王艮一，王雁南，范琦琛，張筱茜

下肢靜脈性潰瘍（venous leg ulcer，VLU）是指發(fā)生于臁骨部位的慢性皮膚潰瘍，是下肢慢性靜脈功能不全最嚴重的并發(fā)癥，中醫(yī)屬“臁瘡”范疇。VLU在歐美國家的發(fā)病率約為1%～3%[1]，在我國發(fā)病率約為0.4%～1.3%[2]，且其發(fā)病率隨年齡的增長而升高[1]。該病常反復發(fā)作，經(jīng)久難愈，給患者家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。據(jù)報道，美國每年用于治療VLU的花費超過25億美元[1]。中醫(yī)藥治療臁瘡歷史悠久，療效顯著，在現(xiàn)代VLU的治療中占有重要地位。為進一步研究該治療方法的種類及使用范圍，本文將近幾年相關研究綜述如下。

1 病因病機

下肢靜脈性潰瘍的主要病理機制為下肢靜脈結(jié)構(gòu)異常，肢體持續(xù)靜脈高壓，導致小腿淺靜脈曲張、腫脹、皮膚改變及破潰[3-4]。其主要臨床表現(xiàn)為小腿部腫脹疼痛，皮膚色素沉著，干燥瘙癢，破潰等，經(jīng)久不收口，易因搔抓或外傷復發(fā)。中醫(yī)稱其為“臁瘡”等。臁瘡之名在古籍中多有記載，申斗垣《外科啟玄》云：“里臁瘡，……皆因濕毒，或因打撲抓磕蟲犬破傷，……外臁瘡，此瘡在外臁骨上，……乃濕毒之所生”，表明臁瘡病位有里外之分，濕毒之邪為主要病因。陳實功《外科正宗》指出：“臁瘡者，風熱濕毒相聚而成，有新久之別，內(nèi)外之殊”，認為風熱濕毒是重要致病因素。陳文治《瘍科選粹》中記載：“臁瘡由濕熱下注，瘀血凝滯，日久之后，氣多不墮，是以經(jīng)年不愈，變而成頑”，提出臁瘡的主要病機是濕熱、瘀血凝滯，久病致虛。高錦庭《瘍科心得集》載：“臁瘡者，生于兩臁，……乃風熱濕毒相聚而成；或因飲食起居，虧損肝腎，陰火下流，外邪相搏而致”，指出本病病機要素包含風熱濕毒，患者多素體虧虛，加之外邪侵襲所致。因此本病多素體虛弱，久站久坐或過度負重致筋脈橫解，瘀停脈絡，久而化熱，或小腿皮膚破損染毒，濕熱下注而成，?！皾?、瘀、虛”并見，為本虛標實或虛實夾雜之證，治療上需整體辨證，內(nèi)治法與外治法相結(jié)合。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

