過俊杰，鄧仲磊，湯井源，蘇 健，朱清毅

乳糜漏是泌尿外科手術(shù)后少見的并發(fā)癥，可發(fā)生于腎移植、腎切除、腹膜后淋巴結(jié)清掃等術(shù)后。據(jù)報道，腎切除術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率在0.6%～5.9%[1]，其原因可能與術(shù)中不慎損傷乳糜池或淋巴管有關(guān)。乳糜漏的治療手段有限，以保守治療為主。目前少有中西醫(yī)結(jié)合治療本病的病案報道。本案例在保守治療的基礎(chǔ)上配合中醫(yī)藥治療，療效滿意，報告如下。

1 臨床資料

患者女，64歲，因“間斷性肉眼血尿1年余”于2021年9月13日入院。入院后查CT尿路成像（CTU）示左腎占位，大小約31 mm×26 mm，考慮為惡性腫瘤，左腎上盂受壓；腎動脈CT血管成像（CTA）示左腎盂旁占位；中腹部磁共振平掃+增強示左腎竇占位，考慮為惡性腫瘤，尿路上皮癌可能性大。尿細胞培養(yǎng)見癌細胞；尿常規(guī)：尿隱血呈弱陽性，紅細胞計數(shù)46/μL；血常規(guī)、糞便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等均無異常。既往有高血壓病史4年，控制尚可。生命體征平穩(wěn)，查體無異常。

綜合各項檢查，考慮診斷左腎盂癌，遂于2021年9月17日在全麻下行“腹腔鏡下左側(cè)腎輸尿管切除術(shù)+淋巴結(jié)活檢術(shù)”。術(shù)后病理：腎盂腎盞高級別浸潤性尿路上皮癌，腫瘤大小3 cm×2 cm×2 cm，未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病理分期：Ⅲ期（T3N0M0）。術(shù)后保持左腹膜后引流管持續(xù)引流，予常規(guī)抗感染、鎮(zhèn)痛、補液等對癥治療。術(shù)后第3天（9月20日）患者恢復(fù)飲食后，引流管引出淡紅色液體，渾濁似乳糜，24 h引流量較前增多，約75 mL。術(shù)后第5天（9月22日）引流液由淡紅色轉(zhuǎn)為淡黃色，呈明顯乳糜樣，渾濁，24 h引流量增至150 mL。取樣查乳糜液常規(guī)，顏色：淡黃色，渾濁度：渾濁，凝固物：未見，李凡他試驗：陽性，淋巴細胞百分率：63%，中性粒細胞百分率：37%，WBC計數(shù)：108/μL，紅細胞+++，尿乳糜定性實驗：陽性。考慮術(shù)后乳糜漏。

2 治療結(jié)果

治療以保守為主，予控制飲食、預(yù)防感染、通暢引流等治療措施，每日監(jiān)測引流量，觀察病情變化。囑患者靜臥休息，嚴格低脂飲食。中醫(yī)方面，以“溫腎固元、化濕泄?jié)帷睘橹畏?，方用右歸丸合萆薢分清飲加減，處方：熟地黃25 g，山藥20 g，山萸肉15 g，附子10 g，肉桂6 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，菟絲子15 g，杜仲15 g，枸杞子10 g，五味子10 g，蓮子心10 g，萆薢30 g，石菖蒲10 g，黃柏15 g，車前子15 g，丹參15 g。配合穴位貼敷外治，取腎俞、腰陽關(guān)、命門、關(guān)元等強腎保健要穴，另予艾灸溫通經(jīng)絡(luò)。中西醫(yī)結(jié)合保守治療7 d后（9月29日），24 h乳糜液引流量明顯減少，約40 mL。當日復(fù)查全腹部CT示術(shù)區(qū)包裹性積液，無明顯滲出。至術(shù)后第17天（10月4日）無引流液流出，拔管后出院。

3 討論

腹部手術(shù)后乳糜漏的發(fā)生率僅約1%，屬少見并發(fā)癥，系術(shù)中不慎損傷淋巴管道導(dǎo)致乳糜液回流障礙并外滲所致[2]。本案例患者術(shù)后乳糜漏診斷明確，引流管持續(xù)引出乳糜狀液體是最直觀表現(xiàn)，乳糜試驗陽性可定性診斷。究其原因可能是：根治性腎切除術(shù)分離范圍廣，而腎門部淋巴組織較為豐富，在分離結(jié)扎腎動靜脈或行腎門淋巴結(jié)活檢時不慎損傷、漏扎淋巴管，是導(dǎo)致該患者術(shù)后乳糜漏的主要原因。乳糜漏重在預(yù)防，術(shù)中外科醫(yī)生需熟悉淋巴管解剖層次，謹慎操作，避免誤傷。行淋巴結(jié)清掃術(shù)時盡量選擇絲線結(jié)扎或夾子夾閉淋巴管，避免電刀電凝，忌盲目擴大清掃范圍[3]。若見乳白色液體滲出或非血管的管道樣組織，應(yīng)懷疑淋巴管損傷，需及時徹底地對破損部位進行修補。

