科辯證換藥的幻燈片及相關(guān)病例照片，然后演示實(shí)際操作流程，再示范如何使用虛擬仿真軟件。該軟件能以動(dòng)態(tài)圖表及人機(jī)互動(dòng)的形式描述中醫(yī)外科辨證換藥的整個(gè)過程。提出問題階段：帶教老師依據(jù)臨床案例設(shè)計(jì)相關(guān)問題，供學(xué)生分組討論，組長主持記錄員記錄。頭腦風(fēng)暴階段：各組學(xué)生在虛擬仿真軟件上依據(jù)臨床案例演練辯證換藥的過程?？偨Y(jié)知識(shí)階段，帶教老師依據(jù)學(xué)生討論中出現(xiàn)的典型問題及關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，整個(gè)過程，學(xué)生是PBL教學(xué)的主體，虛擬仿真軟件系統(tǒng)是教學(xué)的轉(zhuǎn)化輔助形式，帶教老師只發(fā)揮引導(dǎo)作用。實(shí)訓(xùn)課程完成后分別對對照組和實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)效果和學(xué)生滿意度進(jìn)行多維度客觀評價(jià)。

醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要基石。PBL教學(xué)法聯(lián)合虛擬仿真技術(shù)，既體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)本科教學(xué)中教學(xué)方法的先進(jìn)性，又體現(xiàn)了教育技術(shù)的先進(jìn)性，真正讓中醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展，適應(yīng)新醫(yī)科，“中醫(yī)+”等醫(yī)學(xué)發(fā)展新趨勢，積極推動(dòng)課堂革命，以現(xiàn)代信息技術(shù)推動(dòng)中醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量提升，培養(yǎng)新時(shí)代中醫(yī)大學(xué)生的創(chuàng)新精神、實(shí)踐能力和社會(huì)責(zé)任感，培養(yǎng)卓越的中醫(yī)人才，推動(dòng)中國中醫(yī)高等教育人才培養(yǎng)“智能+教育”，積極探索“謀大局、應(yīng)變局、開新局”，真正推動(dòng)中醫(yī)現(xiàn)代人才培養(yǎng)質(zhì)量提升，全力培養(yǎng)新時(shí)代的中醫(yī)人才，為人民健康服務(wù)。