聶 萌，范洋洋，王 晶

(河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，鄭州 451191)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年人群常見的一種慢性呼吸系統(tǒng)多發(fā)疾病，此病易反復(fù)發(fā)作，常因急性加重住院治療，慢性阻塞性肺疾病急性加重常合并呼吸衰竭，病死率高[1]。臨床上多采用綜合治療措施，有些患者病情嚴(yán)重惡化，危及生命，常需要呼吸機通氣提高呼吸支持治療，但對機械通氣過程中患者呼吸道分泌物護理不當(dāng)，常導(dǎo)致分泌物排出不暢，細(xì)菌容易繁殖，導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)。護理提前干預(yù)及精準(zhǔn)護理措施顯得尤為重要，預(yù)見性護理是臨床常用護理模式，可根據(jù)疾病特點給予針對性預(yù)防措施，對改善患者預(yù)后、預(yù)防并發(fā)癥有積極作用。因此，在治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并呼吸衰竭患者的期間，通過對患者咳嗽、痰、喘、精神狀態(tài)的仔細(xì)觀察及動脈血氣等實驗數(shù)據(jù)的分析，和管床醫(yī)生的溝通，提出護理干預(yù)預(yù)案，制定護理措施，對患者采用更專業(yè)更周密的護理干預(yù)措施，取得了明顯的臨床效果。本研究旨在分析預(yù)見性護理對AECOPD合并呼吸衰竭患者的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.2 方法

1.2.1 護理方法 對照組實施常規(guī)護理，包括常規(guī)藥物治療、健康宣教、常規(guī)氧療、生命體征監(jiān)測、心理護理。觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上結(jié)合預(yù)見性護理，具體如下：①密切觀察、評估病情進展，關(guān)注患者痰、喘、咳癥狀變化，注意行為、意識改變；及時評估電解質(zhì)檢測及血氣分析結(jié)果；注意藥物使用過程變化。若以上存在異常需及時匯報給主治醫(yī)師；為患者分配責(zé)任護士，進行系統(tǒng)化護理，全面了解患者病情程度、治療措施、心理變化情況，確定治療方案后進行針對性護理。②合理氧療：調(diào)節(jié)吸氧濃度為25%～30%，吸氧流量1～2 L·min-1，吸氧時間>16 h·d-1；患者夜間血氧飽和度降低，可增加氧流量，并注意提高飲水量；及時清理鼻腔分泌物；叮囑家屬勿隨意調(diào)節(jié)氧流量，確保氧療正常、安全、有效進行。③維持電解質(zhì)酸堿平衡，詳細(xì)記錄出入量，通過胃腸液丟失量判斷機體鈉丟失量，若患者長期服用利尿劑，則適當(dāng)提高鹽攝入，進行飲食指導(dǎo)，癥狀緩解后可進行含鹽、清淡飲食。④確保呼吸道通暢。指導(dǎo)呼吸方式，緩慢深呼吸后用力咳嗽，排出深部痰液，若必要可采用霧化吸入、翻身叩背、吸痰三步法進行排痰；協(xié)助體位轉(zhuǎn)換，進行體位引流、叩背護理；若痰液黏稠難以排出，則給予霧化吸入后再行排痰，做好吸痰準(zhǔn)備；注重口腔清潔，可給予清潔液進行口腔護理，每日2～3次；人工氣道護理應(yīng)保持一定的濕度、溫度，濕度為60%～70%，溫度32～35 ℃，維持氣囊壓力15～25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。⑤呼吸機管理：合理控制呼吸機管路更換，時間應(yīng)<7 d，若有明顯污染則提前更換；由于長期依賴呼吸機，患者易產(chǎn)生依賴性，導(dǎo)致撤機后出現(xiàn)呼吸肌疲勞，影響撤機成功率，因此機械通氣4～5 d后可更換為鼻導(dǎo)管濕化吸氧，鍛煉患者心肺功能，避免撤機后出現(xiàn)呼吸肌疲勞。⑥規(guī)范病房管理制度：對病房內(nèi)相關(guān)設(shè)備及環(huán)境進行定期消毒，對不同病情程度患者進行分類管理，預(yù)防交叉感染；嚴(yán)格控制家屬探訪次數(shù)，家屬探訪后注意消毒，確保探訪過程中患者或家屬出現(xiàn)感染；護理人員嚴(yán)格遵守衛(wèi)生相關(guān)制度及無菌操作，定期檢查護理人員手衛(wèi)生情況，要求護理人員護理前、接觸不同患者或物品后均應(yīng)進行手衛(wèi)生清潔。⑦心理護理干預(yù)：AECOPD常反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，患者自理能力逐漸下降，可出現(xiàn)焦慮、悲觀甚至暴躁等不良情緒，護理工作者應(yīng)與患者及時溝通，了解其心理狀態(tài)，并加以正確疏導(dǎo)，減輕患者悲觀失望情緒。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①入住ICU時間及VAP發(fā)生率。②護理滿意度，參照紐斯卡爾護理滿意度量表[2]評估護理滿意度，主要測量護士對患者的關(guān)注、護理服務(wù)的可及性、護理服務(wù)質(zhì)量保證性、護士容易交往性、專業(yè)性和具備的知識等方面的內(nèi)容。該量表結(jié)構(gòu)效度較好，Cronbach’s α為0.96，具備較好的內(nèi)部一致性信度。共19項，每項1～5分，>70分為非常滿意，60～70分為較滿意，<60分為不滿意。總滿意度=(非常滿意例數(shù)+較滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表1 2組患者護理滿意度比較[n(%)]