2.1 辨證論治 根據(jù)VLU患者整體表現(xiàn)及創(chuàng)面癥狀的不同，中華中醫(yī)藥學會外科分會制定的《下肢慢性潰瘍中醫(yī)循證臨床實踐指南》將該病分為濕熱下注證和氣虛血瘀證兩型，推薦濕熱下注證治以清熱利濕為主，可予三妙丸、萆薢滲濕湯加減；氣虛血瘀證治以益氣活血、祛瘀生新，予補陽還五湯、補中益氣湯加減[3]。上海市中西醫(yī)結(jié)合學會周圍血管病專業(yè)委員會新近發(fā)布的《下肢慢性潰瘍中醫(yī)診治與療效評價專家共識》將本病分為濕熱毒蘊證、濕熱瘀阻證、氣虛血瘀證和脾虛濕盛證四型。濕熱毒蘊證治以清熱解毒、和營利濕，方選三妙丸、四妙勇安湯加減；濕熱瘀阻證治以清熱利濕、化瘀通絡，方選三妙丸、萆薢滲濕湯加減；氣虛血瘀證治以益氣活血、祛瘀生新，方用補陽還五湯、補中益氣湯、四君子湯、桃紅四物湯等加減；脾虛濕盛證治以健脾利濕，方選參苓白術散合三妙丸加減[4]。國內(nèi)幾位著名醫(yī)家也根據(jù)自身臨床經(jīng)驗對本病進行辨證論治。遲景勛[5]教授認為VLU病機要素為濕熱、氣虛、血瘀，強調(diào)辨證與辨病相結(jié)合，將其分為濕熱下注證和氣虛血瘀證兩類，治療時重視固本清源，調(diào)養(yǎng)脾胃，常用參苓白術散加減。李蘭青教授[6]將本病分為濕熱下注證和氣虛血瘀證兩大類，同時注重創(chuàng)面辨證，在補氣活血的基礎上重視健脾藥物的使用，常用三妙丸合補陽還五湯，并根據(jù)創(chuàng)面癥狀隨癥加減，臨床療效顯著。王軍[7]將下肢靜脈性潰瘍分為濕熱下注證、脈絡濕瘀證、氣血俱虛證三型，濕熱下注證者著重選用蒼術、薏苡仁、黃柏、牛膝等以清熱利濕；脈絡濕瘀證者重用當歸、地龍、水蛭、丹參、紅花等活血化瘀；氣血倶虛證者選用黨參、白術、黃芪等補益氣血。也有醫(yī)家應用辨證治療進行臨床研究，滕林等[8]認為治療該病當清熱利濕，其將80例VLU患者隨機均分為兩組，對照組口服西藥治療配合全蝎軟膏外敷創(chuàng)面，觀察組在其基礎上予萆薢滲濕湯口服，治療1個月后，觀察組創(chuàng)面癥狀評分顯著高于對照組（95.23 vs 84.60），血清白細胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-6、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平顯著低于對照組（154.88 vs 176.45，110.82 vs 124.79，53.47 vs 58.95），對促進創(chuàng)面愈合有積極意義。張潔穎等[9]自擬益氣活血化痰湯（生黃芪、當歸、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁、黨參、丹參、蒼術、茯苓、薏苡仁、黃柏、川牛膝、忍冬藤、絲瓜絡、陳皮、半夏、枳殼、紫蘇梗）治療33例觀察組VLU患者，34例對照組患者予補陽還五湯口服，治療后觀察組有效率達91.18%，顯著高于對照組63.64%。王愛華等[10]按1︰1將62例VLU患者隨機分為兩組，均予壓力治療，觀察組予自擬方益氣養(yǎng)血生肌湯（當歸、黃芩、羌活、茵陳、苦參、人參、升麻、葛根、白術、蒼術、澤瀉、豬苓、知母、防風、甘草、生黃芪、牛膝）口服，治療5個月后，觀察組與對照組總有效率分別為96.77%、67.74%，中藥治療可有效促進潰瘍愈合，以防疾病復發(fā)，扶正兼顧祛邪，具有明顯的臨床療效。雖然各學會及專家對本病辨證分型不盡相同，但均包含濕熱、血瘀及氣虛，其中一部分專家認為虛證除氣虛外，還包括血虛和脾虛。治療上多以經(jīng)方為主，濕熱證用三妙丸、萆薢滲濕湯以清熱利濕；氣虛血瘀證予補陽還五湯、補中益氣湯補氣活血；脾虛證用參苓白術散以健脾利濕。也有一些醫(yī)者自擬方劑治療本病，臨床上取得了良好療效。