乳糜漏的治療目前仍無統(tǒng)一定論。Weniger等[4]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)保守治療幾乎對所有乳糜漏患者有效，是首選的治療方案，包括飲食控制、置管引流、藥物治療?？刂骑嬍呈侵委熑槊勇┑幕c關(guān)鍵，推薦高蛋白、低脂肪、中鏈甘油三酯飲食，目的是減少乳糜液的流動與生成，以促進淋巴管的修復(fù)愈合[5]。難以糾正的頑固性乳糜漏，可考慮全腸外營養(yǎng)支持治療，其2～6周治愈率可達60%～100%[6-7]，但因其可能存在的并發(fā)癥及高昂的醫(yī)療費用，目前仍存在爭議。生長抑素類似物奧曲肽是治療乳糜漏的有效藥物，在國外使用廣泛，Jairath等[1]已將奧曲肽聯(lián)合飲食管理作為保守治療乳糜漏的首要措施。后腹膜腔內(nèi)注射療法在國內(nèi)更受推崇[8]，常用高滲性葡萄糖、無水乙醇、紅霉素等硬化劑，使局部產(chǎn)生無菌性炎癥，促進組織粘連修復(fù)。銅綠假單胞菌注射液是一種效果更強的生物制劑，已有將其應(yīng)用于本病的案例報道[9]。此外，配合負壓引流能更好地減少淋巴液，為創(chuàng)面肉芽組織的生長提供有利環(huán)境，加速漏口閉合[10]。當乳糜漏超過1000 mL/d，保守治療無效或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的情況下可考慮手術(shù)治療，對淋巴管進行結(jié)扎或修補[11]。

中醫(yī)對本病無專篇記載，但根據(jù)乳糜液的成因、外觀及性質(zhì)，當屬“白濁”“尿濁”“膏淋”等病范疇?！杜K腑藥式補正》言：“膏淋之證，小便如油如膏，甚則溺器中粘結(jié)稠疊，有如敗絮，皆是腎家脂液”，較為形象地描述了乳糜液的性狀，并將其歸為“腎家脂液”?！短绞セ莘健吩唬骸鞍诐嵴?，此由勞傷于腎，腎氣虛冷故也”，明確指出本病病位在腎，多與腎虛有關(guān)?！夺t(yī)碥》曰：“膏淋，濕熱傷氣分，水液渾濁，如膏如涕如米泔”，強調(diào)濕熱是“乳糜”形成的重要病理因素。本案患者系老年女性，年過六旬，身患癌病，其天癸漸衰、腎陽日損，腎藏精固攝功能亦有減退。在此基礎(chǔ)上，手術(shù)金刃損傷腎絡(luò)，淋巴管破裂，是導(dǎo)致本病的直接原因。最終腎封藏失司，精微物質(zhì)外泄，發(fā)為乳糜漏。治療上，以“溫腎固元、化濕泄?jié)帷睘橹畏?，選方右歸丸溫補元陽、固腎攝精以治其本，合萆薢分清飲清熱化濕、分清泄?jié)嵋灾纹錁?。腎陽得復(fù)，則封藏固攝有權(quán)，外泄之乳糜得固。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明溫補腎陽類中藥具有降低血甘油三酯水平的作用[12]，且能增加組織耗氧，改善腎陽虛患者能量代謝低下狀態(tài)[13]，因此推測右歸丸一定程度上能減少乳糜液的生成，并促進機體組織對淋巴管漏口的修復(fù)，故本案例采用溫腎法治療乳糜漏取得滿意療效。

綜上，外科術(shù)后乳糜漏首選保守治療，但因個體差異，部分患者恢復(fù)緩慢，導(dǎo)致住院時間大大延長。若同時配合中醫(yī)藥扶正補虛，中西醫(yī)結(jié)合治療本病，一定程度上能加速患者康復(fù)，并減輕醫(yī)療負擔(dān)，臨床意義顯著。