3 討論

AECOPD合并呼吸衰竭是常見的呼吸科急重癥，通過一般治療措施，病情常常難以控制，甚至加重，需給予機械通氣輔助呼吸支持治療，但由于此時患者免疫功能較弱，且機械通氣期間呼吸道分泌物排出困難，治療期間易出現(xiàn)VAP及其他并發(fā)癥[3-4]。VAP是患者接受呼吸機治療時常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，若在機械呼吸支持治療時，口腔容易留存較多的積聚物及分泌物，進而導(dǎo)致細(xì)菌定置，極易導(dǎo)致口咽部感染，頻繁吸痰也易導(dǎo)致黏膜損傷，形成惡性循環(huán)，呼吸道感染機會增加，若發(fā)生了VAP，極易導(dǎo)致脫機困難，進而導(dǎo)致住院時間延長，多重細(xì)菌耐藥感染機會增加，因此預(yù)防VAP發(fā)生，降低死亡率也是護理干預(yù)的首要目標(biāo)。因此，AECOPD合并呼吸衰竭治療的同時給予護理干預(yù)十分重要。有研究[5]指出，通過科學(xué)、細(xì)致的護理干預(yù)，可限制改善AECOPD患者呼吸機治療期間可耐受程度，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，有助于促進康復(fù)。

預(yù)見性護理是以評估患者病情進展根據(jù)實際情況及時作出干預(yù)，并結(jié)合多種干預(yù)方式的護理模式，相較于常規(guī)護理，具有針對性、預(yù)見性，對護理人員要求較高，護理質(zhì)量提升明顯[6]。預(yù)見性護理可根據(jù)AECOPD合并呼吸衰竭疾病特點采取預(yù)見性干預(yù)措施，通過密切關(guān)注患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥早期征兆，以便進行預(yù)防；合理控制氧療使之更加適應(yīng)患者實際情況，相較于傳統(tǒng)遵醫(yī)囑的氧療控制方式更加科學(xué)化，減少護理過程的盲目性[7-8]。相關(guān)研究[9]指出，預(yù)見性護理有助于改善呼吸機治療的COPD患者血氧分壓及心臟指數(shù)，提高臨床效果。另有研究[10]認(rèn)為，預(yù)見性護理應(yīng)用于COPD患者穿刺活檢，可提高穿刺成功率，減少相關(guān)并發(fā)癥。本研究觀察組通過密切觀察患者痰、喘、咳癥狀變化及意識狀態(tài)變化，結(jié)合電解質(zhì)及動脈血氣分析的等檢查結(jié)果和治療措施，通過和主管醫(yī)師交流溝通，評估患者的病情，通過各種護理干預(yù)措施，保持口腔清潔、呼吸道通暢，及時發(fā)現(xiàn)黏膜損傷，盡可能減少吸痰次數(shù)，減少定植菌誤吸和返流的發(fā)生。

AECOPD合并呼吸衰竭時，出現(xiàn)低氧血癥，低氧血癥能夠影響各系統(tǒng)組織器官的代謝和功能，甚至使組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，改善組織供氧，避免組織細(xì)胞的不可逆性損傷。 AECOPD合并呼吸衰竭時常伴有高碳酸血癥，屬于2型呼吸衰竭，其吸氧的濃度和方式有別于1型呼吸衰竭，通過合理的氧療護理，糾正組織缺氧，有利于器官功能的恢復(fù)。按照病房規(guī)范管理制度、機械通氣呼吸機護理管理措施及手衛(wèi)生措施，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生。由于患者長期反復(fù)住院治療，住院期間可能有抑郁、焦慮、悲觀甚至暴躁等表現(xiàn)，這些心理變化要與本身疾病所引起的肺性腦病導(dǎo)致的神經(jīng)精神改變相鑒別，必要時要與主管醫(yī)師進行溝通討論，全面了解患者病情程度、治療措施、心理變化情況，根據(jù)不同情況進行相應(yīng)的心理干預(yù)，確保治療方案達到最佳效果，縮短住院時間，減少住院費用。觀察組入住ICU時間短于對照組，VAP發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，表明預(yù)見性護理應(yīng)用于AECOPD合并呼吸衰竭患者，有助于縮短入住ICU時間，降低VAP發(fā)生率。與相關(guān)研究[11]結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，觀察組護理總滿意度高于對照組(P<0.05)，證實預(yù)見性護理可提高患者護理滿意度?？傊?，預(yù)見性護理應(yīng)用于AECOPD合并呼吸衰竭患者，可縮短入住ICU時間，降低VAP發(fā)生率，提高患者護理滿意度。