2.2 分期辨證 也有學者根據(jù)潰瘍的病理變化，采用期型結(jié)合的方式對VLU進行分期辨證。丁志明等[11]根據(jù)本病的發(fā)展過程，將其分為邪實期、正虛期、正損期，并提出相應治療原則。邪實期表現(xiàn)為局部紅熱疼痛，潰爛迅速發(fā)展，創(chuàng)面分泌物稠厚臭穢，或伴全身熱毒癥狀，治予萆薢滲濕湯合四妙丸加減以清熱解毒、健脾利濕；正虛期分泌物少而清稀，創(chuàng)面灰白，呈“缸緣征”，予桃紅四物湯加補陽還五湯以補脾益氣、活血化瘀、托瘡生?。徽龘p期創(chuàng)面潰爛加深，潰瘍?nèi)站茫∧w失養(yǎng)，予陽和湯合補陽還五湯加減以補脾溫陽、散寒通絡。闕華發(fā)等[12]將本病分為急性進展期、緩解期、恢復期進行分期論治。急性進展期表現(xiàn)為創(chuàng)面腐肉多、膿水浸淫，創(chuàng)周漫腫灼熱、癢痛兼作，認為證屬濕熱毒蘊，治療以清為主，方用犀角地黃湯、五味消毒飲、三妙丸加減以涼血清熱、解毒利濕；緩解期多腐肉未脫，膿水淋漓，證屬濕熱瘀阻，治療以“清、通”為主，方用三妙丸、萆薢滲濕湯加減以清熱利濕、化瘀通絡；恢復期為創(chuàng)面腐肉已盡，肉芽色淡不鮮，膿水清稀，證屬氣虛血瘀，治療以“補、通”為主，方用補陽還五湯、補中益氣湯、桂附地黃丸加減以益氣化瘀、托里生肌。王國斌[13]將本病分為兩階段，認為疾病早期以濕熱、瘀血為主要矛盾，治以清熱解毒、利濕、活血化瘀，方選四妙勇安湯加減；后期以氣血虧虛為主，治以補中益氣、健脾利濕，輔以補血、化瘀、行氣，方選救頑湯加減。分期辨證主要結(jié)合疾病的自然進程，雖各醫(yī)家分期方式不同，但多數(shù)認為早期以邪實為主，主要有濕熱和血瘀，治療多清熱利濕、活血化瘀；后期以正虛為主，大多為氣虛和血虛，也有醫(yī)家認為有陽虛，治療上總體以補陽還五湯為核心進行加減。

3 中醫(yī)外治法

3.1 外敷 外敷，即敷貼，是將藥物研為細末，并與各種不同液體調(diào)制成糊狀，外敷于穴位或患部的治療方法。外敷治療臨床上以膏劑為主，外敷創(chuàng)面后可顯著改善患者疼痛等臨床癥狀，減輕局部炎癥反應，促進創(chuàng)面愈合，提高治療有效率。臨床療效顯著，優(yōu)于表皮生長因子、凡士林等單純西藥治療。張美君等[14]將78例VLU患者隨機均分為兩組，治療組采用象皮粉外敷，對照組予濕潤燒傷膏紗條外敷，60 d后治療組總有效率（87.18%）明顯優(yōu)于對照組（66.67%），且在改善肉芽組織、滲出方面，治療組較對照組更具優(yōu)勢。張凱等[15]對58例觀察組患者予生肌橡皮膏（燙橡皮、醋龜甲、當歸、地黃、血余炭、紫草等）外敷，根據(jù)創(chuàng)面深淺調(diào)整外敷厚度，對照組57例患者予重組人表皮生長因子外敷。治療4周后觀察組有效率顯著高于對照組（93.10% vs 80.70%），血清IL-6、IL-1β、TNF-α、超敏C反 應 蛋 白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平低于對照組（96.35 vs 116.35、132.84 vs 189.92、30.26 vs 36.58、9.63 vs 12.58），且創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率低于對照組，提示生肌橡皮膏外敷可通過減輕炎癥反應，控制細菌感染，促進創(chuàng)面愈合。杜鵑嬌等[16]對30例VLU患者創(chuàng)面清創(chuàng)后外敷拔毒生肌膏（宮粉、輕粉、硼砂、白芷、大黃、槐枝、白蠟、板油等），治療4周后創(chuàng)面明顯縮小，總有效率高達93.33%。李琰等[17]將60例VLU患者按1︰1隨機分為兩組，治療組予長皮膏（當歸、紫草、象皮粉、大黃等）外敷，對照組采用洗必泰油紗布外敷，4周后，治療組的創(chuàng)面愈合率達97.28%，且疼痛指數(shù)、創(chuàng)面形態(tài)等均優(yōu)于對照組。于博等[18]對160例VLU患者隨機分為兩組，每組80例，治療組給予生肌玉紅膏（當歸、血竭、紫草、白蠟、麻油、白芷、輕粉、甘草等）外敷，對照組僅清創(chuàng)后外敷凡士林紗布，治療4周后，治療組痊愈20例，顯效36例，總有效率達92.5%，顯著優(yōu)于對照組的77.5%，且治療組的創(chuàng)面愈合時間（20.33 d）較對照組（25.46 d）明顯縮短。

3.2 外洗 中藥外洗是以中藥煎湯外用清洗患處的一種外治方法，中藥的有效成分可直接作用于患處，并通過皮膚、毛囊、汗腺等直達病變部位，在熱力與藥力共同作用下，使局部皮溫升高，毛細血管擴張，血流灌注量增加，從而改善微循環(huán)，促進創(chuàng)面愈合[19]。操作方法上可遵循傳統(tǒng)用法，將中藥洗劑直接熏洗創(chuàng)面。郭燕等[20]將76例VLU患者隨機均分為兩組，對照組行常規(guī)換藥，觀察組在此基礎上予三黃洗劑（大黃、黃連、黃柏、苦參等）熏洗，半月后觀察組皮膚瘙癢和潰瘍癥狀的總有效率均高于對照組（100%vs 68.42%，100%vs 84.21%）。外洗治療還可與負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術相結(jié)合使用，用外洗中藥替代生理鹽水作為VSD灌洗液，在臨床上取得了良好的療效。張夢羽等[21]用芩礬湯（枯礬、黃芩、黃柏、蒲公英、乳香、沒藥、紅花、三棱、莪術、牛膝等）外洗聯(lián)合VSD治療35例重度VLU患者，3個月后，顯效14例，有效19例，總有效率高達94.28%。周念等[22]將52例VLU患者隨機均分為兩組，觀察組予VSD聯(lián)合銀黃洗劑沖洗，對照組聯(lián)合生理鹽水沖洗，28 d后觀察組的總有效率達88.46%，明顯優(yōu)于對照組（61.54%）。兩組治療后創(chuàng)面面積均明顯改善，白細胞計數(shù)（white blood cell，WBC）及hs-CRP水平明顯降低，且治療組較對照組療效更為顯著。譚瑤等[23]對28例對照組患者予以VSD治療，治療組在每次更換負壓輔料前予祛瘀生肌洗方（當歸、連翹、紅花、黃芪、伸筋草、紫草、透骨草、蘇木）熏洗治療，3個月后治療組總有效率明顯高于對照組（89.65% vs 64.28%）。同一種中藥洗劑，在不同的濃度、溫度下使用，臨床療效也各不相同。有學者對外洗治療的具體操作方法開展隨機對照臨床試驗，王鶴君等[24]將120例VLU患者隨機均分為四組，各組分別采用不同溫度、濃度（1袋濃縮藥液：N升蒸餾水）的解毒洗劑外洗患處，28 d后A組（溫度40 ℃，濃度1∶32）患者創(chuàng)面顯愈率高達93.33%，顯著優(yōu)于其他三組，且該組患者創(chuàng)周血流灌注量和氧分壓均優(yōu)于其余三組，從而優(yōu)選出解毒洗劑外洗治療的最佳濃度和溫度。

3.3 溻法 溻，即濕敷，是將中藥藥液浸于藥棉或藥布后，敷于患處，包括冷溻、熱溻和罨敷[25]。臨床多采用冷溻法，直接將中藥藥液濕敷于創(chuàng)面，取得了良好效果，可改善患者的炎癥反應，促進創(chuàng)面愈合。趙波等[26]將75例VLU患者隨機均分為對照組、復方黃柏液組、公英解毒洗劑組，常規(guī)消毒后，分別進行濕敷治療。2周后，3組創(chuàng)面面積均較治療前縮小，且公英解毒洗劑組較其他兩組更顯著；復方黃柏液組和公英解毒洗劑組的血清hs-CRP和基質(zhì)金屬蛋白酶-3（matrix metalloproteinase-3，MMP-3）水平均低于對照組，提示公英解毒洗劑可抑菌消炎，促進創(chuàng)面愈合。梁學威等[27]將50例VLU患者按1︰1隨機分為兩組，均予地奧司明片口服，治療組加用銀黃洗劑溻漬治療，1個月后，治療組有效率高達96%，明顯優(yōu)于對照組的76%；兩組WBC及hs-CRP均較治療前明顯降低，且治療組優(yōu)于對照組，提示銀黃洗劑抗炎效果明顯，臨床療效顯著。

3.4 針刺 《素問·血氣形志篇》中有云：“菀陳則除之”。針刺療法是一種將毫針刺入穴位或針刺循經(jīng)絡脈而治療疾病的方法，近年來在VLU的臨床治療中應用廣泛，臨床中針刺多以祛瘀為主，也可起到一定調(diào)節(jié)正氣的作用。曹建春應用刺絡放血結(jié)合中藥治療VLU，激發(fā)自身正氣調(diào)節(jié)，臨床取得良好成效[28]。蔡炳勤[29]認為氣虛血瘀、濕瘀阻絡為本病基本病機，瘀血不去，新血不生，采用局部針刺放血以短期內(nèi)快速去除瘀血，配合中藥內(nèi)服外用，臨床效果顯著。馬樹梅等[30]認為散刺放血可瀉邪通經(jīng)、祛瘀生新，從而使氣血流暢，肌膚得養(yǎng)，采用1寸毫針針刺治療35例VLU患者，在病變周圍1 cm以順時針方向，垂直點刺10～20針以上，針距5 mm，深度2～3 mm，一次可出血5～10 mL，必要時局部擠壓，放出黑血。8周后治愈11例，顯效14例，有效7例，總有效率達91.43%。吳希玲等[31]提出本病以血瘀證貫穿始終，采用針刺法祛除瘀血。用外徑為0.45 mm，長度為12 mm的一次性無菌注射器針頭，在酒精燈上燒紅后迅速刺入潰瘍面6～12 mm，快速出入，整個潰瘍面約每6～8 cm2點刺1下；選取創(chuàng)周紫暗及膿液較多部位刺入潰瘍面7～8 mm，出血量以20 mL左右為度；再選用0.18 mm×25 mm的針灸針圍刺潰瘍面治療VLU療效明顯。

3.5 纏縛 纏縛療法是治療下肢慢性潰瘍的傳統(tǒng)療法，有助于下肢慢性潰瘍腫脹的消退[4]。纏縛療法可通過對患肢加壓包扎以促進靜脈回流，緩解靜脈瘀滯狀態(tài)，從而促進創(chuàng)面愈合。臨床常用彈性繃帶纏縛，使用方法多按自下而上的順序螺旋纏繞，足部壓力最高，梯度壓力循序遞減。楊光耀等[32]將彈力繃帶自患者足中部纏繞至潰瘍創(chuàng)面近心端10 cm處，繃帶松緊自下而上循序遞減，踝部壓力應達到35 mmHg，往上遞減至創(chuàng)面近心端10 cm處可放入1個手指為宜，配合局部治療可縮短患者病程，降低本病復發(fā)率至44.4%。劉芯君等[33]將90例VLU患者隨機均分為兩組，觀察組從足背纏繞至膝下2個橫指，由內(nèi)向外依次用管狀繃帶、海綿繃帶、低彈繃帶、自粘繃帶加壓包扎，每層均用螺旋方式重疊50%，對照組僅用普通彈性繃帶纏繞1層，方法同上，結(jié)果顯示72 h后觀察組繃帶壓力高于對照組（28.8 vs 5.4）mmHg，且觀察組愈合時間明顯低于對照組（34.1 vs 52.3）d，提示四層繃帶可較長時間維持壓力穩(wěn)定，縮短創(chuàng)面愈合時間。

綜上，下肢靜脈性潰瘍纏綿難愈，反復發(fā)作，現(xiàn)代中醫(yī)治療仍然重視辨病與辨證相結(jié)合，內(nèi)治法與外治法相結(jié)合。本病基本病機為本虛標實，早期以濕熱、瘀血為主，治以清熱利濕、活血化瘀；后期以氣血虧虛為主，治以補氣養(yǎng)血、健脾利濕。中醫(yī)外治法歷史悠久，包括外敷、外洗、溻法、針刺、纏縛等多種方法，在VLU的臨床治療中占有重要地位。在辨證思路方面，有不少文獻對國內(nèi)知名專家的臨證經(jīng)驗進行報道，下一步可開展大樣本臨床隨機對照研究，為專家經(jīng)驗的落地轉(zhuǎn)化提供有力的數(shù)據(jù)支撐。在療效機制研究方面，中藥治療VLU可減輕炎癥反應，降低IL-6、IL-1β、TNF-α等炎性因子表達，期待對抗炎作用或其他分子生物學機制有更多的探索。